MAL DE LA ALTURA AGUDO GRAVE SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS AMILCAR TINOCO SOLORZANO MEDICINA INTENSIVA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL ESSALUD PASCO CERRO DE PASCO - PERU FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION CERRO DE PASCO - PERU 1

INTRODUCCION Más de 140 millones de personas viven por encima de los 2,500 m.s.n.m. Por encima de los 2,500 metros de altitud, aparece los síntomas de la hipoxia hipobarica; desencadenante del mal de la altura. Buddha Basnyat, David R Murdoch. High-altitude illness. 2003 The Lancet Publishing Group

CLASIFICACION DE LA ALTURA Altura Intermedia (Intermediate altitude) 1500 a 2500 msnm Altura (High altitude) 2500 a 3500 msnm Gran altura (Very high altitude) 3500 a 5800 msnm Extrema altura (Extreme altitude) > 5800 msnm Chris Imray , Adam Booth , Alex Wright . Acute altitude illnesses. BMJ 2011;343:d4943 doi: 10.1136/bmj.d4943. P W Barry and A J Pollard. Altitude illness. BMJ 2003;326;915-919.

CIUDADES PERUANAS DE LA ALTURA CAJAMARCA 2,720 msnm AYACUCHO 2,781 msnm ANDAHUAYLAS 2,926 msnm HUARAZ 3,080 msnm HUANCAYO 3,250 msnm CUZCO 3,399 msnm

CIUDADES PERUANAS DE LA GRAN ALTURA HUANCAVELICA 3,676 msnm JULIACA 3,824 msnm PUNO 3,827 msnm CERRO DE PASCO 4,380 msnm

Ciudad de Cerro de Pasco – PERU. Altitud: 4,380 msnm Ciudad de Cerro de Pasco – PERU. Altitud: 4,380 msnm. Presión Barométrica 452 mmHg

CERRO DE PASCO Se encuentra a 295 Km, de Lima, capital del Perú. Población 100,000 habitantes. Entre nativos e inmigrantes con residencia habitual e intermitente.

CLASIFICACION Mal de Altura (high altitude illness) Mal Agudo de Montaña. Acute mountain sickness (AMS). Edema Cerebral de la Altura High-altitude cerebral edema (HACE) Edema Pulmonar de la Altura High-altitude pulmonary edema (HAPE) Scott A. Gallagher, MD, Peter H. Hackett, MD. High-altitude illness. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 329–355.

CLASIFICACION Proponemos una Clasificacion basado en el tiempo de exposicion a la altura, y en la severidad de su presentacion, basado en: Que la Hipoxia Hipobarica es la causa común de las diferentes manifestaciones del Mal de Altura. Que las manifestaciones (edema pulmonar, edema cerebral) del mal de altura no se presentan en forma aislada ni exclusiva sino, siempre están combinadas.

CLASIFICACION Tiempo de Exposición y Severidad. Mal de la Altura Agudo Leve Moderado Grave Mal de la Altura Sub Agudo Mal de la Altura Cronico

EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA: Mal Agudo de Montaña. 2500 msnm: 10 – 25 % Edema Cerebral de la Altura 4000 msnm: 1 – 2 % Edema Pulmonar de la Altura 4000 msnm: 2 – 6 % Scott A. Gallagher, MD, Peter H. Hackett, MD. High-altitude illness. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 329–355. Peter Bärtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302

VISITA MEDICA en la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS del HOSPITAL EsSalud PASCO

EPIDEMIOLOGIA Incidencia: Hospital EsSalud Pasco Mal de Altura Agudo: 1.2 % Mal de Altura Agudo Grave: 0.08% 23

EPIDEMIOLOGIA Ingresos a Emergencia Adultos - Hospital EsSalud Pasco: Mal de la Altura Agudo: 6.8 % Graves 49.3 % Moderados 43.9 % Leves

EPIDEMIOLOGIA Ingresos a Cuidados Intensivos: Septima causa de ingreso a UCI. 35% de los casos, ingresan a VMNI.

MAL DE LA ALTURA AGUDO The Lake Louise Consensus Committee Cefalea (indispensable) más la presencia de uno o más de los siguientes: síntomas gastrointestinales (anorexia, náuseas o vómitos), insomnio, mareos, cansancio o fatiga. Arribo reciente a la altura por encima de 2.500 msnm. Persona no aclimatada que ha llegado recientemente a la altura. Roach RC, Bärtsch P, Oelz O, Hackett PH, Lake Louise AMS Scoring Consensus Committee. The Lake Louise acute mountain sickness scoring system. Hypoxia and molecular medicine. 1993:272-4. Hackett P, M.D., Roach R, PH.D. HIGH –ALTITUDE ILLNESS. N Engl J Med, Vol. 345, No. 2 · July 12, 2001. Peter Bärtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302.

MAL DE ALTURA AGUDO Se Presenta desde al momento del arribo a la altura. Con mayor intensidad al segundo dia de arribo. Se autolimita al tercer día. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 1229–1237, Dec 15, 2012

MAL DE ALTURA AGUDO Observacion Pasco: En los nativos se observa presentaciones graves. En nativos de las grandes alturas que descienden a nivel del mar y luego ascienden. En los inmigrantes la presentacion es leves. Inmigrante que se exponen a elevadas altitudes.

FACTORES DE RIESGO Tasa de Ascenso. La velocidad de ascenso excede a la de aclimatación. Ascenso rapido > 500 metros/dia. Ascenso por encima de los 4000 metros de altitud. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 1229–1237, Dec 15, 2012. Peter Bärtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302.

El ascenso de Lima a Cerro de Pasco es frecuente en un gran numero de pobladores.

FACTORES DE RIESGO Se asciende hasta 4380 msnm. Observacion Pasco: Desde Lima a Cerro de Pasco: Se asciende hasta 4380 msnm. Se asciende en 7 horas.

FACTORES DE RIESGO Disminución de la SO2. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 1229–1237, Dec 15, 2012 Buddha Basnyat Buddha Basnyat. Pulse Oximetry Is Useful in Predicting Acute Mountain Sickness. HIGH ALTITUDE MEDICINE & BIOLOGY Volume 15, Number 4, 2014. Florence Canouı-Poitrine, Kalaivani Veerabudun, Philippe Larmignat, Murielle Letournel, Sylvie Bastuji-Garin, Jean-Paul Richalet. Risk Prediction Score for Severe High Altitude Illness: A Cohort Study. www.plosone.org. July 2014. Volume 9. Issue 7. Gaia Mandolesi, PhD; Giovanni Avancini, MD; Manuela Bartesaghi, MD; Eva Bernardi, MD; Luca Pomidori, PhD; Annalisa Cogo, MD. Long-Term Monitoring of Oxygen Saturation at Altitude Can Be Useful in Predicting the Subsequent Development of Moderate-to-Severe Acute Mountain Sickness. WILDERNESS &ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, 384–391 (2014)

FACTORES DE RIESGO Antecedente de Mal de Altura Agudo. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 1229–1237, Dec 15, 2012. Peter Bärtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302. Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W. Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update. WILDERNESS &ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4–S14 (2014) Florence Canouı-Poitrine, Kalaivani Veerabudun, Philippe Larmignat, Murielle Letournel, Sylvie Bastuji-Garin, Jean-Paul Richalet. Risk Prediction Score for Severe High Altitude Illness: A Cohort Study. www.plosone.org. July 2014. Volume 9. Issue 7.

VISITA MEDICA en la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS del HOSPITAL EsSalud PASCO

MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE El mal de altura agudo grave es la presentación final y mas severa de la patología provocada por la hipoxia hipobarica de la altura. Se asocia a deshidratación, hipotermia, edema cerebral y edema pulmonar no cardiogenico.

MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE Observacion Pasco: Usualmente se presentan a las 48 horas del arribo. En nativos varones jóvenes de la altura que luego de una estancia al nivel del mar retornan a la altura.

MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE Mal de Altura Grave (SEVERE HIGH ALTITUDE ILLNESS). Puntuación de Hackett de AMS igual o mayor de 6 puntos. Incapacidad para realizar actividades planificadas. Asociado a sintomas de HAPE y HACE HAPE : Dificultad respiraroria (disnea, cianosis, estertores confirmados por Rx. HACE: Deficit neurologico (ataxia, confusion mental). Jean-Paul Richalet, Philippe Larmignat, Eric Poitrine, Murielle Letournel, and Florence Canouı-Poitrine. Physiological Risk Factors for Severe High-Altitude Illness. A Prospective Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 2, pp 192–198, Jan 15, 2012. Florence Canouı-Poitrine, Kalaivani Veerabudun, Philippe Larmignat, Murielle Letournel, Sylvie Bastuji-Garin, Jean-Paul Richalet. Risk Prediction Score for Severe High Altitude Illness: A Cohort Study. www.plosone.org. July 2014. Volume 9. Issue 7.

Mal de Altura Grave (SEVERE HIGH ALTITUDE ILLNESS) Hackett's acute mountain sickness (AMS) score 1 Cefalea 1 punto 2 Nauseas o anorexia 3 Insomnio 4 Mareos 5 Cefalea que no cede con analgésicos 2 puntos 6 Vomitos 7 Disnea al reposo 3 puntos 8 Lasitud extrema (cansancio) 9 Ataxia Hackett PH, Rennie D, Levine HD. The incidence, importance and prophylaxis of acute mountain sickness. Lancet 1976;ii:1149-54. G Roeggla MD M Roeggla MD A Podoisky MD1 A Wagner MD A N Laggner MD. How can acute mountain sickness be quantified at moderate altitude?. JOURNAL OF THE ROYAL SOCIETY OF MEDICINE Volume 89 March 1996.

ESCALA DE LAKE LOUISE Leve: 1 a 3 puntos Moderado: 4 a 6 puntos No puede dormir 2 Se despierta muchas veces, sueño nocturno escaso 1 No duerme como habitualmente Duerme como habitualmente Alteración del sueño Severo o incapacitante Moderado Leve Ausentes Vértigos y/o Mareos Severa o incapacitante Moderada Ausente Fatiga y/o debilidad Nauseas o vómitos incapacitante Nauseas moderadas o vómitos Poco apetito o nauseas Apetito habitual Síntomas Gastrointestinales Severo Cefalea Leve: 1 a 3 puntos Moderado: 4 a 6 puntos Grave: > 6 puntos

MAL DE LA ALTURA AGUDO GRAVE SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS ESCALA HOSPITALARIA DEL MAL DE LA ALTURA AGUDO 1 2 3 Cefalea Leve Moderada Grave PaO2/FiO2 < 300 < 250 < 200 Infiltrados en Radiografía Tórax. 30% 50% 100% 4 Frecuencia Respiratoria >20 >30 >40 5 Glasgow 15 < 14 < 10 Puntuación: Leve: 0-4 puntos Moderado: 5-8 puntos Grave: > 8 puntos Protocolo Hospital EsSalud Pasco.

Hospital EsSalud Pasco. Cerro de Pasco - PERU

Hospital EsSalud Pasco En Cerro de Pasco. Altitud : 4380 msnm. Temperatura De 10 °C a -11 °C Humedad: 67 % Presión Barométrica: 452 mmHg. UCI: 04 Camas.

MAL DE LA ALTURA AGUDO GRAVE SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS LEVE EMERGENCIA AMBULATORIO MODERADO HOSPITALIZACION GRAVE UCI Protocolo Hospital EsSalud Pasco.

TRATAMIENTO El abordaje inicial debe hacerse en forma rápida e individualizada por personal con conocimientos teóricos y prácticos, con experiencia en el manejo hospitalario del mal de altura agudo. El tratamiento generalmente dura hasta 3 días.

MANEJO MAL DE ALTURA GRAVE Reposo absoluto Oxigeno.- Administración precoz. Objetivo: SO2 >90%. Fluidos intravenosos.- Calentados previamente. Para combatir la hipotermia y la deshidratación.

MANEJO MAL DE ALTURA GRAVE Tramadol.- 50 mg / EV / 8 Horas Diluido y lento Calma la cefalea y de esta manera disminuye la angustia del paciente

MANEJO MAL DE ALTURA GRAVE Acetazolamida.- Favorece la Aclimatizacion 25O mg / VO / 12 horas Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W. Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update. WILDERNESS &ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4–S14 (2014) . Grissom CK, Roach RC, Sarnquist FH, Hackett PH. Acetazolamide in the treatment of acute mountain sickness: clinical efficacy and effect on gas exchange. Ann Intern Med. 1992;116:461–465

MANEJO MAL DE ALTURA GRAVE Dexametasona.- 8 mg / EV / en bolo y Luego 4 mg /EV / 6 horas Actua sobre el Edema Cerebral y el edema pulmonar Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W. Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update. WILDERNESS &ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4–S14 (2014) Ferrazzini G, Maggiorini M,Kriemler S,Bärtsch P, Oelz O. Successful treatment of acute mountain sickness with dexamethasone. Br Med J (ClinResEd). 1987;294:1380–1382.. Levine BD, Yoshimura K,Kobayashi T, Fukushima M, Shibamoto T,Ueda G.Dexamethasone in the treatment of acute mountain sickness. N EnglJMed. 1989;321:1707–1713.

MANEJO MAL DE ALTURA GRAVE Nifedipino.- Nifedipino retard: 30 mg / VO / 12 horas Actua sobre el Edema Pulmonar Agudo Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W. Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update. WILDERNESS &ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4–S14 (2014) Oelz O, Maggiorini M, Ritter M,et al.Nifedipine for high altitude pulmonary oedema. Lancet. 1989;2: 1241–1244.

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Indicaciones: Iniciamos VMNI con el objetivo de evitar la intubación, Cuando el Paciente no responde al manejo inicial con oxigenoterapia, Mantiene un PO2/FiO2 < 200, SO2 < 90 %, y FR > 30 por mas de una hora.

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Materiales: Ventiladores tipo UCI. Tubuladuras con corrugados descartables de doble canal. Mascaras faciales. Filtros Humidificación activa que nos asegura un calentamiento continuo y constante, dada las condiciones ambientales muy cambiantes en relación a la temperatura y por las características del mal de altura aguda que se asocia a hipotermia.

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Programación: VNI controlada por presión. Modo Asistida/Controlada (A/C). Presión Inspiratoria (IPAP) 10 cmH2O. Presión Espiratoria (EPAP) 5 cmH2O. Frecuencia Respiratoria: 16. Relación I:E de 1:2. Triger: – 1 cmH2O. FiO2: 100 % Rampa

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Modificaciones: La presión inspiratoria se incrementa en forma progresiva según la tolerancia del paciente y los resultados gasometricos y de oximetria, hasta obtener un Volumen Corriente entre 10 a 15 ml/kg. Nunca sobrepasamos el límite de Presión inspiratoria de 20 cmH2O. La presión Espiratoria la elevamos según la evolución hasta 10cmH2O

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Tiempo de VMNI: Se observa mejoría luego de 4 a 6 horas de VMNI.

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Schoene RB, Roach RC, Hackett PH, Harrison G, Mills WJ Jr. High altitude pulmonary edema and exercise at 4,400 meters on Mount McKinley. Effectof expiratory positive airway pressure. Chest. 1985;87:330–333. Larson EB. Positive airway pressure for high-altitude pulmonary oedema.Lancet 1985;1(8425): 371-3. Gregorius DD, Dawood R, Ruh K, Nguyen HB. Severe high altitude pulmonary oedema: a patient managed successfully with non-invasive positive pressure ventilation in the Emergency Department. Emerg Med J 2008; 25: 243-4. Andrés Borda; Alirio Bastidas; Frank Pernett. Caracterización de los pacientes con diagnóstico de edema pulmonar inducido por la altura en un centro de cuarto nivel en Bogotá, Colombia. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2008; 8(4): 277-281.

Radiografía antes de VMNI Radiografía después de VMNI

Radiografía antes de VMNI Radiografía después de VMNI 64

RECOMENDACIONES Usar una clasificación de altitud estándar para nuestras investigaciones. Que el mal de altura es una única enfermedad causada por la hipoxia hipobarica, el cual puede ser agudo, o crónico. Que el edema cerebral, edema pulmonar, deshidratación, etc. son entidades que forman parte del mal de altura agudo.

RECOMENDACIONES Que el Mal de altura agudo puede ser: leve, moderado o grave. Debemos usar una escala hospitalaria validada para estratificar al mal de altura agudo. Uso combinado de acetazolamida, dexametasona y nifedipino en el mal de la altura agudo. El uso de la ventilacion mecanica no invasiva en mal de altura agudo grave.

HOSPITAL ESSALUD PASCO Cerro de Pasco – Perú 4380 msnm CERRO DE PASCO – PERU 4,380 msnm

DANIEL ALCIDES CARRION HEROE DE LA MEDICINA PERUANA NACIO: CERRO DE PASCO GRACIAS amilcartinoco@gmail.com