TRASPLANTE CARDIACO Esther Conejo Jorge MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario. Valladolid

El tratamiento de los pacientes que padecen un fallo cardiaco terminal mediante trasplante cardiaco se basa en que su supervivencia y calidad de vida tras el trasplante será mejor que con tratamiento médico. La supervivencia en caso de fallo cardiaco congestivo a los 5 años es menor del30%. Justificación Levy D et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA 1996; 275: 1557-62

Desde 1984 se han realizado en España 5. 482 trasplantes cardiacos Desde 1984 se han realizado en España 5.482 trasplantes cardiacos. El 94% aislados ortotópicos. Receptor: es un varón de 52 años con cardiopatía isquémica no revascularizable o miocardiopatía dilatada idiopática con disfunción ventricular grave y situación funcional avanzada. Tiempo de espera: es de unos 122 días y la mortalidad, en lista de espera, es del 10%. Situación actual Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco. XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90

Número de trasplantes por año Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco. XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Registro Español de Trasplante Cardiaco (1984-2007). Centros participantes Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra Clínica Puerta de Hierro. Madrid Hospital Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria Hospital Reina Sofía. Córdoba Hospital La Fe. Valencia Hospital Gregorio Marañón. Madrid Fundación Jiménez Díaz. Madrid Hospital Virgen del Rocío. Sevilla Hospital 12 de Octubre. Madrid Hospital Juan Canalejo. A Coruña Hospital de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona Hospital La Paz. Madrid Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias Hospital Clínic. Barcelona Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia Hospital Miguel Servet. Zaragoza Hospital Clínico Universitario. Valladolid Hospital Vall d’Hebron. Barcelona Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco.XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90

Porcentaje de trasplantes urgentes Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco.XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90

Factores de mal pronóstico Causas de muerte Etiología de la cardiopatía: mayor supervivencia en la miocardiopatía dilatada idiopática. Retrasplante. Edad: peor pronóstico por encima de los 60 años. Urgencia 0, peor pronóstico (36% mortalidad en 2007). Supervivencia Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco.XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90

Factores de riesgo de mortalidad

Electivo: pacientes en lista de espera que no cumplen los requisitos para ser considerados urgencia 0. Urgencia 0: Grado I: pacientes con retrasplante por fallo primario del injerto (primeras 48 h). Grado II: pacientes en shock cardiogénico y asistencia ventricular o soporte cardiopulmonar con ECMO (en caso de receptores infantiles). Grado III: pacientes en shock cardiogénico que requieren fármacos vasoactivos y ventilación mecánica. Grado IV: pacientes en shock cardiogénico con balón de contrapulsación. Tipos de trasplante Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco.XIX Informe Oficial (1984-2007) Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90

Tipos de trasplante Ortotópico Heterotópico (menos del 1-2%): Indicaciones: Asistencia biológica Elevadas RVP Corazón donante demasiado pequeño Desventajas: Elevada tasa de mortalidad operatoria Necesidad de tratamiento médico del corazón nativo Alteración de la función pulmonar Tipos de trasplante

Indicaciones para trasplante cardíaco Crespo Leiro MG et al. Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardíaco. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:4B-54B

Crespo Leiro MG et al. Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardíaco. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:4B-54B

Hipertensión pulmonar La HTP y la disfunción del VD son factores independientes de mal pronóstico en la insuficiencia cardiaca. La HTP también es predictor independiente de mortalidad postrasplante. Las RVP se correlacionan de forma lineal con la mortalidad. Si la HTP es reversible la morbimortalidad se reduce. Hipertensión pulmonar

Evaluación preoperatoria Situación de cardiopatía terminal Valoración renal, pulmonar, hepática, etc. mediante pruebas recientes. Régimen multifarmacológico: Inotrópicos Diuréticos y antiarrítmicos Anticoagulantes (warfarina) Vasodilatadores Dispositivos mecánicos. Reintervenciones, aprotinina. Evaluación preoperatoria

Estrecha coordinación entre ambos equipos para minimizar los tiempos de isquemia: Isquemia óptima < 180 min Isquemia prolongada < 240 min Isquemia límite: 300 min Los trasplantes con isquemia prolongada deben considerarse trasplantes de riesgo y la protección miocárdica debe optimizarse al máximo, evitando añadir otros factores de riesgo. Previo al trasplante

Habitual: capnografía, pulsioximetría, tensión arterial, frecuencia cardíaca, ECG. Temperatura central. Diuresis. Tensión arterial cruenta. BIS. Catéter de arteria pulmonar. Ecocardiografía transesofágica. Monitorización

Estabilidad hemodinámica La inducción anestésica en el receptor se lleva a cabo cuando el equipo de extracción admite el corazón donante como válido. Premedicación: debe realizarse cuidadosamente. Técnica aséptica. Valorar inducción de secuencia rápida versus lenta. Tratar agresivamente la hipotensión con agentes alfa agonistas. Respuesta disminuida a fármacos beta-agonistas (down regulation) Estabilidad hemodinámica Inducción

Es muy sensible a las bradiarritmias inducidas por opioides. El gasto cardiaco depende fundamentalmente de una adecuada precarga. El mejor tratamiento es la combinación de líquidos, inotrópicos y vasoconstrictores. Corazón nativo

Pérdida de distensibilidad y, en menor grado, de la contractilidad. Patrón hemodinámico restrictivo. Aumento de la sensibilidad a la hiperpotasemia. Corazón denervado: Pérdida del tono vagal. Ausencia de inervación simpática. El gasto cardíaco va a depender de la precargal Protección antiarrítmical Después de un trasplante cardíaco, más de un 25% de pacientes requiere un marcapasos permanente para tratar la bradicardia, secundaria a la disfunción del nódulo sinusal. Corazón trasplantado

Fármacos de acción cardiovascular AGENTE EFECTOS, comparado con un corazón no trasplantado Isoprotenerol inalterado o aumenta el efecto inotrópico y cronotrópico Dobutamina efecto inotrópico y cronotrópico inalterados Adrenalina efecto inotrópico y cronotrópico inalterados Noradrenalina efecto inotrópico y cronotrópico inalterados; no bradicardia refleja al incrementar la tensión arterial Dopamina respuesta inotrópica disminuida Efedrina respuesta inotrópica disminuida Atropina no efecto en la conducción auriculoventricular Digoxina no efecto agudo, puede tener ligero efecto crónicamente Amrinona efecto inotrópico inalterado Fármacos de acción cardiovascular

Salida de CEC Similar a cualquier cirugía cardiaca. Objetivos: Optimización de la frecuencia cardiaca mediante isoprotenerol (0.01-0.1 mcg/kg/min) Optimización de la precarga: PVC entre 10 y 15 mmHg El uso de agentes inotrópicos es similar a otras cirugías cardiacas según la situación del paciente. El ventrículo derecho es valorado visualmente y el izquierdo mediante ecocardiografía transesofágica. Salida de CEC

Objetivos hemodinámicos TAM > 70 mmHg SvO2 > 60% PVC 10 - 15 mmHg PAI 15 - 20 mmHg Objetivos hemodinámicos

Fracaso del ventrículo derecho Es la causa más común de fracaso cardiaco a la salida de CEC. Se manifiesta por hipotensión, PVC alta, el VD se contrae mal y está dilatado, el VI se contrae vigorosamente y se observa un escaso llenado. Son factores determinantes para su desarrollo el tiempo de isquemia del corazón donante y la hipertensión pulmonar previa. Tratamiento: Optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca preoperatoriamente. Mantener PVC > 10 mmHg. Administrar precozmente (antes de la salida de CEC) tratamiento vasodilatador: - Vasodilatadores: nitroglicerina o nitroprusiato. - Inhibidores de la fosfodiesteresa: amrinona o milrinona. - Agentes inhalados: óxido nítrico o iloprost. - Asistencias ventriculares. Fracaso del ventrículo derecho

iloprost Analogo de prostaciclina I2. Produce vasodilatación pulmonar selectiva con disminución de PAP media y RVP sin afectar a la circulación sistémica. Se puede administrar mediante mascarilla facial.

Terapia inmunosupresora Desde 1985 el régimen inmunosupresor más utilizado ha sido la triple terapia. La triple terapia ha conseguido disminuir la severidad y frecuencia de los episodios de rechazo agudo pero conlleva importantes efectos secundarios. En nuestro centro la inmunosupresión se basa en ciclosporina, corticoides, micofenolato-mofetil y basiliximab. Ciclosporina: ha sido la base de la triple terapia, se administra en dosis de 2.5-5 mg/kg/día en dos dosis, manteniendo niveles por encima de 300 ng/ml. Sus efectos secundarios son nefrotoxicidad, que es dosis dependiente, hipertensión arterial, temblores y parestesias Terapia inmunosupresora

Terapia inmunosupresora Corticoides: tienen importantes efectos secundarios. Se ha propuesto la reducción progresiva y/o retirada en pacientes con bajo riesgo de rechazo que padezcan diabetes, obesidad, osteoporosis o infecciones oportunistas (Recomendación de clase IIb). Micofenolato-mofetil: es un potente agente antiproliferativo. Se administra una dosis preoperatoria de 1.5 g oral y, a partir del primer día postrasplante, dosis de 1 g cada 12 horas. Ha demostrado ser superior a la azatioprina, con mayor reducción de la mortalidad, menor necesidad de tratamiento por rechazo, pero mayor incidencia de infecciones oportunistas. Basiliximab: es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la IL2. Se administran 2 dosis los días 0 y 4 postrasplante. Ha demostrado ser seguro y bien tolerado. Terapia inmunosupresora

Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardiaco. XIX Informe Oficial (1984-2007). Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1178-90. Crespo Leiro MG, et al. Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardíaco. Rev Esp Cardiol Supl. 2007 ;7: 4B-54B. Cardiac transplantation. Anesthesiology Clin N Am. 2004; 22:753- 765. Buisán Garrido F, de la Fuente Galán L. Cuidados postquirúrgicos en el trasplante cardiaco. En: Buisán F, Herrero E, Ruiz N, Páez M, editores. Madrid: Arán Ediciones, S.L.; 2006. p. 395-408. Anaesthesia for heart transplantation. Current Anaesthesia and Critical Care. 1999, 10; 299-304 Bibliografía