Cirugía vs angioplastia en la enfermedad multivaso. Actualización Raúl Ramallal Martínez Cardiología. Complejo Hospitalario de Navarra

Enfermedad multivaso Enfermedad coronaria con estenosis mayor o igual a 70% en al menos 2 vasos epicárdicos y al menos 2 territorios coronarios separados (DA, Cx, CD)

Epidemiologia En EEUU, aproximadamente 700.000 pacientes con enfermedad multivaso son revascularizados cada año 27% cirugía cardiaca es coronaria aislada (5300 pacientes). 94% al menos un injerto arterial.10% cirugía cardiaca valvular-coronaria 25% pacientes quirúrgicos son multivasos 25% pacientes multivasos son diabético 25.8% ICP son multivaso

¿Cómo revascularizar? Cirugía vs ICP

Estudios clásicos

Estudio aleatorizado ICP (sin stent) vs cirugía en paciente multivaso. Resultado: No diferencia mortalidad a los 5 años salvo en grupo de diabéticos (12% mas mortalidad en pacientes con ICP)

Estudio aleatorizdo 1800 pacientes ICP vs cirugía en pacientes con enfermedad multivaso o TCI Endpoint MACE. Seguimiento 1 año 80% 3v syntax > 22 European Heart Journal (2011) 32, 2125–2134 Diferencia en end point primario a expensas de menor revascularización en pacientes quirúrgicos. No diferencia de mortalidad

No diferencias significativas (muerte, IAM , ictus). Aumento significativo necesidad revascularización

Metaanálisis de 10 estudios clínicos aleatorizados, > 7800 pacientes (6 ACTP balón y 4 stent no farmacoactivo. Resultados: Mayor parte de pacientes FVI normal . Enf. Coronaria de <3v. Poca afectación de DA proximal No beneficio sobre supervivencia excepto >65 años y diabéticos Necesidad revascularización hasta 5 veces mayor con ICP

Concluyen: Disminución de IAM y necesidad de revascularización con estrategia quirúrgica. No mejoría de la supervivencia Aumento riesgo ACV perioperatorio en grupo quirúrgico

Año 2012

Resultados estudios 2012 Disminución de necesidad de nueva revascularización e IAM con estrategia quirúrgica Aumento de riesgo de ACV peri procedimiento en cohorte quirúrgica Mejoría supervivencia con revascularización quirúrgica del paciente diabético con enfermedad multivaso. Beneficios en la supervivencia cirugía a partir de 1º-2º años post intervención

SYNTAX TRIAL SEGUIMIENTO A 5 AÑOS DE PACIENTES DE ESTUDIO SUNTAX Estudio aleatorizdo 1800 pacientes ICP vs cirugía en pacientes con enfermedad multivaso o TCI Endpoint MACCE. Seguimiento 1 año. Desarrollan un score de complejidad de lesiones coronarias 80% 3v syntax > 22 Disminución de eventos cardiovasculares en el grupo quirúrgico durante el primer año pero secundario a necesidad de nueva revascularización, sin cambios en la mortalidad. Mayor riesgo de ictus en el grupo quirúrgico

Syntax a 5 años -Menor número eventos cardiovasculares en grupo quirúrgico a expensas de menor necesidad de revacularización (aproximadamente el doble) -No diferencia de supervivencia global, ni en subgrupos de baja o media complejidad coronaria pero sí en pacientes de alta complejidad anatómica.

ASCERT TRIAL Estudio observacional restrospectivo 190000 ptes mayores 65 años. Enf 2 o 3 vasos revascularizados con cirugía o ICP entre 2004 y 2008) Objetivo: mortalidad Procedimiento estadístico complejo de emparejamiento Seguimiento 4 años No hay diferencia de mortalidad entre ambas estrategias durante el primer año. Disminución de mortalidad con cirugía a partir del 1º-2º año

FREEDOM TRIAL -1900 paciente con enfermedad multivaso y diabetes aleatorizados a cirugía o ICP con stent farmacoactivos. -Edad media 63 años. 70% varones. 83% 3 vasos -Seguimiento a 5 años -Objetivo 1º: Muerte, IAM (criterios más exigentes que estudios previso), ICTUS -Objetivo 2º: MACE Disminución significativa mortalidad e IAM (a partir de 1º-2º año) con la cirugía. Aumento riesgo ictus en postoperatorio Incremento de MACE al año en el grupo PCI, fundamentalmente debido a necesidad de revascularización

Diferencias ICP trata lesiones. Puentes coronarios perfunden territorio coronario.

¿ Debemos modificar nuestras indicaciones?

HEART TEAM Necesidad de exponer casos complejos para consensuar la mejor opción para nuestros pacientes. Clínico, hemodinamista y cirujano cardiaco deben aportar su opinión en base a conocimiento y experiencia

no es lo único que importa FACTORES A VALORAR la anatomía coronaria no es lo único que importa

Factores a valorar Valoración de riesgo quirúrgico y comorbilidad Euroscore II, STS Voluntad del paciente: adecuada explicación Edad paciente y expectativa de vida Beneficio a medio-largo plazo. Pacientes jóvenes probablemente se beneficien más de cirugía Antecedentes cerebrovasculares Antecedentes aumentan riesgo ictus Calcificación de pared aórtica Diabetes mellitus En estos pacientes la cirugía ha demostrado disminución de eventos cardiovasculares y MORTALIDAD a medio plazo

Factores a valorar II Anatomía coronaria: Cirugía Posibilidad de revascularización completa y puente arterial a DA. Ateromatosis extensa con lechos distales adecuados, Score Syntax elevado, lesiones complejas (oclusiones crónica con viabilidad, bifuraciones,lesiones largas, tratamiento previo percutaneo) Percutánea Número de lesiones Características de las lesiones (localización, calcio, longitud). Revascularización quirúrgica incompleta (imposibilidad de injerto arterial, arterias no pontables) Evitar ICP ad hoc en paciente multivaso Ad hoc: permite reducir complicaciones vasculares (disminuir número de abordajes), comodidad paciente, acortar estancia hospitalaria. Diferido: permite valoración por equipo multidisciplinar, adecuada información a paciente y familiares, planear estrategia, optimizar condición paciente (función renal, insuficiencia cardiaca), pre-tratar (antiagregación, anticogaculación, profiliaxis función renal) Adecuado tratamiento médico en todos los paciente y modificación de estilos de vida

Conclusiones En paciente con enfermedad coronaria multivaso la cirugía coronaria frente a revascularización con stent recubierto ha demostrado: menor tasa de nueva revascularización y menor tasa de IAM a expensas de mayor riesgo de ACV El beneficio de cirugía frente a ICP es mayor cuanto mayor sea la complejidad de lesiones coronarias En el grupo de pacientes diabéticos la cirugía reduce la mortalidad, sobre todo a medio-largo plazo El intervencionismo percutáneo sigue siendo un buen tratamiento en el paciente seleccionado con enfermedad multivaso. Necesaria una adecuada selección de pacientes y valoración por equipo multidisciplinar Fundamental tratamiento médico ópitmo independientemente de estrategia seleccionada