LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? Saúl Franco. Médico. Docente-Investigador Universidades Nacional de Colombia y Santo Tomás. Cátedra Manuel Ancízar: Envejecimiento y Vejez: nuevos paradigmas-nuevas exigencias. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, 16 de Octubre de 2013

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? “Allí donde la salud es un negocio, ¿cómo puede haber paz?. La paz es agua potable en todos los pueblos y agua pura en todos los manantiales. No hay paz con los ríos envenenados, con los bosques talados y con los niños enfermos por el agua que beben”. William Ospina. Oración por la paz. Bogotá, 9 de abril de 2013.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? Plan de la Presentación 1. Dos conceptos fundamentales. 2. Síntesis histórica de los sistemas de salud en Colombia. 3. Principales problemas del actual sistema de salud. 4. Las actuales propuestas de reforma al sistema de salud. 5. El futuro del trabajo por el derecho a la salud en Colombia.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? 1.Dos conceptos fundamentales. La Salud: Como Bien-estar y Bien-vivir Como Derecho Humano Fundamental Como Negocio y Mercancía. Un Sistema de Salud: como el conjunto de las leyes, normas, instituciones, programas, y sistemas de información, formación, financiamiento, gestión, vigilancia y control requeridos para garantizar el derecho a la salud, su promoción, la prevención y atención oportuna de las enfermedades y la acción conjunta frente a sus determinantes

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? 2. Síntesis histórica de los sistemas de salud en Colombia. La cultura y las prácticas de los pueblos originarios: interacción con la naturaleza – medicamentos naturales – creencias religiosas y mágicas (antes del siglo XV). Imposición de los conocimientos y la cultura hispano- occidental : la higiene pública y privada- los médicos y sus prácticas terapéuticas y quirúrgicas – las influencias africanas – la resistencia de las culturas aborígenes (siglos XVI al XIX). De la beneficencia a la medicina estatal: la atención de los pobres, enfermos, esclavos y ancianos como obras de caridad – el surgimiento del Estado- nación y la conversión de la salud y la salud pública en tarea y responsabilidad estatal (principios del siglo XX).

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? 2. Síntesis histórica de los sistemas de salud en Colombia. El surgimiento de los Sistemas de Seguridad Social en Salud en la posguerra: aseguramiento para los obreros industriales y para los trabajadores estatales – la atención pública para los pobres y los seguros médicos para quienes podían pagarlos (mitad del siglo XX). El Sistema Nacional de Salud: intento incompleto por organizar y articular lo anterior – fortalecimiento del sector, los hospitales y la salud pública (segunda mitad del siglo XX). La Ley 100 de 1993: Constitución de 1991 no definió la salud como derecho humano fundamental – introducción en el campo de la salud de los principios del neo-capitalismo: individualismo, prioridad del mercado y la ganancia y Estado mínimo – reducción del derecho a planes y paquetes de beneficios – separación de la administración y la prestación de los servicios de salud - distintos regímenes según la capacidad de pago- cuatro actores principales: los pacientes (clientes), las EPS y las aseguradoras, los prestadores de servicios y el Estado (presidencia, ministerio, gobernaciones, secretarios municipales; el Congreso, las Cortes, los jueces, los organismos de control).

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? 3. Principales problemas del actual sistema de salud. Para los pacientes: - No cubre muchas de las necesidades en salud y en atención de las enfermedades. - La atención no es oportuna por las distintas barreras, los niveles de atención y la distancia a los centros de atención. - Los costos de la atención terminan siendo muy altos por lo no cubierto, los copagos, las cuotas moderadoras y los seguros privados. - La calidad de la atención: es distinta según lo que se pague y con frecuencia deficiente, en especial en municipios pequeños y en las áreas rurales. - El exceso de trámites requeridos para cualquier atención, exponiendo a los pacientes a complicaciones y hasta la muerte.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? 3. Principales problemas del actual sistema de salud. La TUTELA se ha convertido para las personas casi en la única forma de reclamar los derechos y en la mejor expresión de la gravedad de los problemas del sistema. Según el último Informe de la Defensoría del Pueblo sobre la Tutela: durante el año 2012 se registraron tutelas en salud (313 tutelas por día, una tutela cada cinco minutos), que constituye un incremento de cerca del 8% en relación al Llama mucho la atención que lo que más se reclama (70%) son servicios incluidos en el POS. Del total de tutelas en salud, 26% son por tratamientos y procedimientos; 18% por medicamentos; 12% por citas con especialistas, y 10% por cirugías. ( Defensoría del Pueblo. “ La tutela y el derecho a la salud’”. Bogotá, 2013)

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? 3. Principales problemas del actual sistema de salud. Para los prestadores de servicios de salud (IPS y trabajadores del sector): - Asfixia financiera, por demoras y recortes en los pagos por parte de las EPS, el gobierno nacional y los entes territoriales. - Condiciones de trabajo indignas, con inestabilidad laboral, condicionamiento en tratamientos, interconsultas y decisiones profesionales; bajos salarios; intermediación laboral; jornadas excesivas y precarias condiciones materiales para el trabajo. - Escasa participación en las orientaciones, decisiones y el control del sector.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? 3. Principales problemas del actual sistema de salud. Para los aseguradores, negociantes y administradores del sector (EPS): - Falta de fluidez en el flujo de recursos. - Limitaciones en la integración vertical y los márgenes de ganancia. - “Zonas grises” en los planes de beneficios. - “Tutelitis”. Para el Estado: - Pérdida de legitimidad. - Pérdida de rectoría y control. - Prioridad de la “sostenibilidad fiscal” sobre la garantía del derecho.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? 4. Las actuales propuestas de reforma al sistema de salud. LOS PUNTOS CENTRALES DE CONFRONTACIÓN REAL 1.La salud: derecho o mercancía? 2.El garante del derecho: el Estado o el Mercado? 3.Atención integral de la salud o paquetes diferenciados de beneficios? 4.Los recursos de la salud: públicos o privados? 5.El ánimo de lucro, la intermediación financiera, la integración vertical y la existencia o no de EPS. 6.El tipo, los niveles y las condiciones de participación del sector privado en la prestación de los servicios y en la administración de los recursos. 7.El sometimiento del derecho a la sostenibilidad fiscal. 8. Frente a la Tutela: respaldar o limitar el derecho?

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? 4. Las actuales propuestas de reforma al sistema de salud.  Qué es una Ley Estatutaria? Son leyes fundamentales y de mayor nivel de exigencia en su formulación, trámite, aprobación y reforma, cuyo objeto es regular, entre otros, derechos y deberes fundamentales de las personas, y los procedimientos y recursos para su protección por parte del Estado y de la sociedad. Se refieren tanto al qué como a las bases y criterios del cómo del derecho en la sociedad. (Artículos 152 y 153 de la Constitución Política de Colombia). Requieren una mayoría calificada del Congreso y control previo por parte de la Corte Constitucional para su aprobación  Qué es una Ley Ordinaria? Son las leyes más frecuentes y corrientes, de trámite regular, mediante las cuales se definen, y organizan las distintas funciones del Estado y el ejercicio de los derechos y deberes de los ciudadanos. Pueden ser de iniciativa ciudadana, parlamentaria o gubernamental. No requieren mayoría calificada ni revisión previa de la Corte Constitucional.  Por sentido común y por lógica legal y parlamentaria, frente a un determinado derecho, debe procederse primero a emitir la respectiva Ley Estatutaria y luego las consiguientes Leyes Ordinarias. Estas últimas deben desarrollar coherentemente los postulados de la Estatutaria.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? 4. Las actuales propuestas de reforma al sistema de salud. Proyectos de Ley Estatutaria Radicados.  PLES 048 de 2012, radicado por un bloque parlamentario presidido por los senadores Jorge Ballesteros y Roy Barreras.  PLES 059 de 2012, Cámara, radicada por el Presidente de la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes, Rafael Romero.  PLES 105 de 2012, originado en la CSR, respaldado por la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud, y radicado por un bloque de 19 parlamentarios de siete organizaciones políticas diferentes.  PLES 112 de 2012, radicado por un bloque parlamentario presidido por el senador Luis Carlos Avellaneda.  PLES 209 de 2013, originado en la Junta Médica Nacional, radicado por el Presidente de la República, sustentado por el Ministerio de Salud, respaldado por los Ministerios del Interior y de Hacienda, aprobado por el Congreso de la República y actualmente a consideración de la Corte Constitucional.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA : MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? 4. Las actuales propuestas de reforma al sistema de salud. POSTULADOS FUNDAMENTALES DE LOS PLES DE INICIATIVA CIUDADANA Y SOCIAL (105 Y 112 Senado) El reconocimiento efectivo de la salud como un derecho humano fundamental y no como un negocio. La caracterización del Estado como garante de dicho derecho a la salud, en cuanto lo respeta, protege y garantiza, y no como agente o árbitro pasivo del mercado. Una política y un sistema de salud y seguridad social orientado fundamentalmente a crear condiciones de bienestar y vida digna para toda la población, a promover la salud, a prevenir y atender adecuadamente las enfermedades, a modificar favorablemente los determinantes de la salud, y a garantizar una muerte digna, y no a estimular y garantizar el negocio de la atención de los enfermos y de las enfermedades.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? 4. Las actuales propuestas de reforma al sistema de salud. POSTULADOS FUNDAMENTALES DE LOS PLES DE INICIATIVA CIUDADANA y SOCIAL (105 Y 112 Senado) Reconocimiento efectivo del carácter esencialmente intersectorial de la salud, que obliga a la coherencia y articulación de las políticas económicas, fiscales, de educación, vivienda, empleo, tierras, alimentación, información y ciencia y tecnología, entre otras. Reconocimiento de las diferencias regionales, urbano-rurales, culturales, étnicas, de edad y género de la población colombiana, y de las implicaciones de dicha diversidad para la comprensión y el manejo de los problemas de salud.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? 4. Las actuales propuestas de reforma al sistema de salud. Aspectos críticos de la Ley Estatutaria aprobada por el Congreso A pesar del lenguaje, mantiene la salud como un negocio y no como un derecho humano fundamental. Reduce el problema de la salud a la atención de las enfermedades y no integra las dimensiones del derecho a la salud ya reconocidas por la jurisprudencia nacional e internacional. Mantiene las puertas abiertas a los diferentes planes de beneficios, al ánimo de lucro, la intermediación financiera y la corrupción en el sector. Convierte en principio la sostenibilidad fiscal. Tiene graves vicios de procedimiento y trámite.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? PROYECTOS DE LEY ORDINARIA DE REFORMA AL SISTEMA DE SALUD PRESENTADOS AL CONGRESO Proyecto de Ley No 210 de 2013, Senado. “Por medio de la cual se redefine el Sistema general de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Fue radicado por el Presidente de la República el pasado 19 de marzo y está actualmente a punto de ser aprobado en el Congreso. Proyecto de Ley No 233 de 2013, Senado. “Por la cual se crea el Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud”. De origen ciudadano y social, formulado por la Comisión de Seguimiento y Reforma al Sistema de Salud –CSR-respaldado por la Alianza Nacional por un Nuevo Sistema de Salud y radicado el 10 de abril pasado con la firma de 19 parlamentarios de seis Partidos y Organizaciones políticas.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? Aspectos principales del Proyecto de Ley Ordinaria presentado por el Ejecutivo Contiene 11 capítulos y 83 artículos (en su versión actual). Se centra en los aspectos administrativos y financieros del Sistema de aseguramiento individual y prestación de servicios de salud. Cambia el nombre de las EPS por el de gestoras de Servicios de Salud –GSS-, les amplía sus funciones, les da más poder y les crea un blindaje financiero. Reemplaza el actual Plan Obligatorio de Salud –POS- por Mi Plan, que definirá qué se incluye y qué no. Lo no incluído – el actual No POS – no podrá ya ser reclamado por tutela. El actual Fosyga se reemplaza por Salud Mía, que se encargará del manejo unificado de los recursos del sistema, la administración de la afiliación, el recaudo de las cotizaciones y la administración del nuevo Fondo de Garantías.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? Aspectos principales del Proyecto de Ley Ordinaria presentado por el Ejecutivo Se mantienen el ánimo de lucro, la intermediación financiera y seguirán los copagos y las cuotas moderadoras. Se mantienen los regímenes contributivo y subsidiado, con las consiguientes inequidades. Se mantiene la integración vertical (?) Se abre la posibilidad de que los Hospitales Universitarios “de manera autónoma” (es decir: sin las Universidades!) formen especialistas. Se debilita aún más la red pública hospitalaria. Se priorizan los intereses políticos locales, regionales y nacionales, al quedar los directores de los hospitales públicos de libre nombramiento y remoción por las respectivas autoridades.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? Lo esencial del Proyecto de Ley Ordinaria 233, de iniciativa ciudadana y social  Creación del SUDS: Para garantizar el derecho a la salud, para una atención integral y oportuna de los daños y enfermedades, se crea el Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud – SUDSSS-.  Se prioriza la Atención Primaria Integral en Salud, acercando los servicios a toda la población, sirviendo como puerta de entrada a la Red Integrada de Servicios, resolviendo los niveles uno y dos de atención y recuperando la salud pública.  Se garantiza la participación efectiva de los ciudadanos y las organizaciones sociales en todo el Sistema  Se fortalece la descentralización, se da mayor presencia a las situaciones y autoridades territoriales, regionales y locales.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? Lo esencial del Proyecto de Ley Ordinaria 233, de iniciativa ciudadana y social  La prestación de los servicios será de carácter mixto, con criterios de complementariedad público- privada, sin monopolios.  Se fortalecen la Red Pública Hospitalaria y se recuperan los hospitales universitarios.  Las prestaciones económicas relacionadas con enfermedad general, maternidad, enfermedad profesional, accidentes de trabajo y accidentes de tránsito harán parte del SUDSS.  Se establece un período de transición de dos años para evitar el salto al vacío, adecuar todo el ordenamiento legal, reglamentario, institucional y operacional, liquidar y cancelar lo debido y generar la cultura de la salud y la ética de lo público requeridas.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? GANADORES Y PERDEDORES CON CADA PROPUESTA Con la propuesta del Gobierno: Perdemos casi todos. Pierde la salud pública. Pierden las regiones y los municipios. Ganan el sector privado, los empresarios de la salud, las EPS, las aseguradoras, las multinacionales de medicamentos y la tecnoburocracia nacional e internacional. Con las propuestas de iniciativa ciudadana y social: Ganaríamos casi todos. Ganaría la salud pública. Ganarían las regiones, los departamentos y los municipios. Ganarían la investigación y la formación en salud. Ganarían la red pública hospitalaria y los hospitales universitarios. Y ganarían en particular: los trabajadores, los profesionales y los estudiantes de la salud, los pensionados y todas las minorías del país.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA: MÁS SALUD PARA TODOS O MEJOR NEGOCIO PARA ALGUNOS? LAS TAREAS DEL MOMENTO POR EL DERECHO A LA SALUD EN COLOMBIA  Debatir con argumentos las diferentes propuestas en todos los espacios y escenarios tratando de llegar a acuerdos claros y amplios sobre lo esencial  Fortalecer de manera permanente y creativa las distintas formas de participación y movilización social por un nuevo modelo de salud.  Evidenciar y darle sentido y actualidad a la esencial relación bidireccional SALUD Y PAZ. Sin paz no hay salud. Sin salud no hay paz.