“Análisis de supervivencia y costos de atención en cohorte retrospectiva de pacientes con cáncer de mama en el IMSS, Centro Médico Nacional Siglo XXI ” Abril del 2009

ANÁLISIS DE EXPEDIENTES

Metodología I Estudio analítico para identificar la respuesta al tratamiento multimodal de los pacientes con cáncer de mama; estimar los factores de riesgo para supervivencia y tiempo libre de enfermedad y estimar los costos de atención. Criterio de inclusión: Número de filiación del paciente seleccionado por el muestreo que corresponda al periodo 2003 al 2008.

Metodología II Criterios de exclusión Registros de pacientes atendidos antes del año Registros incompletos, ilegibles o inconsistentes con el diagnóstico de cáncer de mama. Los registros de pacientes con pérdidas durante el seguimiento en los que no se cuente con la última fecha de consulta o no pueda corroborarse el estado de vivo o muerto a través de las llamadas telefónicas.

TIPO DE MUESTREO Debido a que el estudio contempla un análisis de supervivencia, se eligió un tipo de muestreo apropiado para que se midan las diferencias en curvas de supervivencia. Por lo cual ya no es necesario un muestreo estratificado, ya que éste solo contempla las proporciones.

Muestreo Para detectar diferencias en curvas de supervivencia: n = kd____  j=1 k P Ej d = número total de fallas requerido k el número de grupos a comparar P Ej la probabilidad esperada acumulada para cada grupo j al final del ensayo. Muestra total de 345 individuos, tomando en cuenta 4 grupos (estadios), alfa del 5% y una potencia del 90%. Considerando el análisis preliminar se capturó un 13% más de información 397 registros.

Distribución porcentual por estadio de la enfermedad Estadion% I256.41% II II IV SD10.26

Metodología III Uso de SPSS v15 Análisis de distribución estadística: tiempo de fallo (Supervivencia y tiempo libre de enfermedad) por Kaplan- Meyer. Prueba de long rank para determinar diferencia estadísticamente significativa. Modelo de riesgos proporcionales de Cox para variables predictoras de supervivencia y TLE. Nivel de significancia 95% (p<0.05).

Metodología IV Para la captura de las variables a analizar se creó una máscara de captura con criterios acordados conjuntamente con los médicos del CMSSXI y el laboratorio. Se capacitó a 4 personas durante una semana para estandarizar el procedimiento de medición. Se realizó una prueba de captura y se restableció el mejor método para captar la información. Estado fallecido o vivo se corroboró por medio de llamadas telefónicas (Guía de procedimiento para obtener la información/capacitación a una psicóloga).

Categoría de análisis de la variable Tipo de variableMedidas de registro DependientesCuantitativasTiempo de Supervivencia Tiempo de recaída IndependientesCualitativasEstadio clínico de la enfermedad Tipo o esquema de tratamiento Sexo Premenopausia y post-menopausia Clasificación TNM Sitio de metástasis Lugar de diagnóstico Sitio de cirugía Tipo y finalidad de la mastectomía: Radical, conservadora o de limpieza. Tipo histológico de la tumoración: Ductal, lobulillar, mixto, otro. Grado de diferenciación, permeación vascular o ruptura capsular del tumor* Intención del tratamiento: Neoadyuvante, adyuvante o paliativa Tipo de tratamiento recibido: Neoadyuvante, adyuvante paliativa y/ó radioterapia Finalización de tratamiento Utilización de hormonoterapia y motivos de cambio o suspensión Sitio de recaída CuantitativasEdad del paciente Número de ciclos de tratamiento Número de ganglios afectados Receptores estrogénicos, p53 y HER-2 Unidades de radioterapia Número de ciclos por tipo de tratamiento recibido Grado de toxicidad por tratamiento recibido: Hematológica, Gastrointestinal o síndrome mano-pie Variables clínicas

Variables de costos Tipo de variablesVariables Cuantitativa Tipo de tratamiento, dosis y ciclos de medicamento Procedimiento de biopsia Tipo de Cirugía: número Hospitalización por toxicidad en piso Hospitalización por toxicidad en la unidad de cuidados intensivos Hospitalización por otros motivos Tipo de tratamiento y ciclos Número de Estudios realizados: Ultrasonido Radiografía: Mastografía, Tórax, abdomen, cráneo Medicina nuclear: GGO y Fracción de eyección ventricular Realización de pruebas inmunohistoquímicas y de receptores hormonales y p53

VARIABLES ASOCIADAS CON LA SUPERVIVENCIA

Resultados Variable Tiempo de supervivencia*P Sexo0.054** Edad en años0.83 Estadio<0.01*** Recibió tratamiento<0.01*** Tipo de Tratamiento<0.01*** Finalizó tratamiento Adyuvante<0.01*** Sitio de recaída local y a distanciaAmbas <0.01*** *Calculado a 48 meses **Valor cercano a la diferencia estadística ***Para las variables en las que el valor P es menor a 0.05, existe una diferencia significativa en la supervivencia entre sus diferentes subgrupos

Función de supervivencia GENERAL Supervivencia acumulada

Estadio de la enfermedad NOTAS: 1.Se volvió a verificar los estadios reportados en la base y se obtuvieron los mismos resultados. 2. Se hizo la prueba de la Hipótesis para los estadios II y III. No hubo diferencias estadísticamente significativas en supervivencia. Nivel de conf 95%. Valor p= 0.99

Intención del tratamiento otorgado Se consideró importante introducir las observaciones en las cuales el paciente no recibió tratamiento para comparar la curva de supervivencia con aquellas en las que el paciente sí recibió algún tipo de tratamiento según la intención. Además se incorporaron las diferentes posibilidades de esta variable para tomar en cuenta a todos los pacientes. Nota: Tomar más en cuenta los casos en los que no se tiene una “n” tan pequeña

Recaídas Sitio de 1era recaídan(127)Proporción A distancia % Local y a distancia % Local % Pacientes con recaída n: 127 Pacientes sin recaída n: 263

Sitio de recaída LOCAL Nota: Tomar más en cuenta los casos en los que no se tiene una “n” tan pequeña

Sitio de recaída A DISTANCIA Nota: Tomar más en cuenta los casos en los que no se tiene una “n” tan pequeña

TIEMPO LIBRE DE LA ENFERMEDAD (TLE)

Resultados Variable Tiempo Libre de Enfermedad* P Sexo0.41 Edad en años0.63 Estadio<0.01** Recibió tratamiento0.013** Tipo de Tratamiento<0.01** Finalizó tratamiento Adyuvante y neoadyuvante y <0.01** Sitio de recaída local y a distancia Ambas <0.01** *Calculado a 47 meses **Para las variables en las que el valor P es menor a 0.05, existe una diferencia significativa en la supervivencia entre sus diferentes subgrupos.

Tiempo libre de enfermedad GENERAL

TLE por estadio: IV Se puede tener pacientes en estadio IV con TLE, no todos los que están en estadio IV están progresando.

Intención de tratamiento El tratamiento con mayor TLE fue el adyuvante, seguido de la combinación de tratamiento adyuvante + neoadyuvante y el de menor TLE fue el tratamiento paliativo

Sitio de recaída

Sitio de recaída LOCAL Los pacientes con mayor TLE fueron aquellos que no presentaban recaída identificada en las citas subsecuentes, seguido de pacientes con tumoraciones en ganglio ipsi o contralateral y los de menor TLE eran aquellos pacientes con recaída en ambas mama ó mama contralateral.

Sitio de recaída a DISTANCIA 1.Los pacientes con mayor TLE fueron aquellos en los que no se identificó recaída a distancia, seguido de aquellos con recaída a Hueso y pulmón. 2.Los pacientes con recaída en SNC tuvieron el menor TLE

Posibilidad de realizar una prueba para ver diferencia significativa en el TLE entre los resultados de cada marcador: Únicamente para receptores de estrógenos y de progesterona, debido a que en Her2 el 71% y en P53 el 89% de los resultados no son "conocidos". Tiempo libre de enfermedad – Analisis de supervivencia

Correlación entre marcadores y recaída Se puede hacer una prueba de independencia entre cada marcador y recaída local, a distancia y local y distancia. Se debe tomar en cuenta que: 61% de resultados en marcadores con recaída son "desconocidos“. Los resultados solo darían parte de la información que se requiere, es decir, puede ser que no se pueda concluir algo con certeza.

Modelos de Cox: Supervivencia

Estimación de riesgos Modelo UNIVARIADOModelo MULTIVARIADO VARIABLES PRONÓSTICO RAZÓN DE RIESGOS IC95% ESTADIO IV LUGAR DE DIAGNÓSTICO HGZ GRADO DE DIFERENCIACIÓN III INTENCIÓN DE TRATAMIENTO Paliativo Adyuvante SITIO DE RECAÍDA LOCAL Mama Ipsilateral RECAÍDA A DISTANCIA Sistema Nervioso Central Hígado HOSPITALIZACIÓN POR CAUSA AJENA A QUIMIOTERAPIA Progresión de Enfermedad Cirugías VARIABLES PRONÓSTICAS EN CONJUNTO RAZÓN DE RIESGOS IC95% Recaída en Sistema NC Estadio IV Lugar de Dx HGZ Recaída en Mama Ipsilateral Grado de Diferenciación III Hospitalización por Progresión de Enfermedad

Modelos de Cox: Tiempo libre de la enfermedad

Estimación de riesgos Modelo UNIVARIADO Modelo MULTIVARIADO VARIABLES PRONÓSTICAS POR SEPARADO RAZÓN DE RIESGOSIC95% ESTADIO IV III RECEPTORES DE PROGESTERONA Negativo INTENCIÓN DEL TRATAMIENTO Paliativo SITIOS DE RECAÍDA LOCAL Mama Ipsilateral Mama Contralateral SITIOS DE RECAÍDA A DISTANCIA Hígado Sistema Nervioso Central Otros Hueso Pulmón HOSPITALIZACIÓN RELACIONADA A TOXICIDAD Piso Uci HOSPITALIZACIÓN POR CAUSA AJENA A QT Progresión de Enfermedad VARIABLES PRONÓSTICAS EN CONJUNTO RAZÓN DE RIESGOS IC95% Ganglios afectados de 4 a Tratamiento Paliativo Recaída en Mama Ipsilateral Recaída en Mama Contralateral Recaída en Hígado Recaída en Hueso Recaída en Sistema NC Hospitalización por Progresión de Enfermedad

Metodología para estimación de Costos

Costeo El costeo se realizó desde la perspectiva de la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IMSS). Por lo tanto únicamente se incluyeron los costos médicos directos de los pacientes, dejándose de lado los costos médicos indirectos y los costos asociados a la pérdida de productividad.

Costeo Los costos médicos directos comprenden: –Medicamentos (Quimioterapia). –Sesiones de Radioterapia. –Interconsultas. –Sesiones de Quimioterapia. –Cirugías. –Exámenes de laboratorio y gabinete. –Procedimientos Especiales. –Días de Hospitalización.

Costeo Debido a que el periodo de seguimiento en la revisión de expedientes de los pacientes en algunos casos supera el año, se utilizó una tasa de descuento del 5% sobre los costos cuando aplicaba. Finalmente, los costos son reportados en pesos mexicanos del 2008.

Pendientes ANALISIS DE COSTOS PARA: pacientes que recaen y tienen ciclos extra se vuelven muy costosos

Resultados de Costos Pendientes hasta que no se reciban esquemas del Dr Silva para estos

AdyuvanciaNeoadyuvancia 1rea Línea 4EPI/CFA10.9%ANASTROZOL41.5% 4EPI/PACLITAXEL21.7%CMF248.9% CFA/EPI10.9%DESC10.4% CFA/ORAL10.9%DOCETAXEL5821.5% CMF10.9%DOCETAXEL-CBP10.4% DOCETAXEL10.9%DOCETAXEL/EPIRRUBICINA10.4% DOXORUBICINA10.9%DOCETAXEL/FILGASTRIN10.4% EC21.7%EC31.1% EC/FILGASTRIN10.9%FAC41.5% FAC10.9%FAC/FEC20.7% FEC9078.3%FEC % GEMCITABINE/DOCETAXEL10.9%LETROZOL10.4% GENCITABINE/DOCETAXEL10.9%NO ACEPTA10.4% LETROZOL10.9%PACLITAXEL10.4% PACLITACEL10.9%TAC10.4% PACLITACEL/4EPI10.9%TAMOXIFENO124.4% TAMOXIFENO10.9%TFU10.4% TAXANOS10.9%TMX10.4% TFU32.6%VINORELBINE IV10.4% TMX21.7% 270 VEC10.9% 115 2da Línea ANTRACICLINA15.0%ANASTROZOL15.6% CAPECITABINE15.0%CMF211.1% DOCETAXEL1050.0%DOCETAXEL15.6% DOCETAXEL/CARBOPLATINO315.0%EC15.6% EPIRRUBICINA-DOCETAXEL15.0%FEC211.1% FEC210.0%GOSERELINE316.7% PACLITAXEL-CAPECITABINE15.0%PACLITAXEL/TRASTUZUMAB211.1% TAXOTERE15.0%TAMOXIFENO15.6% 20 TAXOTERE/CBP15.6% TRASTUZUMAB316.7% ZOMETA15.6% 18 Identificar las dosis, frecuencias, numero de aplicaciones y ciclos de :Letrozol, TAMOXIFENO, Doxorubicina, Vinorelbine, TAXOTERE, TMX, VEC,Gosereline, CFA, CARBOPLATINO, ZOMETA, CBP, TRASTUZUMAB y Filgastrim Pendiente Inf. Dr silva