Programa InForMed 2006-2007 Programa de Información y Formación Médica Continuada Para el uso racional del medicamento

RECOMENDACIONES ACTUALES DEL USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS Pilar Mut Sanchis R2 Oncología Médica

FACTORES ENDÓGENOS Citoquinas que regulan la hematopoyesis EPO G-CSF GM-CSF IL-11

FACTORES RECOMBINANTES Genérico Comercial Efectos Aplicaciones EPO Epoetin α Epogen, Procrit Hematíes Anemia por QMT, cáncer o mieloproliferación Darbepoetin Aranesp G-CSF Filgrastim Neupogen Neutrófilos fiebre neutropénica tras QMT, transplante MO, movilización progenitores Pegfilgrastim Neulasta fiebre neutropénica tras QMT GM-CSF Sargramostim Leukine Mielocitos neutropenia tras transplante MO, movilización progenitores IL-11 Oprelvekin Neumega Megacariocitos Trombopenia asociada a la QMT

EPO RECOMBINANTE Epoetin α: Vm 3 a 10 horas Darbepoetina: Vm 30 % más que epoetin α EDEMA TROMBOSIS HTA

USO CLINICO EPO RECOMBINANTE Causas anemia: - Toxicidad QMT y RDT - Infiltración MO - Hemólisis - Hiperesplenismo - Hemorragia - Baja producción por déficit hierro, EPO - “Anemia del cancer”

ANEMIA ASOCIADA CON QMT Y RDT RR TRANSFUSIÓN 62% OR 0.38 (CI 95% 0.28-0.35) Rizzo and Seidenfeld et al.

ANEMIA ASOCIADA CON QMT Y RDT DOSIS : 150 U/ Kg 3 veces/ semana 4 semanas. 300 U/ Kg tras 4 semanas 40 000 U/ semana se puede considerar en la práctica clínica DURACIÓN TRATAMIENTO: No respondedores: no más de 6-8 semanas Respondedores: suspender si Hb 12 g/ d ADMINISTRACIÓN HIERRO: No existen datos

ANEMIA ASOCIADA CON SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS No evidencia para el uso de factores fuera de la anemia relacionada con la QMT. Se debe conseguir la reducción tumoral

ANEMIA ASOCIADA A LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA Epoetin 300 U/ kg + Hierro 100 mg ev/ día 14 días comenzando 7 días antes de la cirugía gastrointestinal vs. placebo Transfusiones intraoperatorias 29% vs 59.3% ; P= .023 Transfusiones postoperatorias 3.2% vs. 28% ; P= .001 Aumento supervivencia en el 1er año Kosmasdais et al. Epoetin 600 U/ Kg 3 dosis +Sulfato de hierro 150 mg 2 veces/ día preoperatoria en cirugía de cabeza y cuello No requirieron transfusión 34.5 % vs 17.2% P no significativa

PREDICTORES DE RESPUESTA A LA EPO RECOMBINANTE EPO BASAL EN LOS LINFOMAS CAMBIOS NIVEL HB Y RECEPTOR TRANSFERRINA 2 VECES/ SEMANA ESTADO BASAL DE HIERRO

AREAS DE INVESTIGACIÓN EN LA EPO RECOMBINANTE ¿ Cuales son los mejores medidores de calidad de vida?¿ y las diferencias clínicas importantes respecto a ésta? ¿ Cual es el nivel máximo de Hb a alcanzar?¿ y el intervalo de dosis ideal de EPO?¿Que papel tiene el suplemento de hierro?¿Cuales son los predictores de respuesta ideales?

AREAS DE INVESTIGACIÓN EN LA EPO RECOMBINANTE ¿ Afecta a la actividad antitumoral? Estudio multicéntrico aleatorizado 351 pacientes con cancer de cabeza y cuello en RDT+ Hb < 12 rhuEPO+ RDT vs. RDT RR 1.69 de progresión locoregional ( 95% CI 1.16 a 2.47 P= .007)

FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS GRANULOCÍTICO RECOMBINANTE( G-CSF) Actua sobre los progenitores mieloides tardíos: apoptosis y el tiempo de maduración Antiinflamatorio e inmunoregulador Filgrastim: Vm 3.5 horas. 5 ug/kg/d Pegfilgrastim: Vm 33 horas. Dosis única 6 mg 24 h tras QMT DOLOR ÓSEO ESPLENOMEGALIA VASCULITIS CUTÁNEA

FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS MACROFAGO-GRANULOCÍTICO( GM-CSF) Actúa sobre las células indiferenciadas de la MO El fisiolológico actua sobre la linea plaquetar. No se detecta en sangre apoptosis de neutrófilos Sargramostim. 250 ug/m2/día Regramostim Molgramostim FIEBRE Y RASH SÍNDROME DISTRESS RESPIRATORIO TRANSITORIO SEROSITIS

USO CLÍNICO DE G-CSF Y GM-CSF RECOMBINANTE

PROFILAXIS PRIMARIA ¡ NO RECOMENDADA ! ¿ Cuando? PACIENTES DE ALTO RIESGO - Incidencia esperada fiebre y neutropenia>40% - Requerirán hospitalización prolongada con coste mayor a la administración de 14 dias de factores - Pacientes muy mayores o muy debilitados 2000 ASCO and 2003 British guidelines ¡ NO RECOMENDADA ! - No disminuir la mortalidad relacionada con la infección - No aumentar la respuesta a antibióticos - No mejora supervivencia global

PROFILAXIS PRIMARIA

PROFILAXIS PRIMARIA. RIESGO ALTO DE NF METANÁLISIS( 8 ESTUDIOS ALEATORIZADOS) 1144 pacientes G-CFS vs. no administración Riesgo NF 62% ( OR 0.38 ,95% CI, 0.29-0.49) Incidencia infección documentada ( OR 0.51, 95% CI, 0.36-0.73) = mortalidad asociada a la infección ( 0R 0.60, 95% CI,0.3-1.22)

PROFILAXIS PRIMARIA. INTENTO DE NO REDUCCIÓN DE DOSIS ESTUDIO ALEATORIZADO 80 pacientes LNH alto grado VAPEC-B + G-CSF 1 vez / día vs VAPEC-B. Neutropenia grado 4: 37% vs 84% Neutropenia febril: 22% vs. 44% Menor reducción dosis: 10% vs. 33%

PROFILAXIS PRIMARIA RDT con grandes campos: indicado si se presupone retraso de tratamiento QMT+ RDT: - fiebre neutropénica - No uso de factores por trombocitopenia 215 pacientes Cancer microcítico pulmón QMT+ RDT + GM-CSF vs. QMT+ RDT Trombocitopenia grado 3 y 4: 91% vs. 18% Más muertes relacionadas con tratamiento Southwest Oncology Group Trial

PROFILAXIS SECUNDARIA ¿ Cuando? - Fiebre neutropénica en ciclo anterior en tumores potencialmente curables No aumento SG ni de SLE si se mantiene la dosis y se instaura profilaxis en el resto de tumores

NEUTROPENIA AFEBRIL ¿ Cuando? ESTUDIO ALEATORIZADO 138 pacientes neutropenia afebril grado 3 G-CSF vs. Placebo hasta ANC ≥ 500 Días neutropenia: 2 vs. 5 No diferencias en tasa hospitalización No diferencias tasa infecciones con cultivo +

FIEBRE NEUTROPÉNICA INDUCIDA POR LA QMT Bajo riesgo: - Neutropenia 7 a 10 días Alto riesgo: - Neutropenia más de 14 días NO BENEFICIO MORTALIDAD A FAVOR DE ADMINISTRAR EN METANALISIS QUE INCLUYE 8 ESTUDIOS ALEATORIZADOS

RECOMENDACIONES ACTUALES EN FIEBRE NEUTROPÉNICA Alto riesgo de complicaciones asociadas a una infección: ANC< 100, hipotensión, neumonía, disfunción multiorgánica… 210 Pacientes NF alto riesgo+ uno de los que siguen ( ANC<100, <10 días de QMT, sepsis, comorbilidad, ECOG>3, fallo manejo ambulatorio de NF de bajo riesgo - Dias de hospitalización: 5 vs. 7 - Dias neutropenia grado 4 : 2 vs. 3 - Dias antibioterapia: 5 vs. 6 -NO DIFERENCIA EN INCIDENCIA COMPLICACIONES SERIAS Y MORTALIDAD

RECOMENDACIONES ACTUALES EN TRANSPLANTE DE CELULAS HEMATOPÓYETICAS Mejoran el periodo de recuperación de neutropenia ( ANC> 500) en transplante autólogo( sobretodo) y alogénico dias hospitalización No diferencias en duración fiebre, uso antibióticos, tasa de infecciones y de supervivencia INDICACIONES NO CLARAS. ¡ EFECTOS ADVERSOS!

¿G-CSF vs. GM-CSF? No existen datos para recomendar uno u otro ESTUDIO ALEATORIZADO 181 pacientes ANC <500 por QMT G-CSF vs GM-CSF Menor duracion neutropenia 1er grupo P no significativa

¿ Neulasta o Neupogen? PROFILAXIS PRIMARIA 310 Cancer mama alto riesgo 4 ciclos docetaxel+ doxorubicina cada 3 s. Neulasta 100 ug/kg dia 2 VS. Neupogen 5 u/kg/dia 14 d o hasta ANC≥10 000 = tasa severidad y duracion neutropenia y de efectos secundarios

IL-11 Y OPRELVEKIN IL-11 estimula proliferación y diferenciación serie plaquetar no de manera exclusiva Oprevelkin: - Vida media 7 horas - Efecto visible de 5 a 9 días - Toxicidad importante: alergia, anafilaxia, edema( 75%), disnea( 50%) - Ojo con la estimulación conjunta G-CSF

CONCLUSIONES EPO recombinante en anemia asociada al tratamiento con QMT O RDT: Si Hb < 10. Suspender cuando Hb=12 En no respondedores no mantener más de 8 semanas

CONCLUSIONES G-CSF y GM-CSF recombinantes: Profilaxis primaria - Riesgo neutropenia febril>40% o pacientes candidatos a complicaciones importantes (Grado 2A) Profilaxis secundaria - Solo si no es posible una reducción dosis (Grado 2B) Neutropenia afebril No usar

! GRACIAS!