ALIMENTACIÓN PARENTERAL EN NEONATOLOGÍA Copyright 2002, Juan Fco Marín Pozo

Objetivos Justificación e Indicaciones de N.P. en Neonatología. Aporte Fluidos, Glucosa, Lípidos, Nitrógeno y Electrolitos. Control metabólico de la Nutrición Parenteral. Ejemplos.

Justificación y Objetivos de la Nutrición Parenteral Objetivo Análogo a la Nutrición Oral (Aporte de Nutrientes para energía y crecimiento). Promover la retención de nitrógeno y ahorro de proteínas. Aportar energía para los procesos metabólicos. Establecer el crecimiento y la maduración durante el periodo postnatal crítico

Valoración de Necesidades Energéticas. Factores que influyen en la supervivencia de un organismo sometido a ayuno Valoración de Necesidades Energéticas. Magnitud de las reservas de hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Aparición de Factores que aumenten el gasto energético, estrés, infecciones, hipotermia.

Necesidades energéticas del recién nacido 120 kcal/kg/día 45-50 kcal/kg/día 2ª 100 kcal/kg/día 35-40 kcal/kg/día 1ª Mantenimiento actividad motora etc.. Necesidades basales Semana

Reservas y composición orgánica del recién nacido   % grasa % proteínas Reserva calórica total (kcal/kg) Reserva calórica no proteica ((kcal/kg) r.n. pretérmino 1000 g 1,5 8,5 450 110 r.n. 2000 g de peso 5 11,5 950 485 r.n. a término 3000 g 16 11 1.980 1.580

Indicaciones de N.P. Neonatología 1.      Recién nacidos de bajo peso (<1500 g) que no toleren la alimentación oral a causa de hipomotilidad, baja capacidad gástrica y otros aspectos propios de su prematuridad. 2.      Enterocolitis necrotizante (NEC), 3.      Niños con problemas de absorción, 4.      Síndrome de intestino corto, 5.      Diarrea intratable, 6.      Niños con malformaciones gastrointestinales corregibles quirúrgicamente como: onfalocele, fístula toraco-entérica, volvulo, etc..

Aporte de Nutrientes Fluidos. Aminoácidos Hidratos de Carbono Lípidos Electrolitos Micronutrientes (Vitaminas y Oligoelementos)

Fluidos (I) Aporte inicial: 80-100 cc/kg/d + 10 cc/kg/d Volumen Carga: 150-175 cc/kg/d Control de Fluidoterapia Peso Recién Nacido (Una vez al día, si <1000 g dos veces día) Balance urinario (24 cc/kg/d) Densidad orina (1,004 – 1,008 g/l)

Fluidos (II) Situaciones Especiales Perdidas no medibles, transpiración en caso de fototerapia (200-300 cc/kg/d), vómitos, hiperventilación, drenajes, etc. Patologías asociadas, fallo renal, ductus arterioso, distrés respiratorio, displasia broncopulmonar. En general si ganancia de peso >25 g/kg/d debe sospecharse retención de fluídos.

Hidratos de Carbono (I) Capacidad metabólica del organismo: r n pretérmino: 5-6 mg/kg/min. r n a término: 3-5 mg/kg/min. Necesidades: 35-55% de calorías totales Aporte 6-7 mg/kg/min Basal 7-15 mg/kg/min Aumenta Síntesis grasa 20 mg/kg/min Infiltración grasa hígado Equivalencia 0,2 g/kg/hora - 5 g/kg/día 0,8 – 1 g/kg/hora - 20 g/kg/día

Hidratos de Carbono (E.A.1) Hiperglucemia (>125 mg/dl) Administración Insulina Incidencia: 45% r n peso < 1000 g – 80% r n peso < 750g Glucemia: >160-180 mg/dl 0,05 UI/kg/h en una solución de Insulina de concentración 0,1 UI/ml (Dextrostrix 2-4 h) Hipoglucemia Aumento Presión CO2

Hidratos de Carbono (E.A.2) Agravar patología Respiratoria Colestasis (Aporte Excesivo de Glucosa) Hiperosmolaridad Deshidratación por diuresis osmótica

Hidratos de Carbono (Monitorización) Glucemia c/8 horas punción capilar y glucosuria Nivel glucosa Actuación < 120 mg/dl Incrementar cantidad de glucosa 120-180 mg/dl Mantener el mismo porcentaje de glucosa, se asume que la glucosa en orina es negativo o trazas >180 mg/dl Disminuir la cantidad de glucosa Incrementos de 0,1 – 0,2 g/kg/h cada día Nunca sobrepasar 20 mg/kg/min (28g/kg/día –1,16 g/kg/h)

Aporte Nitrógeno "La cantidad y calidad óptima de las proteínas a administrar a un recién nacido sería aquella capaz de proporcionar un crecimiento global y cerebral normal sin ocasionar estrés metabólico teniendo presente la inmadurez funcional y enzimática del paciente"

Características (A.A.S.) Contenido en aminoácidos esenciales 40-50%. Cisteina y Taurina esenciales en r.n. (deficit cistationasa), retina, SNC, y musculo Serina, previene la aparición de colestasis. Arginina, con capacidad antiamoniogénica. Alanina, por su capacidad gluconeogénica y anticetogénica. Glicina, interviene en funciones de desaminación, y trasaminación. Prolina que interviene en la síntesis de colágeno. Patrón Aminoácidos: Aminograma plasmático recién nacidos alimentados con leche materna Aminograma sangre cordón umbilical Aminograma leche materna

Aporte Nitrogenado (I) Debe representar el 10% del aporte calórico total Tiene como misión mejorar el balance nitrogenado Nunca debe utilizarse como aporte energético Dosis Inicial 0,5 g Aas/kg/día + Incrementos de 0,5 g Aas /kg/día Habitual1,5 –2,5 g Aas/kg/día Máxima de 3 g Aas /kg/día Relación 1g N:100-150 cal no proteicas En caso de Estrés severo --- 1 g N : 80 cal no proteicas ---

Aporte Nitrogenado (Monitorización) Amonemia (18-72 mcmol/l adultos) Acción <150 mcmol/l Comenzar o incrementar la cantidad de proteínas 150-200 mcmol/l Disminuir las cantidad de proteínas y retrasarla >200 mcmol/l Discontinuar el aporte de proteínas + Incrementos de 0,5 g/kg/día Dosis máxima de 3 g/kg/día

Aporte Nitrogenado (Situaciones Especiales) La cisteina no debe adicionarse si el PH < 7,28 pues puede producir una acidosis metabólica. Los AAS para insuficiencia hepática se deben usar cuando existe y se da hiperamonemia. En caso de Insuficiencia Renal los aminoácidos se usaran con precaución dependiendo de la amonemia, electrolitos y del equilibrio ácido-base, no sobrepasando 1g/kd/d.

Aporte Lipídico Poseen una alta densidad calórica Baja Osmolaridad Son fuente de ácidos grasos esenciales No debe superar el 50% de las calorías totales Aceite soja Linoleico 3-5% de las calorías totales Linolénico 0,5% de las calorías totales Añadir 1 IU alfa-tocoferol por gramo de ac graso insaturado, evita peroxidación lipídica. Carnitina y MCT

Aporte Lipídico (I) Trigliceridos Acción <150 mg/dl Dosis Inicio: 0,5 g/kg/día + Incrementos de 0,5 g/kg/día Monitorizar Trigliceridos por cada gramo incremento Dosis máxima de 3 g/kg/día Monitorización Trigliceridos Acción <150 mg/dl Comenzar o incrementar dosis 150-200 mg/dl Disminurir o retrasar aporte >200 mg/dl Discontinuar aporte

Aporte Lipídico (Complicaciones) Depósito de lípidos en el retículo endotelial y bloqueo de su funcionamiento. Efecto adverso sobre la capacidad de difusión del oxigeno en pulmones. Competencia entre acidos grasos y bilirrubina por los sitios de union en albúmina. Aumento del Recuento de Células sanguíneas y clumping de plaquetas. Reducir dosis de lípidos en casos de: Sepsis, SDR, Trombocitopenia, Hiperbilirrubinemia (Si Trigliceridos <100 m/dl, añadir pequeñas cantidades para aporte de ac grasos esenciales)

Estabilidad Emulsión Lipídica (I)

Estabilidad Emulsión Lipídica (II) REPULSION Aniones acetato y fosfato tienen efecto estabilizante por su efecto tampón sobre el PH (6)

Estabilidad Emulsión Lipídica (III) Na+ y K+: Generalmente no hay problema a las concentraciones clínicas. Ca++ y Mg++: Son los que más frecuentemente pueden neutralizar la carga negativa de los glóbulos. Al+++: Tienen un fuerte poder neutralizante y genera alto riesgo de inestabilidad en la emulsión El pH estándar de las mezclas debe estar alrededor de 6,0. Un pH bajo disminuye la estabilidad, por bajar el potencial superficial del glóbulo. Un pH alto no se considera crucial para la estabilidad Altas concentraciones de glucosa son peligrosas para la estabilidad de la emulsión por cuanto su acidez puede neutralizar el potencial superficial del glóbulo graso.

Estabilidad Emulsión Lipídica (IV) Número Agregación Crítica (CAN) (CAN) = a + 64b + 729c a = Cationes monovalentes (mmol/l) b =Cationes divalentes (mmol/l) c =Cationes trivalentes (mmol/l)

Aporte Electrolitos SODIO: Localizado en espacio extracelular. Requerimientos 3 mEq/kg/d. En niños con pobre función renal tubular pueden verse aumentados hasta 8 mEq/kg/d. Los niveles de Sodio debe monitorizarse en casos de fallo cardiaco congestivo, fallo renal agudo o terapia crónica con diuréticos. En prematuros con acidosis metabólica puede ser útil dar el aporte de sodio como acetato (50%).

Aporte Electrolitos POTASIO: El potasio es un ión intracelular se encuentra en un 75% en el tejido muscular. Es importante en caso de aportación de glucosa y para la síntesis de glucógeno. Su déficit puede ocasionar glucosuria. Debe mantenerse una relación potasio:nitrógeno (3,5:1) intracelular para una óptima síntesis proteica. Los requerimientos pueden aumentar en caso de estado anabólico del niño. Se asumen unos requerimientos de 2 mEq/kg/d. Hay que ajustar esto valores en caso de tratamiento con diuréticos o pobre balance urinario.

Aporte Electrolitos CLORURO: Se encuentra presente como anión extracelular, aunque en la mucosa gástrica contiene cantidades significativas de este anión. Interviene en el equilibrio ácido-base del organismo. La ingesta normal es de 2-6 mEq/kg/d.

Aporte Electrolitos CALCIO: Se encuentra en huesos, la cantidad de calcio en suero se encuentra unido a proteinas (albúmina) por lo que en niveles de calcio puede ocurrir que el calcio ionizado clinicamente importante, esté normal mientras que el calcio sérico se encuentre bajo La dosis usual es de 18 mg/kg/d en niños a término, pudiendo aumentarse a 36 mg/kg/d, llegando incluso a 72 mg/kg/d para mantener estable los niveles de calcio durante la primera semana. Los nives se ajustaran si el niño toma diureticos, o padece asfixia neonatal o la madres es diabética.

Aporte Electrolitos FOSFORO: Es importante como sustrato para el hueso, está implicado en la transferencia de oxigeno y energía, influye también en la fagocitosis y resistencia microbiana. La dosis usual es de 20 mg/kg/d . Se requiere ajuste de dosis si nutrición parenteral prolongada por desarrollo de osteopenia y/o fracturas patológicas.

Aporte Electrolitos Relación Calcio-Fósforo: La relación Calcio y Fosforo óptima es 1,7:1 Una buena relación Ca:P promueve una óptima mineralización ósea. La relación Ca:P invertida provoca hipocalcemia e incremento de secreción de Paratormona, (con perdida de fósforo en orina), y osteopenia.

Aporte Electrolitos Magnesio: Aproximadamente el 60% del magnesio en el cuerpo se encuentra en hueso y el resto como ión intracelular. La dosis usual de magnesio es de 0.5 mEq/kg/d. Esta dosis raramente requiere ajusta salvo en niños con hipocalcemia debida a hipomagnesemia o en niños con niveles anormales de magnesio debido a tratamiento con sulfato magnésico de la madre.

Estabilidad Calcio-Fósforo

Estabilidad Calcio-Fósforo Alexander y Arena (pH 6,6) Y = -0.455 X + 2.951 Y = Log(10) (concentración GluCa, mg/100ml) X = concentración fosfato, mM/100ml 60 mg/100ml de GluCa 0.6 mM/100 ml Fósforo

Estabilidad Calcio-Fósforo Alexander y Arena

Estabilidad Calcio-Fósforo

Vitaminas 6-7mcg 1.5 mg 40-50 mcg 6 mg 0.5 mg 0.4 mg 800 IU 0.3 mg D.D.R. Comp/ml Vitamina Vitaminas Biotina 6 mcg Dexpantenol 1.5 mg Folico, ácido 40 mcg Niacina 4 mg Riboflavina 0.36 mg Tiamina 0.25 mg Vitamina A 330 IU Vitamina B6 1.0 mg Vitamina Bl2 0.5 mcg Vitamina C 10 mg Vitamina D 20 IU Vitamina E 1 IU Vitamina K 1.5 mcg 70 mcg 2 IU 136 IU 27 mg 1 mcg 0.3 mg 800 IU 0.4 mg 0.5 mg 6 mg 40-50 mcg 1.5 mg 6-7mcg

Oligoelementos (II) Elemento / Niveles Acción en el Organismo Signos deficiencia / Sobredosis Cromo 5-17.5 ng/ml -Mediador en reacciones de la insulina. -Importante en función nerviosa -(D) Hiperglucemia, Neuropatía periférica, ataxia, confusión. -(S) Nauseas, Vómitos, daño hepático y renal, convulsión y coma Cobre 20-70 mcg/dl -Producción de tranferrina, leucocitos y formación de médula -(D) anemia, neutropenia -(S) diarrea, hipotonía, cambios de comportamiento, fotofobia y edema Manganeso Descon. -Cofactor de muchos enzimas como colinestreasa, y piruvato carboxilasa -(D)Nausea, vómitos pérdida de peso, dermatitis -(S) No recogidos en la bibliografía. Selenio 70-120 mcg/dl -Componente de la Glutatión peroxidasa, ayuda a prevenir la formación de radicales libres y protege las membranas -(D) Hemólisis, cardiomiopatias -(S) irritabilidad, perdida de pelo Zinc 88-112 mcg/dl Cofactor de aproximadamente 70 enzimas, ayuda a mantener el crecimiento, hidratación piel. -(D) Bajo crecimiento, hipogonadismo, dermatitis, alopecia, anosmia. -(S) Nauseas, vómitos, dolor abdominal.

Aporte Oligoelementos (II) Addamel/ml D.D.R. Dosis 0,2 ml/kg N.P. Zinc 650 mcg 150 mcg/kg, <14 d 400 mcg/kg, >14 d 130 mcg/kg Cobre 127 mcg 20 mcg/kg 25 mcg/kg Manganeso 27.5 mcg 2-10 mcg/kg 5.5 mcg/kg Cromo 1 mcg 0.14 - 0.2 mcg/kg 0.2 mcg/kg Selenio 3.2 mcg 2.5-3 mcg/kg 6 mcg/kg 19 mcg/kg 38 mcg/kg 95 Fluor 2.6 mcg/kg 5 mcg/d 13 Yodo 60 mcg/kg No establecida 307 Molibdeno 22 mcg/kg 140 mcg 112 Hierro

Resumen Requerimientos (I) Dosis Inicio Cantidad Incremento Dosis mantenimiento o de Carga Monitor Fluidos   Usualmente 10 cc/Kg/d 150-175 cc/Kg/d Peso y Balance urinario Glucosa  5-10 g/kg/d 2 g/kg/d 10-20 g/kg/d, max 20 mg/Kg/min (28 g/kg/d) Glucosa en suero y orina AAS 0.5 g/Kg/d 0.5 g/Kg 2.5 g/Kg/d (Max 3g/kg/d ) Panel II Lípidos 3.0 g/Kg/d Triglicéridos

Resumen Requerimientos (II) Dosis Inicio  Dosis mantenimineto Monitor Na   N/A Usualmente 3 mEq/kg/d K Usualmente 2 mEq/kg/d Ca Usualmente 38-76 mg/kg/d Ca, P P 20 mg/kg/d Mg 0.5 mEq/Kg/d Hep 1UI/ml 0,1 ml Hep 1%/ 100 ml NP Oligo 0.2 ml/kg/d Cu, Zn Vita 1 ml/kg/d Relación Ca:P 1.5-2:1

Resumen Monitorización (I) Parámetro Pauta Regular Otros Criterios Na Días 1, 2, 3, 7, 10, 15, semanalmente Si Na <130 o >145 Si NP contiene <2 o >5 mEq/kg/d K Si K <3.0 o >5.0 Si NP contiene <1 o >3 mEq/kg/d Ca Días 1, 2, 3, 7, 10, 15, semanalmente como parte del Panel II Si Ca <8.0 o >11.0 Si NP contiene >40 mg/kg/d P Días 1, 5, semanalmente como parte del Panel II Diariamente si P <3.5 Días Alternos si P 3.5-4.5 Si Fosfatasa Alcalina>400 Mg Días 1, 5 semanalmente como parte del Panel II Si Mg <1.0 o >3.0 Si NP contiene >1 mEq/kg/d Mg BUN Días 3, 8 y semanalmente Si BUN >15 Creatinina Días 3, 8 y semanalmente Si Creatinina >1.0

Resumen Monitorización (II) Glucosa   Glucemia capilar Panel II (bilirrubina fraccionada, proteínas totales, albúmina GOT, GPT, fosfatasa alcalina, parámetros anteriores, etc.) Día 4, y semanalmente Si bilirrubina total >3.0 o bilirrubina directa bili >1.2 y no estabilizada. Amonemia Solo si está indicado clínicamente Si Amonemia >150 Trigliceridos Día 1, después de cada incremento de 1 g/kg/d, y cada semana si la dosis es estable. Si Trigliceridos >150 Cobre, Zinc Mensualmente