Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés HSR 2015 PANCREATITIS AGUDA Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés HSR 2015

Caso clínico: Hombre 44 años, enolista activo, HTA tratado con atenolol, obeso (IMC 37). Consulta por dolor y distensión de varias horas de evolución. EF: TA 130/70 FC 137 resto SP. Sudoroso. Laboratorio: GOT 80 GPT 90 GGT 256, amilasa 600. HTO 58. creatinina 2. GB 15 mil. Eco: esteatosis. Vía biliar bien.

Definición: “ ... la mas terrible de todas las calamidades que pueden ocurrir en relación con las viseras abdominales. Lo repentino de su inicio, la agonía ilimitable que la acompaña y la gran mortalidad hacen que sea la mas formidable de las catástrofes ... ” B. Moynihan 1925

Definición: Inflamación aguda, desencadenada por activación inapropiada de enzimas pancreáticas, con lesión tisular y respuesta inflamatoria local y/o sistémica.

Fisiopatología: Edema e inflamación por litiasis o efecto toxico por alcohol Activación intra glandular de enzimas Liberación de mas enzimas y citocinas. Con exudado peritoneal Vasoconstricción, isquemia, estasis capilar Edema y extravasación de liquido

Epidemiologia: Incidencia general en aumento pero de difícil cuantificar (EEUU 250.000 casos anuales). Un 15-20% grave. Con una mortalidad del 30%. (3% del total).

Clínica: Dolor abdominal (40-70% en cinturón, por lo genera se mueven buscando alivio contrario a peritonitis), nauseas y vómitos. Fiebre, hipotensión, diarrea, hematemesis, derrame pleural (mas frecuente izquierdo). Equimosis peri umbilical (S Cullen).

Laboratorio: Aumento de amilasa entre las 2-12 hs del dolor (generalmente 3 veces por el limite superior 140 U/L). También puede en cáncer, enfermedad biliar, oclusión intestinal, apendicitis, embarazo ectópico, Ca ovario, Ca pulmón, cetoacidosis diabética, HIV, etcétera. Lipasa es mas especifica y persiste mas tiempo (S y E 95%). Una vez establecido el diagnostico las determinaciones seriadas no ofrecen ventaja adicional. Puede > GB, glucemia, bilirrubina, Hto, TG. < de calcio, plaquetas, albumina.

Causas: Litiasis Biliar 40 -45% (en clase social alta) Alcohol 30-45 % (en crónicos mas de 150 g/d clase baja) Idiopática 10-15 % (micro litiasis?) Metabólica (Hiperlipidemia-Hipercalcemia-Fibrosis Quistica) 5 % Lesiones Anatómicas o Funcionales (Pancreas Divisum, Estenosis oTumores Ductales, Obstrucción Ampular, Disfunción del Esfínter de Oddi)< 5 % Agravio Mecánico (Trauma Abdominal Romo, Lesion Intraoperatoria, Colangioendoscopía retrógrada) < 5 % Drogas (TARV,Azatioprina,Furosemida,Tiazídicos,Sulfonamidas,Corticoides) < 5 % Infecciones y Toxinas (HIV, Ascaris, Fasciola, Paperas, Hepatitis Viral, CMV, Ascaris, Veneno Escorpión, Insecticidas Anticolinesterasa) < 5 % Isquemia (Cirugía Cardíaca, Vasculitis) Raro Enfermedades sistémicas (LES, AR, Sarcoidosis, Vasculitis).

“TENGO UN TERRIBLE ATAQUE DE HIGADO”

Imágenes: Eco: por lo general sirve para ver litiasis y/o dilatación de vía biliar (clase A en las 1eras 12 hs). TAC: de elección. En caso de dudas diagnosticas o muy graves al inicio (clase B). Mejor esperar 72 hs cuantificar al máximo la necrosis (con contraste para diferenciar necrosis de intersticial). RNM: símil TAC pero lleva mas tiempo. Útil para evaluar posibilidades de drenajes percutáneos. Recordar Rx Y ECG.

Clasificación: “ no existe ninguna puntuación superior al resto en la valoración de la gravedad”. Situaciones clínicas de mal pronostico: SIRS, edad avanzada, comorbilidades y obesidad. Pancreatitis leve: disfunción orgánica mínima con recuperación total. Predomina edema intersticial.

Clasificación: Consenso Atlanta “92” con cualquiera es Grave: Fracaso orgánico (TA menos de 90, O2 menos de 60, creatinina mas de 2 tras carga de volumen, hemorragia gástrica mas de 500cc). Complicaciones locales: necrosis mas del 30% o mas de 3 cm, absceso, seudoquiste. Ranson mas de 3. APACHE II mas de 8.

Clasificación: Es mas precisa pasadas las 48 hs Con S y E 75% Ranson J. The current management of acute pancreatitis. Adv Surg. 1995;28:93.  

Clasificación: < 3 criterios: leve. Mortalidad -1%. 3-5 criterios: grave. Mortalidad 10-20%. > 7 criterios: mortalidad del 90%.

Clasificación: APACHE II: “Tiene la ventaja que se puede hacer en cualquier momento”

Clasificación: Balthazar:

Balthazar: A

Balthazar: B

Balthazar: C

Balthazar: D

Balthazar: E

Clasificación: De laboratorio esta demostrado que la PCR que se obtiene después de 48hs de inicio del cuadro tiene misma sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo que todas las tablas diagnosticas (valor mas de 15 mg/dl). También se puede hacer escala de “Glasgow”, “SOFA”, “MODS”.

Tratamiento: Volumen en serio: puede necesitar mas de 5 lt al día. (Recomendación grado A) Usar cristaloides (solo sangre con HTO menos de 24 y albumina menos de 2 g/dl). Basarse en PVC o S G o eco de vena cava.

Tratamiento: Respiratoria: en un 20-30% aparece un SDRA. Además tendencia de atelectasias y derrame pleural. Intentar VNI de manera precoz!!!

Tratamiento: Alteraciones metabólicas: Hipocalcemia (corregir en total o mejor usar el ionico). Hipomagnesemia. Hiperglucemia (usar insulina precoz, no ser tolerante con hiperglucemias de mas de 200). Hipertrigliceridemia: causa y consecuencia.

Tratamiento: Analgesia: fentanilo 2 ampollas en 100 a 4 ml es fundamental. (se adaptan a VNI, colaboran, se dejan la SNG, no se estresan, no se ponen hipertensos, etcétera). SNG recomendación D (solo en caso de ileo o vómitos persistentes)

Tratamiento: Soporte nutricional: En leves: vía oral cuando desaparece dolor y se transita (habitualmente 5 días) En los mas graves: todos con mas de 7 días sin ingesta: NPT solo en íleo paralitico. Meta análisis de 6 estudios demostró menor numero de infección y necesidad de cirugía con nutrición enteral vs NPT (sin modificar supervivencia). De elección sonda nasoyeyunal con nutrición “elemental” (aminoácidos, vitaminas, minerales). Recomendación grado A.

Prevención de complicaciones: Reposo pancreático: ayuno. (atropina, somatostatina, octeotrido no han demostrado efectividad). Somastotatina si seria efectiva en fistulas no quirúrgicas.

Prevención de complicaciones: Eliminación de coledocolitiasis: la mayoría ya lo expulso antes de la consulta. Ultimas recomendaciones publicadas por Cochrane: ERCP urgente en caso de colangitis con pancreatitis o datos de laboratorio o eco que sugieran litiasis persistente. (disminución de 50% de complicaciones solo efectiva, en casos graves) ERCP precoz (48-72 hs) en casos graves con sospecha de litiasis. Colecistectomia no mas de 4 semanas del alta para evitar recidivas.

Prevención de complicaciones: Antibiótico Or not Antibiótico Antibioticoterapia:

Prevención de complicaciones: Las infecciones son la primera causa de morbimortalidad. Cochrane publicó 4 estudios que se redujo mortalidad y sepsis con antibiótico profilaxis. Dos estudios doble ciego ausencia de beneficios. Expertos dicen: “a demanda” (si es de alto riesgo, con necrosis pancreática mas del 30%, signos de sepsis. De elección imipenem por 14 días).

Tratamiento de las complicaciones: Necrosis pancreática: Esperar lo mas que se pueda para tomar decisiones (la mayoría desaparece en 6 semanas o se delimita bien lo que se va a necrosar y permite una sola intervención). Si son mayores de 6 cm, con signos de infección, dolor, rotura, hemorragia: cirugía urgente (necrosis infectada no tratada tiene una mortalidad de casi 100%). Si el paciente no esta grave, se puede hacer una RNM (ver si ya es todo liquido) y drenar por vía percutánea (grado A). Si el paciente esta con fallo multiorganico, con alto riesgo quirúrgico se puede drenar percutáneo (Grado C)

Tratamiento de las complicaciones: Síndrome compartimental abdominal: Realizar control ante la sospecha y pedir valoración por posible laparotomía descomprensiva.

Puntos clave: El diagnostico es clínico y con amilasa/lipasa, valorar gravedad al ingreso y pedir UTI de ser necesario. La ecografía inicial es clave para determinar litiasis y dilatación de vía. La TAC solo en caso de dudas diagnostica, pero mejor después de 72 hs. Reposición agresiva y adecuada, de volumen y medidas de sostén es esencial al inicio. El uso de ATB es discutido, pero en caso de graves cultivar, poner y después se vera. Es preferible evitar cirugías en las primeras 2 semanas (salvo hemorragias o perforación).