ENDOCARDITIS INFECCIOSA Dr. Gustavo Benítez Estigarribia

DEFINICION Infección de la superficie endocardica del corazón, principalmente de las vál vulas, pero también de defectos septales y el endocardio mural. También se incluyen las infecciones de circuitos arteriovenosos, cond. arterioso y coartación de la aorta.

CLASIFICACION Según evolución: - Aguda - Sub aguda Según tipo de válvula: - Sobre válvula nativa - Sobre válvula protésica

CUANDO SOSPECHAR ENDOCARDITIS INFECCIOSA Fiebre y anemia inexplicable Valvulopatía que se descompensa rápidamente Insuficiencia Cardíaca refractaria Fiebre post op. inmediata o tardía en cirugía cardíaca Glomerulonefritis del adulto ACV agudo Embolia pulmonar múltiple (séptica) Embolismo sistémico entre 30 y 50 años Aneurisma arterias periféricas en jóvenes o en edad media Esplenomegalia de reciente comienzo (doloroso) PRONÓSTICO -DX. RÁPIDO -TX. EFECTIVO -RECONOC. DE COMPLICACIONES

FACTORES PREDISPONENTES FACTORESCARDIACOS Cardiopatía reumática Cardiopatía congénita Cardiopatía degenerativa Prolapso de la válvula mitral Prótesis valvular –

FACTORES PRESISPONENTES FACTORES NO CARDIACOS: Edad Mala higiene dental Hemodiálisis crónica Diabetes mellitus Drogadicción

ETIOLOGIA Especies de Estreptococos Estafilococo aureus Estafilococo coagulasa negativa Especies de Enterococos Bacilos Gram negativos Hongos HACEK

ETIOLOGIA ESTREPTOCOCOS: Grupo Viridans - S. Sanguis - S. Bovis - S. Mutans - S. mitis

ETIOLOGIA GRUPO HACEK: - Haemophilus (parainfluenzae,aphrofilus,paraphrophilus) - Actinobacillus - Cardiobacterium hominis - Eikenella corrodens - Kingella kingae

CAUSAS FRECUENTES DE BACTERIEMIA Técnicas dentales y periodontales Amigdalectomía y adenoidectomía Broncoscopía rígida Cirugía de vesícula, próstata, útero, intestino Sondeo vesical o cistoscopía con infección Legrado, aborto, introducción y ext.de DIU Incisión y drenaje de tejido infectado

PATOGENIA Alteración de la superficie valvular Depósito de fibrina y plaquetas (ETNB) Colonización bacteriana Mayor depósito de fibrina y plaquetas Crecimiento de la vegetación

FISIOPATOLOGÍA DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA 1- Vegetaciones producen bacteriemia constante lo que trae fiebre, pérdida de peso, fatiga, anorexia, anemia, anticuerpos, esplenomegalia e infecciones metastásicas 2- Crecimiento de la vegetación e infección trae problemas valvulares y perivalvulares (regurgitación, abceso, bloqueos, pericarditis purulenta, aneurismas, perforaciones) 3.- Desprendimiento de la vegetación con émbolos sistémicos o pulmonares e infartos como tambien los aneurismas micóticos 4.- Bacteriemia estimula respuesta inmune formando inmunocomplejos responsables de petequias, Osler, artritis, nefritis y F.Reumatoide

ANORMALIDADES CARDIACAS PREDISPONENTES DE ALTO RIESGO: - Endocarditis previa, enf. Aórtica - Cardiopatía reumática - Prótesis valvular - Coartación de aorta - Cardiopatía congénita compleja

ANORMALIDADES CARDIACAS PREDISPONENTES DE RIESGO MODERADO: - Prolapso de v. mitral con soplo - Prolapso mitral con engrosamiento - Estenosis mitral aislada - Enfermedad de v. Tricúspide - Estenosis pulmonar - Cardiomiopatía hipertrófica

ANORMALIDADES CARDIACAS PREDISPONENTES DE BAJO O SIN RIESGO: - Comunicación auricular - Enfermedad cardiaca isquémica - Cirugía de by-pass previa - Prolapso mitral sin regurgitación - Prolapso mitral con v. fina

ENDOCARDITIS SUB AGUDA Sobre válvula dañada Evolución sub aguda Casi siempre producida por Estreptococo A veces por enterococos Fenómenos vasculares son prominentes

MANIFESTACIONES CLINICAS EXPRESIONES DE: Infección valvular Fenómenos embólicos Vasculitis por reacción inmunitaria Complicaciones por diseminación hemat.

MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES GENERALES: - Fiebre - Sudoración - Artralgias - Mialgias - Pérdida de peso

MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CARDIACAS: - Soplo - Pericarditis - Miocarditis - Insuficiencia cardiaca - Bloqueos A-V y del haz de His

HALLAZGOS FÍSICOS Y LABORATORIALES EN LA E.I. Fiebre 80-95% Soplo 85% Soplo nuevo o cambiante 15-47% Hallazgos neurológicos 20-40% Esplenomegalia 0-60% Petequias 20-40% Hemorragia astillas 15% Osler 10-25% Janeway <10% Roth < 5% Anemia crónica 50-90% Leucocitosis 20-66% Eritros. Acelerada 90-100% Hematuria microscópica 50-70% Factor Reumatoideo 40-50% Rx. Torax anormal 67-85% (E.I. der.) HALLAZGOS FÍSICOS Y LABORATORIALES EN LA E.I.

MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS: - Embolias en distintos órganos - Abscesos, inf. sépt, aneurismas mic. - Reacciones inmunitarias: Glomerulonefritis, meningitis Poliartritis Manchas de Roth Nódulos de Osler

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO La bacteriemia en endocarditis es const. Tomar 3 o más muestras c/ interv. de 1 h. El resultado negativo puede ser por bacterias con requerimientos especiales, hongos o clamidias y ricketsias Hay que valorar la sensibilidad

ESTUDIOS DE IMAGENES ECOCARDIOGRAMA: Trans toráxico y trans esofágico: - Permite ver lesiones predisponentes - vegetaciones, cuerdas rotas, abscesos - fistulas y aneurismas CATETERISMO CARDIACO TAC DE CRANEO: para complicaciones

ENDOCARDITIS AGUDA Generalmente sobra válvula sana Casi siempre producida por S. Aureus Frecuentemente afecta a la v. Tricúspide En no adictos: válvula aórtica Manifestaciones pulmonares Puede faltar el soplo Evolución rápida y mortal si no se trata

ENDOCARDITIS CON CULTIVO NEGATIVO EPIDEMIOLOGÍA: varía con país, huesped, agente, susceptibilidad a la infección DEFINICIÓN: sin etiología, con  3 hemocultivos estándar por 7 días CAUSAS: ,uso previo de ATB (62%) técnica inadecuada de cultivos infección por agentes atípicos u hongos FACTORES RIESGO: droga adicción, marcapasos, cardiopatías

ENDOCARDITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS 2 3 hemocultivos en medios aeróbicos y anaeróbicos diluir la sangre por lo menos 1: 5 si es negativo a las 48-72 hs incubar hasta 2 a 3 semanas a los 7 y 14 días subcultivar en agar chocolate con CO2 uso de ATB bactericidas puede dar cultivos negativos por varias semanas

DIAGNOSTICO CRITERIOS DE DUKE: Factores que predisponen a la EI Gérmen aislado Persistencia de bacteriemia Hallazgos ecocardiográficos Otros datos laboratoriales y clínicos

CRITERIOS DE DUKE EN LA E. I CRITERIOS DE DUKE EN LA E.I. ( DURACK, 1994 )Incluye los criterios de Beth Israel (1981) + Eco CRITERIOS MAYORES 1- HEMOCULTIVO POSITIVO - agentes típicos (Strepto  hemolítico,HACEK,S.Bovis, estáfilococo comunitario o enterococo sin foco primario a partir de dos hemocultivos) o - bacteriemia persistente con cualquier germen (dos cultivos positivos con >12 hs o tres (+) o más con más de 1 hr de intervalo) 2- EVIDENCIA DE COMPROMETIMIENTO ENDOCARDICO - vegetación movil o adherida al aparato valvular o abceso, - dehiscencia de prótesis - nueva regurgitación valvular CRITERIOS MENORES - condiciones predisponentes (cardíacas o uso de drogas) - fiebre > 38ºC - fenómenos vasculares ( Janeway, embolias, aneurisma micótico, hemorragias, infarto pulmonar, hemorragia cerebral o conjuntival) - fenómenos inmunológicos (Osler, nefritis, Roth, F.Reumatoide) - Eco (+) para endocarditis pero que no llenan los criterios mayores - hemocultivo positivo sin criterios mayores o evidencia serológica de infección activa consistente con endocarditis Diagnóstico 2 mayores 1 mayor + 3 menores 5 menores

CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS MICROORGANISMOS TIPICOS: - S. Viridans, S. Bovis - Staphilococcus aureus Bacteriemia enterococcica de la com. ECOCARDIOGRAFIA - Masa ecogénica oscilante sobre lesión end - Absceso perianular - Nueva dehiscencia de válvula protésica

CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS( DURACK 1994) CRITERIOS MENORES: - Predisposición para endocarditis inf. - Fiebre - Fenómenos vasculares - Fenómenos inmunológicos - Microbiología: cultivos + no típicos

CRITERIOS DE DUKE DIAGNOSTICO DEFINITIVO: - 2 criterios mayores - 1 criterio mayor + 3 menores - 5 criterios menores DIAGNOSTICO PROBABLE: - 1 criterio mayor + 1 menor - 3 criterios menores

COMPLICACIONES CARDIACAS:( 35 A 50%) - Insuficiencia cardiaca - IAM por émbolos de la vegetación - Bloqueos por extensión al septum - Erosión de an. micótico del s. de vals.: - Pericarditis , hemopericardio, tap.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS (25 A 35%) - AVC isquémico por embolia - AVC hemorrágico por an. micótico EMBOLIAS SEPTICAS: - Esplénica, renal, hepática, mesentérica FIEBRE PROLONGADA

TRATAMIENTO Identificación del gérmen Estudio de sensibilidad Actividad bactericida del antibiotico Concentración alta en la vegetación Terapéutica prolongada Dosis frecuente que impida crecimiento bacteriano entre dosis

TRATAMIENTO EMPIRICO Oxacilina: 2 g. C/4 hs. + Penicilina crist.: 2 mill. C/4 hs. Gentamicina 1 mg/k c/8 hs. En alergicos a Penicilina: Vancomicina 1 g. C/12 hs.

TRATAMIENTO ESTREPTOCOCO MUY SENSIBLE: Penicilina G o Ceftriaxona por 4 sem. ESTREPTO RELATIVAMENTE SENS: Pen. G por 4 sem. + Genta por 2 sem. ESTREPTO RES. O ENTEROCOCO: Pen.G + Gentamicina 4 a 6 semanas

TRATAMIENTO ESTAFILOCOCO METI SENSIBLE: Oxacilina 4 sem. + Genta 3 – 5 días ESTAFILOCOCO METI RESISTENTE Vancomicina +- Genta 3 – 5 días ENDOCARDITIS DERECHA: Oxacilina + Gentamicina 2 semanas

SOBRE VALVULA PROTESICA Sosp. endocarditis en presencia de fiebre Se confirma por hemocultivos seriados positivos para el mismo gérmen Etiología similar a válvula nativa 25% en bacteriemia estafilococcica Tratamiento después de 4 hemocultivos

TRATAMIENTO ESTREPTO VIRIDANS O BOVIS: Penicilina G 6 sem. + Genta 2 semanas ESTREPTO CON RESIST. RELATIVA: Penicilina G 6 sem. + Genta 4 semanas ENTEROCOCO: Penicilina G + Genta 6 semanas

TRATAMIENTO ESTAFILOCOCO METI SENSIBLE: Oxa + Rifamp 6 sem. + Genta 2 sem. ESTAFILOCOCO METI RESISTENTE Vanco + Rifamp 6 sem. + Genta 2 sem. HACEK: Ceftriaxona o Ampi + Genta 6 semanas

INDICACIONES DE CIRUGÍA EN LA ENDOCARDITIS ABSOLUTAS - Insufic. Cardíaca refractaria por disfunción valvular - Absceso miocárdico o perivalvular - Tratamiento inefectivo ( fiebre y hemoc. (+) ) - Micosis - Endocarditis reincidente a pesar de tx. óptimo - Inestabilidad de prótesis RELATIVAS - Embolias múltiples - Estafilococo ( Aorta, Mitral, Prótesis ) - Vegetación hipermóvil > 10 mm - Fiebre > 10 dias inexplicable con cultivo (-)

TRATAMIENTO QUIRURGICO URGENTE: - Comp. hemodinámico – I.C.C. - Obst. vascular – Prótesis inestable - Infección no controlada - Bacteriemia persistente - Endocarditis por hongos - Falta de antimicrobiano efectivo

TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACION RELATIVA: - Etiologia estafiloccica o Gram neg. - Absceso perivalvular – Bloqueos - Ruptura de cuerda tendinosa - Dos o más émbolos - Vegetaciones grandes - Endocarditis protésica precoz

ANTICOAGULACION No previene embolización Aumenta el riesgo de hemorragiacerebral Con cuidado en los que ya la reciben Discontinuar en hemorragia cerebral Si se planea cirugía: suspender Warfarin y pasar a heparina Aspirina bajo evaluación

PROFILAXIS Procedimientos dentales: - Extracciones, trat. de conducto, inplante - Limpieza si va a asangrar, cir.gingival Tonsilectomía y adenoidectomía Broncoscopía rígida, dilatación esofágica Colangiog.end. ret., cirugía abdominal Cistoscopía y dilatación uretral

PROFILAXIS No recomendada: - Procedimientos dentales no sangrantes - Intubación traqueal - Broncoscopía flexible, end. digestiva - Cat. Card., eco tranesofágico, marcap. - Histerectomía vag., cesárea, parto vag. - Colocación de DIU, dilatación y curetaje

PROFILAXIS Procedimientos dentales y vía resp.sup.: - Amoxicilina 3 g. 1 h. antes, 1.5 g a 6 hs. - Cefalexina 2 g. o Azitro o Clar. 500 mg. - Ampicilina 2 g IM o IV 30 min. Antes 1 g. A las 6 h. - Vancomicina 1 g. en 1 h

PROFILAXIS Procedimientos GI o génito urinarios: - Ampi 2 g IM o IV + Genta 80 mg Amoxicilina 1.5 g a las 6 hs. - Vancomicina 1 g en 1 h.+ Genta 80 mg Se puede repetir 8 hs. después En pacientes de riesgo bajo: Amoxicilina 3 g VO – 1.5 g 6 hs. después

MUCHAS GRACIAS