CASO 2. Perfil del paciente: Hombre de 60 años con mal control glucémico en tratamiento con metformina + sulfonilureas a dosis totales. Tratamiento: Metformina 850 mg 1-1-1 Glimepirida 4 mg Enalapril 20 mg 1-0-0 Simvastatina 40 mg 0-0-1 AAS 100 mg 0-1-0.

Motivo de la consulta: Exploración física: Acude a consulta por presentar visión borrosa en uno de los ojos. Exploración física: Peso: 86 kg IMC: 32 kg/m Presión: 135/82 mmHg Pie: Monofilamento 8/8. Pulsos pedios presentes. Fondo de ojo (hace un año): normal

Otros datos clínicos de interés: Antecedentes familiares: Madre diabética. HbA 8,9 % Glucemia basal 230 mg/dl Colesterol total 210 mg/dl Colesterol HDL 47 mg/dl MDRD 65 mg/dl Cociente albúmina/creatinina 35 mg/g ECG: RS sin alteraciones

Antecedentes personales: Autónomo para las actividades de la vida diaria 15 años desde que se le realizó el diagnóstico de diabetes tipo 2. Estilos de vida: Ex fumador desde hace 10 años. Sedentarismo. Aspectos sociofamiliares y laborales Ferroviario jubilado. Tiene buen soporte familiar.

Su creencia sobre la diabetes: El paciente tiene recelo al tratamiento con insulina. Últimamente, a pesar de cuidarse más que nunca, sin tomar azúcar ni bollería, no tomar alcohol y anteriormente habiendo dejado de fumar, las cifras de glucemia capilar en el autoanálisis son muy altas (200-250 mg/dl). Siempre ha escuchado de profesionales sanitarios que si no se cumple con el tratamiento prescrito (modificación de estilos de vida y toma de fármacos) habría que ponerle insulina.

Evolución de la diabetes hasta la actualidad. Diagnosticado de DM2 hace 15 años. Hace 1 año: HbA : 8 %. Se encontraba en tratamiento con metformina y glimepirida a dosis totales. Presentaba una gonalgia por artrosis incipiente de rodilla, por la que se le prescribió AINE y se demoró el añadir insulina u otro tercer fármaco. Hace 6 meses: Acude para revisión de la diabetes y coincide con un suplente. HbA : 8,7 % y glucemia basal 210 mg/dl. El suplente le aconseja comenzar con tratamiento insulínico, pero el paciente se muestra reacio a comenzar con el tratamiento. Quedan en realizar un nuevo control a los 6 meses. Mientras tanto, tratará de intensificar el ejercicio y la dieta.

Cuestiones para debatir ¿Que actitud terapéutica sería la correcta para mejorar el control glucémico de este paciente? ¿Deberíamos mantener el tratamiento con metformina y sulfonilurea al insulinizar? ¿Qué tipo de insulina utilizaríamos (humana/análogos; NPH/acción lenta) y cuándo la administraríamos?

¿Qué dosis de comienzo pautaríamos y cómo realizaríamos el ajuste de dosis? ¿Qué frecuencia de autoanálisis nos planteamos y qué contenidos mínimos de educación diabetológica debemos ofrecer al paciente?