Reacciones anafilácticas en anestesia Mª Ángeles Miñambres Villar Médico Residente de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Definiciones Hipersensibilidad : aparición exagerada de sintomas y signos tras la exposición a una sustancia bien tolerada por sujetos normales Alergia: reacción de hipersensibilidad debida a mecanismos inmunológicos. Producida por liberación de mediadores endógenos, como histamina, bradiquininas o por la activación del complemento. Clásicamente existen 5 tipos ( Clasificación de Gell y Coombs )

Atopia: tendencia personal o familiar ( sobre todo durante la infancia o la adolescencia) a sensibilizarse y producir anticuerpos frente a antígenos. Suelen desarrollar los típicos síntomas de rinoconjuntivitis, eczema o asma.

Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad sistémica muy grave, de inicio explosivo, con afectación de múltiples sistemas ( cardiovascular, respiratorio, cutáneo y digestivo) debido a la liberación de mediadores biológicos Etiología alérgica  mediada por mecanismo inmunológico IgE IgG Activación SC por Inmunocomplejos No alérgico ( antiguas reac. anafilactoides ) Reac. histamino-liberadoras no mediadas por IgE

Miñambres

Cambios fisiopatológicos de la reacción anafiláctica y anafilactoide Cambios fisiopatológicos de la reacción anafiláctica y anafilactoide. (Levy JH, Roizen MF, Morris JM: Spine 11:282, 1986)

Tipos de reacciones alérgicas Gell y Coombs Tipo I (inmediata) Unión del alérgeno a Ac IgE específicos en superficie de mastocitos y basófilos Atopia, urticaria, anafilaxia Tipo II (citotóxica) Mediada por IgG e IgM, se unen a Ag en la superficie celular activando el complemento y lisando las células Reacciones transfusionales Trombopenia por heparina

Tipo III (complejos Inmunes) Mediada por IgG e IgM que forman complejos con Ag solubles, fijan el complemento y atraen PMN, que liberan enzimas y producen daño tisular Enfermedad del suero Algunas GN Tipo IV (hipersensibilidad mediada por células) Linfocitos T sensibilizados a un Ag Prueba de la tuberculina Tipo V (Idiopática) Eosinofilia. Síndrome Stevens Jhonson

Importancia Incidencia muy variable: de 1/ 3.500 a 1/ 20.000 anestesias Los países que más han reportado casos sobre reacciones anafilácticas durante la anestesia son Francia, UK, Australia, Nueva Zelanda Francia: 1/13.000 y 1/6.500 si la anestesia es general Dentro de las complicaciones anestésicas la anafilaxia constituye del 9 al 19 % de las mismas La mortalidad es del 5 -7 %. Morbilidad no cuantificada. Sólo el 75% son notificadas y constan en el informe de alta del paciente Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005

Pacientes predispuestos Sexo femenino (2-3 : 1) Látex Relajantes musculares Fumadores Antibióticos Hª de atopia, asma, alergia a alimentos Más alergias al látex, contrastes Igual a antibióticos o relajantes musculares Tomadores de beta-bloqueantes, anestesia espinal Reacciones más graves por peor respuesta al tratamiento

Responsabilidad del anestesiólogo Inicio de la investigación con el alergólogo (derivar) Informar al paciente de la naturaleza e importancia de la reacción y recomendaciones para anestesias futuras Dar parte a los centros de farmacovigilancia del fármaco sospechoso

Fármacos implicados Relajantes musculares 62% Látex 16,5% Antibióticos 7,4% Hipnóticos 4,7 Sustitutos plasmáticos 3,6% Opioides 1,9% Anestésicos locales 0,7% Halogenados 0% Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:

Relajantes musculares Iones amonio cuaternarios  Epitopos responsables de la alergenicidad ?? Presentes en muchos químicos ambientales, detergentes, cosméticos… Existen reacciones cruzadas. No es necesario historia de exposición previa ( no existe en el 50 % ) Atracurio y mivacurio reacciones anafilácticas de tipo no inmunológico ( liberación de histamina ) Cisatracurio menor incidencia SCH la que provoca mas reacciones anafilácticas. En Francia, rocuronio ha presentado un número similar de casos (se necesitan estudios con mayor tamaño muestral)

Látex Savia del árbol Hervea Brasiliensis (caucho) Segunda sustancia más frecuente (20% en algunos estudios) Dos tipos de reacciones alérgicas: Tipo I IgE mediadas (anafilaxia) Tipo IV celular retardada (urticaria de contacto) Mayor incidencia de alergia al látex : niños con espina bífida, múltiples intervenciones quirúrgicas a edades tempranas, sondaje vesical frecuente, trabajos sanitarios. Reactividad cruzada con frutas: aguacate, kiwi, plátano , cacahuete. La incidencia aumentó en las tres últimas décadas. Actualmente está empezando a disminuir por la aparición de materiales látex-free.

Antibióticos Incidencia en aumento por uso masivo (15%) Lo más frecuente a penicilinas. Cadena unida al anillo beta-lactámico similar entre penicilina y cefalosporinas de 1ª y 2ª G . Menos entre las de 3 ª y 4ª G Vancomicina: reacción histamino-liberadora en relación con la velocidad de infusión

Otros fármacos ANESTÉSICOS LOCALES : OPIOIDES HIPNÓTICOS Raras. Más los tipo éster. A veces las alergias sospechadas son en realidad al látex Únicos en los que se realizan test de provocación OPIOIDES Morfina, meperidina, codeína.  por histamino-liberación, no Ig E mediada.  sobre todo cutánea. PRURITO Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo menor incidencia HIPNÓTICOS Propofol: rara. Evitar en alergias al huevo o soja Tiopental: < incidencia por < uso Midazolam: raro

AINE COLOIDES HALOGENADOS. ANTISÉPTICOS 1% . Más en atópicos Reacciones cruzadas con AAS Inhibidores de COX-2 son seguros COLOIDES Sobre todo gelatinas Hidroxetil almidón raras Cambiar a SSF/ RL ante sospecha HALOGENADOS. No descritas Hepatitis por halotano base inmunológica no relacionada ANTISÉPTICOS Secar el campo antes de introducir catéteres Povidona son raras. Clorhexidina  produce reacciones anafilácticas mediadas por IgE  Procedimientos invasivos urológicos/ ginec Catéter epidural C. venoso central

Clínica Cinco estadios: III. Afectación grave que amenaza la vida: colapso cardiovascular, bradicardia o taquicardia, arritmias , broncoespasmo. Los signos cutáneos pueden estar ausentes o aparecer al reestablecerse los valores normales de TA I. Signos cutáneos generalizados: eritema, urticaria, con o sin angioedema II. Afectación multiorgánica moderada: con afectación cutánea, hipotensión, taquicardia, hiperreactividad bronquial ( tos, dificultad ventilatoria) IV. Paro cardiocirculatorio V. Muerte: a pesar de medidas de resucitación. Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:

Clínica

Diagnóstico: estudio inmediato Triptasa sérica: Liberada por los mastocitos que se encuentran en piel, pulmón e intestino Proteasa: 2 isotipos Alfa : libre en plasma. Aumentado en mastocitosis sistémica Beta: almacenada en mastocitos junto con histamina (tetrámeros) Tiene pico a los 15-120 min.(histamina a los 5). Vida media 1 a 2,5 horas IMPTE: 1ª muestra lo antes posible (***etiquetar las horas). 2ª muestra 1-2 horas tras el comienzo de síntomas 3ª muestra a las 24 horas ( nivel basal  control para excluir mastocitosis) Alta especificidad (93%) y VPP (95%) y baja sensibilidad Se mide con InmunoCAP fluorescense ezyme inmunoessay (FEIA) Más valor el incremento en la concentración que los niveles basales (> 25 mcg/ml )

Estudio inmediato IgE específicas: Problema  existen pocas comercializadas  Látex, algunos antibióticos, suxametonio Muestras en tubos heparinizados o con EDTA a temperatura +2 a +8ºC durante no más de doce horas. Después, centrifugar y enviar el suero a – 20º a centros cualificados para medir IgE específicas y cuantificar triptasa sérica

Estudio diferido: tests cutáneos Detectan reacciones mediadas por IgE, exponiendo el alérgeno sospechoso a los mastocitos cutáneos Realizar al menos seis semanas tras la reacción (evitar falsos negativos) Control negativo con SSF 0,9% y positivo con histamina (10 mg/ml) Suspender tratamiento con antihistamínicos, psicotropos días antes Se pueden realizar en niños, embarazadas, tratamiento con corticoides orales, beta-bloqueantes e IECA

Estudio diferido : tests cutáneos PRICK TEST (Gold estándar) EPIDÉRMICO. Alta sensibilidad y especificidad Ag sin diluir. Más fácil de interpretar porque la lectura del test se hace de acuerdo a guías internacionales Pueden tener falsos negativos TEST INTRADÉRMICO Usa dosis diluidas a diferentes concentraciones. Dilución 1/1.000 excepto relajantes musculares y morfina 1/ 10.000. Se aumenta la dilución si es negativo. Más falsos positivos y más difícil de interpretar. No hay consenso qué concentraciones diferencian reacciones IgE mediadas de las no alérgicas

Estudio diferido Test de liberación de histamina leucocitaria en basófilos Análisis de citometría de flujo de basófilos activados in vitro Test de provocación No utilizado Sólo en Hª de sospecha a alergia a anestésicos locales de forma subcutánea para verificar tolerancia.

Tratamiento primario Detener la administración de las sustancias sospechosas Pedir ayuda e informar al cirujano de la situación Posición de Trendelemburg, si hipotensión Asegurar vía aérea y administrar O2 100%

Adrenalina ADULTOS Usar adrenalina iv diluida: concentración máxima de 0.1 mg/ml Ajustar la dosis según respuesta Si fueran necesarias altas dosis, usar adrenalina en perfusión continua Reacciones leves a moderadas : 0.01–0.05 mg iv Colapso circulatorio : 0.1–1.0 mg iv Perfusión iv iniciar a 0.05–0.1 mcg/kg/min Sin acceso iv : 0.5–0.8 mg im NIÑOS Reacciones leves a moderadas: 0.001–0.005 mg/kg iv Colapso circulatorio: 0.01 mg/kg iv Sin acceso iv : 0.005–0.01 mg/kg im SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

Falta de respuesta a la adrenalina Terapia con líquidos SSF, RL o coloides ADULTOS: 20 ML/KG NIÑOS: 20 ML/KG Falta de respuesta a la adrenalina NAD perfusión, iniciando a 0.05 - 0.1 mcg/kg/min Vasopresina: aumentar 2 - 10 UI hasta respuesta Glucagón: aumentar 1 - 2 mg hasta respuesta SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

Tratamiento secundario Corticoides: ADULTOS: hidrocortisona, 250 mg o metilprednisolona, 80 mg iv NIÑOS : hidrocortisona, 50 - 100 mg o metilprednisolona, 2 mg/ kg/iv Antihistamínicos: ADULTOS : Anti-H1: clemastina 2 mg; desclorfeniramina, 10 mg; prometazina, 50 mg Anti-H2: ranitidina 50 mg iv NIÑOS: Anti-H1: clemastina 0.0125 - 0.025 mg/kg o desclorfeniramina 5 mg o prometazina 0.3 - 1 mg/kg im o iv Agonistas B2 nebulizados: pueden usarse como tratamiento sintomático del broncoespasmo pero no son de primera línea SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

Paciente con sospecha de reacción anafiláctica previa durante la anestesia Estudiado con tests positivos o alta sospecha de histaminoliberación Evitar sustancias de la tarjeta de alergias Considerar premedicar con anti-H1, anti-H2 y corticoides Evitar sustancias histamino-liberadoras Inyectar fármacos por separado y lentamente Estar preparado para una reacción anafiláctica

Paciente con sospecha de reacción anafiláctica previa durante la anestesia No estudiado por alergólogo: Cirugía urgente Pedir Hª anestésica previa y evitar sust. sospechosas Premedicar anti-H1, anti-H2, corticoides Ambiente libre de látex Anestesia local/regional, si posible Inducción y mantenimiento inhalatorio Evitar relajantes, si posible Usar los menos fármacos posibles Evitar clorhexidina (alcohol) Cirugía electiva Informes sugestivos anafilaxia  SUSPENDER: derivar alergólogo No informes SUSPENDER. Derivar Actuar como en C. Urgente

Bibliografía Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. Kroigaard M, Garvey LH, Gillberg L, Johansson SG, Mosbech H, Florvaag E, Harboe T, Eriksson LI, Dahlgren G, Seeman-Lodding H, Takala R, Wattwil M, Hirlekar G, Dahlén B, Guttormsen AB. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Jul;51(6):655-70. Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia: guidelines for clinical practice. Mertes PM, Laxenaire MC, Lienhart A, Aberer W, Ring J, Pichler WJ, Demoly P; Working Group for the SFAR; ENDA; EAACI Interest Group on Drug Hypersensitivity. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(2):91-101. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia. Harper NJ, Dixon T, Dugué P, Edgar DM, Fay A, Gooi HC, Herriot R, Hopkins P, Hunter JM, Mirakian R, Pumphrey RS, Seneviratne SL, Walls AF, Williams P, Wildsmith JA, Wood P, Nasser AS, Powell RK, Mirakhur R, Soar J; Working Party of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Anaesthesia. 2009 Feb;64(2):199-211.

Anaesthetist's responses to patients' self-reported drug allergies. MacPherson RD, Willcox C, Chow C, Wang A. Br J Anaesth. 2006 Nov;97(5):634-9. Epub 2006 Sep 1. Societe Francaise dÁnesthesie et de Reanimaction Prevention du risque allergique peranesthesique. Recommendation Pour la Practica clinique SFAR-ANAES 2001.

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