Novedades terapéuticas en Insuficiencia Cardiaca GdT de Enfermedades Cardiovasculares SNaMFAP Enero 2013

INTRODUCCIÓN En junio del 2012, fue presentada Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. Actualiza las recomendaciones de la publicada hace 4 años, en 2008. Recoge las nuevas evidencias aparecidas desde entonces en el campo de la IC. La siguiente presentación resume la guía en los aspectos más relevantes en Atención Primaria

Puntos fuertes de la Guía 2012 Alto grado de evidencia disponible en el manejo de la IC, sobre todo en el tratamiento. Desde el punto de vista del tratamiento se inclina por considerar las recomendaciones para clases de fármacos y no diferencia fármacos concretos dentro de cada grupo. Hay escasas novedades respecto a la anterior guía en el tema de la IC aguda.

ASPECTOS MÁS RELEVANTES ENCONTRADOS EN LA GUÍA Mejor y mas práctica exposición sobre el diagnóstico de la IC, incluyendo algoritmos y valoración relativa (ventajas/desventajas) de las distintas pruebas diagnósticas. Tratamiento farmacológico: nuevas recomendaciones sobre antialdosteronicos e ivabradina, y algunos cambios en fármacos clásicos, como la digital y los vasodilatadores. Terapia eléctrica: ampliación de las indicaciones de resincronización (TRC). Tratamiento quirúrgico (revascularización coronaria, asistencia circulatoria) y nuevos procedimientos valvulares percutáneos. Importancia del seguimiento y control mediante unidades multidisciplinarias.

DIAGNÓSTICO DE LA IC Papel actual del Péptido Natriurético Atrial descarta el diagnóstico en situaciones que ya indican poca probabilidad se presentan puntos de corte diferentes para descartar ICA y para ICC, con el fin de minimizar los falsos negativos. Dos opciones en el Algoritmo diagnóstico: La vía del ecocardiograma La vía de los péptidos natriuréticos En conclusión, la guía de 2012 simplifica conceptos y evita múltiples clasificaciones.

NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La introducción de la ivabradina. La modificación del grado de indicación de 4 grupos farmacológicos: antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides (ARM), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), digoxina y la combinación hidralazina-dinitrato de isosorbida.

IVABRADINA La guía 2012 recoge la indicación para ivabradina según el diseño original del estudio SHIFT, recomendando su uso en pacientes que, a pesar de un tratamiento óptimo y dosis máximas toleradas de BB, IECA y ARM presentan una frecuencia cardiaca, en ritmo sinusal, > 70 lpm (recomendación IIa B). Lo más importante del estudio SHIFT es que ha afianzado la frecuencia cardiaca como un marcador pronóstico muy potente y nos ha señalado un claro objetivo terapéutico. Por lo tanto, una vez que se haya optimizado el tratamiento con BB, se debe considerar sistemáticamente el uso de ivabradina si la frecuencia es > 75 lpm.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE MINERALOCORTICOIDES (ARM) Tras la publicación reciente del estudio EMPHASIS, los ARM han pasado a ser una recomendación IA en pacientes con IC sintomática y FEVI ≤ 35%, desplazando a los ARA-II. No se especifica en la guía el fármaco de primera elección, espironolactona o eplerenona.

IECA Y BB Mantienen ambos grado de recomendación y nivel de evidencia: en pacientes con FEVI ≤ 40%, independientemente de que haya síntomas y de su gravedad, ambos tienen un grado de recomendación de clase I con nivel de evidencia A. Entre los BB con evidencia clínica en IC crónica están el carvedilol, el bisoprolol y el metoprolol. En una posición menos clara se encuentra el empleo de nebivolol.

ARA II Diferentes ensayos han demostrado el mismo efecto beneficioso que con IECA. No obstante, en combinación, los beneficios obtenidos en IECA+ARM frente IECA+ARA II son más evidentes y contundentes. Por ello es la combinación de primera elección. La guía establece una indicación IA para los ARA-II en pacientes con intolerancia a IECA o a ARM.

DIGOXINA Reduce el riesgo de fallo cardiaco y hospitalización en pacientes en ritmo sinusal y FE≤45% con intolerancia a betabloqueantes (ivabradina es una alternativa en pacientes con FC≥70). Los pacientes deben estar tratados con un IECA (o ARA II) y un ARM (o ARA II). En pacientes con riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca. FE ≤ 45%, y síntomas persistentes (NYHA clase II-IV), a pesar del tratamiento con betabloqueantes, IECA (o ARA II), y un ARM (o ARA II).

HIDRALAZINA-DINITRATO DE ISOSORBIDA Considerado como una alternativa en intolerancias a IECA y ARA II, para reducir el riesgo de fallo cardiaco, hospitalización y el riesgo de muerte prematura en pacientes con FE ≤ 45% y dilatación del VI (FE ≤ ó 35%). Los pacientes deben recibir también un beta-bloqueante y una ARM. A considerar, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y el riesgo de muerte prematura en pacientes con un FE ≤ 45% y dilatación del VI (o FE ≤ 35%) (NYHA clase II-IV), a pesar del tratamiento con un betabloqueante, IECA (o ARA-II), y un ARM (o ARA II).

SÍNDROME CARDIORRENAL El término síndrome cardiorrenal, se utiliza para referirse al fallo concominante cardiaco y renal. El FG se reduce en la mayoría de los pacientes con IC, y la función renal es un predictor independiente del pronóstico en la IC. Los IECA, ARA II, ARM e inhibidores de la renina; provocan una caída del FG, aunque no debe dar lugar a la suspensión del tratamiento Una caída brusca del FG debe plantear la sospecha de estenosis de la arteria renal.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL Diuresis excesiva Vómitos o diarreas Hipotensión Sobrecarga de volumen Fallo cardiaco derecho Congestión venosa renal Otras: obstrucción prostática fármacos nefrotóxicos: AINES, y ATB (gentamicina y trimetoprim)

BIBLIOGRAFÍA McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012 Jun 26 Anguita M, Comin J, Almenar L, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. Un informe del Grupo de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):874–878 Pronóstico a medio plazo de pacientes con insuficiencia cardiaca derivados para seguimiento en atención primaria Rev Esp Cardiol. 2012;65 Supl 3 / pág.: 165