PURPURA TROMBOCITOPENICA (PTI) INMUNE (PTI) Pablo Lagrotta Hospital Prof. A. Posadas Sección de Hematología y Oncología Pediátrica Mayo 2014

Definición: La PTI es un desorden adquirido mediado por la inmunidad que se caracteriza por presentar trombocitopenia, definida por: Recuento plaquetario en sangre periférica < 100.000/mm3 Ausencia de enfermedad infecciosa aguda concomitante y/o patología sistémica de base.

Características: Síndrome purpúrico equimótico o petequial Ausencia de hepatoesplenomegalia Trombocitopenia aislada (< 100.000/mm3) Megacariocitos normales o aumentados en médula ósea Antecedente de infección viral previa o inmunización

Incidencia: La PTI es la enfermedad hemorrágica más común de la infancia. Por lo general es benigna y autolimitada 3 a 5 casos /100.000 menores de 15 años/ año 15 a 20% evolucionan a la cronicidad

Solo el 3% de los niños con PTI tienen síntomas como epistaxis grave o sangrado gastrointestinal (evidencia 2 - 3). El sangrado severo es más probable en niños con recuentos plaquetarios menores a 10.000/mm3 (evidencia 3). La incidencia de hemorragia intracraneana (HIC) en niños con PTI es de 0,1 a 0,5% (evidencia 3)

Inf. Virales, inmunización Clasificación: Aguda Persistente (3-12m) Crónica (> 12 m) PTI aguda PTI crónica Frecuencia 80-85% 15-20% Incidencia edad 2-5 años > 10 años Sexo Indiferente > Femenino 3:1 Factores predisp. Inf. Virales, inmunización

Fisiopatología (Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346: 995-1008)

PTI Secundarias LES Inmunodeficiencias Síndromes Linfoproliferativos (esp. LLC) Infecciones (Virus: HIV, HCV, EBV, etc.) Drogas (heparina, quinidina, etc., etc.) Otras enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo)

No existe una prueba “gold standard” Historia clínica, examen físico, laboratorio y frotis no sugieren otra etiología. Diagnóstico: La respuesta al tratamiento especifico de la PTI, apoyan el diagnóstico, pero no excluye la causas secundaria de PTI. No existe una prueba “gold standard” que establezca un diagnóstico de certeza. El 60% tiene antecedentes de infección previa o vacunación con la vacuna triple viral.

Examen Físico: El examen físico suele ser normal fuera de los signos de sangrado. En pacientes jóvenes puede encontrarse esplenomegalia. La esplenomegalia masiva hace pensar en diagnósticos alternativos. Síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso, hepatomegalia y adenopatías deben hacen pensar en otros diagnósticos como HIV, LES o enfermedades linfoproliferativas.

¿ QUE LE PEDIMOS ? Hemograma c/Frotis 7. Hepatograma Coagulagrama PAMO? PCD Función Renal Proteinograma c/IEF 7. Hepatograma 8. Antic. Enf. Celiaca 9. Colagenograma 10. Serologías 11. Orina 12. Dosaje Hormonal

Frotis de sangre periférica: En la PTI el frotis no muestra anormalidades Examen de médula ósea: Otras citopenias asociadas Signos anormales Síntomas sistémicos En algunos casos en los cuales es considerada la esplenectomía o el tratamiento con corticoides.

Conducta expectante: La mayoría de los pacientes con diagnóstico reciente de PTI carecen de sangrados significativos y podrían ser manejados sin tratamiento, el mismo debería ser considerado por el hematólogo y el paciente (evidencia 2-4).

Hospitalización: La internación debe reservarse para aquellos que tengan sangrados significativos y/o < 10000/mm3 Considerar: - Problemática psicosocial - Accesibilidad a centros de salud - Suspender Actividad Física competitiva - Advertir del uso de fibrinolíticos (AAS) o anticonceptivos orales

Cuándo tratar niños? No tratar con recuento de plaquetas >30.000/mm3 Tratar con <20.000/mm3 y hemorragia mucocutánea Tratar con <10.000/mm3

Tratamiento de primera línea en niños IG 0,8 a 1 g/k/d por 1-2 días 80% Rápida, muchos responden en 24 hs. Típicamente 2- 4 días Cefaleas Neutropenia transitoria Insuficiencia renal Meningitis aséptica Trombosis Fiebre Nauseas IV anti- D 50-75 um/kg 50 - 80% > 50% responden en las primeras 24 hs Anemia hemolítica Fiebre y escalofríos Raro: hemólisis intravascular, CID, falla renal

Tratamiento de primera línea en niños Prednisona 1- 2mg/k/d por un tiempo máximo de 14 días O 4mg/k/d por 4 días 70% 2 a 7 días Aumento de peso Insomnio Facies cushingoide Diabetes Retencion de liquidos Osteoporosis Alopecia HTA Gastritis y úlceras Necrosis avascular Infecciones oportunistas

Tratamiento en la urgencia Medidas generales Cese de drogas que reducen la función plaquetaria Control de la presión arterial Inhibición de la menstruación Esfuerzos por minimizar el trauma. Transfusión de plaquetas Corticoides + Gammaglobulina G (ev) Ninguno de los pacientes estudiados mostró mejoría con el pasaje de plasma (Evidencia 3)

Mecanismo de acción de terapias para la PTI (Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346:995-1008)

Medidas generales en pacientes con PTI crónica y persistente Muchos niños alcanzan niveles plaquetarios adecuados (rango 20-30.000/mm3) y no presentan síntomas La remisión espontánea puede ocurrir con el tiempo, y la conducta expectante puede continuar dependiendo del riesgo de sangrado y el grado de actividad del niño.

PTI CRONICA Remisión completa (RC) > 100.000/mm3 RESPUESTA FAVORABLE Remisión parcial (RP) 50.000 - 100.000/mm3 Falta de respuesta (FR) < 30.000/mm3

Opciones de tratamiento para niños con PTI persistente o crónica Dexametasona: De 30 a 40 mg/m2/día ha sido recomendada como uno de los tratamientos en pacientes con PTI crónica (60 -80% de los pacientes presentaron plaquetas >50.000/mm3 con una duración media de 26 meses) Evidencia 2. Sin embargo los efectos adversos son muy frecuentes. Altas dosis de Metilprednisolona: 30 mg/kg/día x 7 dias Rituximab (antiCD20) Agonista de los receptores de la Trombopoyetina (TPO)

Rituximab Trabajos sugieren que el 60% de los pacientes responden, aproximadamente el 40% alcanzan remisión completa. La respuesta se alcanza después de 1 a 8 semanas, y dura de 2 meses a más de 5 años en el 15 a 20% del total de los pacientes tratados al inicio.

MECANISMO DE ACCION DEL RITUXIMAB La unión de el anticuerpo monoclonal a las células B produce su lisis por 3 tipos de mecanismos: Citotoxicidad y destrucción de las células B mediada por complemento: se activa la cadena del complemento produciéndose lisis de Células B mediadas por C3 y C3b. 2. Lisis directa de las células B mediado por las células NK 3. Fagocitosis del complejo célula B + rituximab por los macrófagos del bazo.

Rituximab La mayoría de los pacientes con una respuesta completa duradera responderá al repetir el tratamiento en caso de recidiva. Dosis: 375 mg/m2/dosis x 4 dosis Se ha informado alta tasa de respuesta combinando rituximab con altas dosis de dexametasona como terapia inicial.

Esplenectomía El 80% de los pacientes responden a la esplenectomía, y la respuesta es sostenida en el 66% sin ninguna otra terapia por lo menos durante 5 años. (Invest Clin 2009; 50(1): 95-108) Recordar: M. Ósea Centellograma Vacunación Profilaxis antibiótica Edad de esplenectomía

Experiencia del servicio en los últimos 6 años Pacientes Totales. 159 (31 por año) Edad Promedio: 4 años 9 meses (rango de 1 mes a 16 años)

Experiencia del servicio en los últimos 6 años 75 % mujeres 85 % > 10 años de edad

Experiencia del servicio con RITUXIMAB