HIPERTENSIÓN PULMONAR FISIOPATOLOGIA FELIPE ZURBANO GOÑI SERVICIO DE NEUMOLOGÍA H.U. “MARQUÉS DE VALDECILLA” SANTANDER

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DEFINICIÓN Enfermedad grave y progresiva. Caracterizada por PAP > 25 mm Hg en reposo 30 mm Hg en ejercicio. Sobrevida media sin tratamiento 2,8 años.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DEFINICIÓN Estado de la Circulación Pulmonar producido por “ciertas enfermedades” que originan un aumento del tono vasomotor, y de la Resistencia Vascular Pulmonar, y producen una elevación de la Presión sistólica en Arteria Pulmonar (PAPs) > 35 mm Hg. o de la Presión media de Arteria Pulmonar > 25 mm Hg. en reposo o 30 mm Hg. al esfuerzo.

HIPERTENSIÓN PULMONAR CLASIFICACIÓN 1998  Fundamento: Basada en la similitud del mecanismo fisiopatológico, presentación clínica y opciones del tratamiento, dentro de cada Categoría Utilidad: Estandarización de medidas diagnósticas y terapéuticas

HIPERTENSIÓN PULMONAR CLASIFICACIÓN DE LA OMS CATEGORIA I HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR a) Hipertensión pulmonar primaria (esporádica y familiar) b) HP asociada a Colagenosis, Cortocircuitos izq.-der., H Portal, VIH, Producida por fármacos Características comunes: Localización e histología de las lesiones, Manifestaciones clínicas y respuesta al tratamiento

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA – HP Idiopática

HIPERTENSIÓN PULMONAR CLASIFICACIÓN DE LA OMS CATEGORIA II HIPERTENSIÓN PULMONAR VENOSA Cardiopatías y Valvulopatías izq. Compresión de venas pulmonares. Enfermedad Venoclusiva pulmonar Características comunes: Aumento de la P Venosa. Tto encaminada a corregir el defecto. Utilización de Vasodilatadores muy peligrosa

HIPERTENSIÓN PULMONAR CLASIFICACIÓN DE LA OMS CATEGORIA III H. P. ASOCIADA A NEUMOPATIAS O HIPOXEMIA EPOC, Enf Intersticiales, Trastornos del sueño, Hipoventilación alveolar. Grandes alturas Características; Mecanismo productor la Hipoxia, Hipertensión de grado moderado, Pronóstico dependiente de la enfermedad Tratamiento; Corregir la Hipoxemia.

HIPERTENSIÓN PULMONAR CLASIFICACIÓN DE LA OMS CATEGORIA IV HTP por Trombosis o Embolia Tromboembolismo Central o periférico. Tto; Tromboendarterectomia en centrales Vasodilatadores en periférico

HIPERTENSIÓN PULMONAR CLASIFICACIÓN DE LA OMS CATEGORIA V HTP por Enf. vasculares y otras Sarcoidosis. Esquistosomiasis Hemangiomatosis capilar Tratamiento: El de la enfermedad productora o Trasplante pulmonar

HIPERTENSIÓN PULMONAR CLASIFICACIÓN 2003 Categoría I: a) HP Idiopática b) H Familiar c) Relacionada d) Asociada a enf venosa o capilar Categoría II: HP con Enfermedad cardiaca izq. Categoría III: HP asociada a Enf neumológica Categoría IV: HP debida a TEP Categoría V: Miscelánea ( Sarcoidosis, LMA, Histiocitosis, Compresión vascular, etc.)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR MECANISMOS PRODUCTORES Importante para iniciar el tratamiento adecuado Multifactorial: Factores genéticos + Ambientales ( Hipoxemia, Virus, Tóxicos, Medicamentos)  Componente precoz o primario Vasoconstricción ↹ Disfunción endotelial

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA Hipoxia / Vasoconstricción NO sintasa Ca X Ca (Relaj) Arginina Canales K* K(Hiperpol) NO GMP c GMP quinasa* Guanidil ciclasa* GMP

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA – H Porto Pulmonar Hipertensión Portal Sobrecarga esplénica Congestión intestinal Absorción de toxinas Bacterias intestinales Alt. tono vasomotor Producción de Citoquinas  Gasto cardiaco Circ. hiperdinámica S Hepatopulmonar ? Vasodilatación Hipertensión Portopulmonar Vasoconstricción

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA – Cardiopatias Cardiopatías y Valvulopatías izq.  Presión Auricula izq  Presión Venas Pulmonares  Presión Arteria Pulmonar

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA – HP Idiopatica A) Base Genética; - 50% Casos familiares - 25% Casos esporádicos B) Solamente 15 – 20% de portadores tienen hipertensión A + B = Base genética con factores exógenos que desencadenan el proceso Mutación BMPR2

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA – HP Idiopática Familia β ( MBP, Activinas, TGF) R 1, 2 Smad* NUCLEO Transcripción RNAm Smad Smad* RNAm Proliferación celular Apoptosis Control de la Angiogenesis

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA – HP Idiopática a) Mutación BMPR2  Letal en embriogenesis b) Déficit de Smad 5  Defectos en angiogenesis c) Expresión BMPR2 ↧ en pacientes con mutación  ↧ HPI sin mutación conocida ¿Otros factores genéticos?  ↧ HPS ¿Factores ambientales?

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA – HP Idiopática Mutación del BMPR II Proliferación de c endoteliales y m liso Disfunción endotelial Hipertrofia de la pared Lesiones plexiformes Remodelado vascular Trombosis in situ  RA Constricción  RB Dilatación  Endotelina  NO  Prostaciclina

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA – HP Idiopática Oxido Nítrico Péptido natriurético Guanidil ciclasa PDE1,2,3,5,6,9 GMP GMPc 5GMP ATP AMPc AMP PDE1,2,3,4,7,8 Adenilciclasa Vasodilatación // Remodelado Prostaciclina

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR DIAGNOSTICO Sospecha de HAP Pruebas complementarias Valoración De su estado Determinación de la Causa Diagnóstico Tratamiento adecuado

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO – Indicaciones del estudio  a) Personas con síntomas sospechosos  b) Portadores de enfermedades predisponentes - Familiares de primer grado de pacientes con HPI - Enfermos con Esclerosis Sistémica - Pacientes con Cardiopatías congénitas - Hipertensión Portal (candidatos a Tx Hepático)  c) No se recomiendan screening en población de riesgo asintomática ( VIH, Conectivopatias, Anorexígenos )  d) HAP como hallazgo casual; Confirmar, estudiar y vigilar

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO Confirmación diagnóstica  Ecocardiograma Descartar causas conocidas  Bioquímica, Virus de hepatitis, VIH, Colagenosis, PFR con difusión, Saturación nocturna o polisomnografía,  grafía V/Q, TAC helicoidal Evaluar el pronóstico  Cateterismo, test 6M. Orientar el tratamiento  Test de vasorreactividad

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO PFR  Confirma causa neumológica  Pulsiox  Excluye SAOS ( 20 – 25% de SAOS) γ grafía  Descarta TEP TAC  Descarta TEP TACAR  Confirma EPID Bioquímica, Coagulación, VIH, Colagenosis  Confirman causas de HAP Ac Urico  Relación directa con PAD y RVP  Relación inversa con GC

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO Péptido natriurético  Relacionado con sobrecarga de presión de VD  Se correlaciona con disfunción VD y mortalidad Troponina T  Indica daño en proteinas contractiles de VD y está relacionado con la sobrevida   con la eficacia del Tto   con la progresión de la enfermedad Test 6 M  Relación inversa con clasificación funcional y Gasto cardiaco. Predictor de sobrevida  Desaturación > 10% = Mortalidad x 3

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO CATETERISMO Confirma EL DIAGNÓSTICO Determina CAUSAS cardiacas Determina el PRONÓSTICO Orienta el TRATAMIENTO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO TEST DE VASORREACTIVIDAD Positivo; Descenso de PAPm > 10 mm Hg. Consiguiendo una PAPm < 40 mm Hg. con GC normal o elevado Tipos de Respuesta: Pacientes que empeoran: Sospecha de EVOP o HC. Contraindicación para el uso de Vasodilatadores Test negativo: Tto Vasodilatador según guías Test positivo: Utilización de Bloqueantes de canales del Calcio y confirmar respuesta en 3 meses

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA CLASIFICACIÓN FUNCIONAL CF I: Sin limitación en la actividad física. Actividad física normal sin síntomas CF II: Ligera disminución de la actividad física Actividad normal produce disnea CF III: Marcada disminución de la actividad física Actividad inferior a la normal produce disnea CF IV: Cualquier actividad física produce disnea Disnea de reposo o ICD

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA PRONÓSTICO Indicadores clínicos de mal pronóstico Edad < de 14 y > 65 años Síncope, Angor, ICD o hemoptisis Clase funcional I - II, sobrevida media 6 años Clase funcional III, sobrevida media 2,5 años Clase funcional IV, sobrevida media 0,5 años

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA PRONÓSTICO Indicadores hemodinámicos de mal pronóstico PAPm < 55 mm Hg : Sobrevida media 4 años PAPm > 85 mm Hg : Sobrevida media 1 año PAD < 10 mm Hg : Sobrevida media 4 años PAD > 20 mm Hg : Sobrevida media 1 mes SO2 Venosa > 63% : Sobrevida a 3 años 55% SO2 Venosa < 63% : Sobrevida a 3 años 17% IC < 2,1 l / min / m2: Sobrevida media 17 meses