CONTROVERSIAS EN EL CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA

Silverstein 1991 BUSUEDA DEL TRATAMIENTO “CORRECTO” La mastectomía podía ser curativa; un procedimiento menor conservaría la mama pero a costa de una menor seguridad de curación,pero ¿ Cuanto menos?. No se sabía .Quizás unos pocos puntos porcentuales No merecía la pena perder la mama por solo unos pocos porcentajes o quizás si .La medicina le fallaba, los débiles argumentos científicos no le ayudaban y además le habían delegado la responsabilidad de la decisión Silverstein 1991

Conceptualmente es la transformación maligna de células epiteliales del ductus sin evidencia de invasion de la estroma circundante

INDICE Valor del tipo histologico Aspectos diagnósticos de la mamografía Aspectos especiales de la biopsia Tamaño.Márgenes de la exéresis Tratamiento

Valor del tipo histologico Aspectos diagnósticos de la mamografía Aspectos especiales de la biopsia Tamaño.Márgenes de la exéresis Tratamiento

Comedocarcinoma CLASIFICACIÓN Sólido Cribiforme Papilar Micropapilar

Cualquier tipo histológico puede presentar áreas de comedo Lesiones no comedo pueden ser de alto grado y expresar marcadores biológicos como los comedo. Frecuentemente mezcla de varios tipos. Imprecisión del porcentaje de comedo para darlo como tal

MORILLA .SILVERBEG FISHER LAGIOS LENNIGTON PAGE Y ANDERSON PATCHEFSKY SILVERSTEIN TAVASSOLI 70 % 33 % CUALQUIERA EXTENSA CUALQUIERA ABUNDANTE 50 % CUALQUIERA

OPCIONES DEL COMEDO CIS Para que se consideren comedo-CIS deben ser lesiones sólidas de alto grado Lesiones con grado Nuclear 2 e incluso 1 con necrosis pueden considerarse comedo-CIS Lesiones micropapilares o cribiforme se pueden considerar comedo CIS

COMEDO CDIS MAYOR TAMAÑO AL DIAGNÓSTICO MAYOR RIESGO DE MULTICENTRICIDAD MAYOR RIESGO DE MICROINVASION MAYOR RIESGO DE AFECTACION LINFATICA ALTO GRADO NUCLEAR ANEUPLOIDIA FASE DE PROLIFERACIÓN ALTA AMPLIFICACIÓN DEL c.erb.B2 AUMENTO DEL F.C. b DISMINUCIÓN DEL GEN MM 23 BAJA ACTIVIDAD DEL RECEPTOR DE ESTROGENOS

Silvertsein 1999 Grupo 3 Grupo 1 Grupo 2 CDIS NO ALTO ALTO GRADO GRADO CON COMEDONECROSIS SIN COMEDONECROSIS Grupo 1 Grupo 2 Silvertsein 1999

N.S. Seguimiento 8.3 años N 230 Tto: CC mas radioterapia Univ.de Yale Edad,antecedentes familiares ,subtipo histológico márgenes ,grado tumoral. Seguimiento 8.3 años R.L. Necrosis No necrosis N:88 N:142 22% 7% Rodrigues N,CarterD.Int.J.Radiat.Oncol.Bio.Phys 2002

supervivencia libre de enfermedad segun tipo histologico 120 100 80 60 40 20 1 2 3 4 5 6 7 8 GNA SN 100 100 100 99 99 99 98 98 100 CNA CN 100 100 95 90 85 85 85 AG 100 90 78 78 70 65 65 GNA SN CNA CN AG Silverstein 1999

Aspectos diagnósticos de la mamografía Valor del tipo histologico Aspectos diagnósticos de la mamografía Aspectos especiales de la biopsia Tamaño .Márgenes de la exéresis Tratamiento

85 % 10 % 5% IMPORTANCIA DE LA MAMOGRAFÍA EN EL DIAGNOSTICO DEL CARCINOMA INTRADUCTAL 100 50 85 % MAMOGRAFIA 10 % NODULO F.Q. 5% INDURACION

75 % microcalcificaciones 25 % Nódulo no palpable desestructuración arquitectural SILVERSTEIN 2000

MICROCALCIFICACIONES 84 % 75 % 72 % 61 % GN 1 GN 2 GN 3 SILVERSTEIN 2000

EN LESIONES DE BAJO GRADO LAS MICROCALCIFICACIONES SON DIFICILES DE ENCONTRAR DE INICIO Y MAS DIFICILES DE SEGUIR EN LAS PACIENTES CON CIRUGÍA CONSERVADORA LA LESION DE CDIS PUEDEN SER MAS PEQUEÑA MAS GRANDE O IGUAL A LAS MICROCALCIFICACIONES LA EXTENSIÓN DE LAS CALCIFICACIONES SE CORRELACIONA MAS CON LESIONES DE ALTO GRADO O NO ALTO GRADO CON NECROSIS

Aspectos especiales de la biopsia Valor del tipo histologico Aspectos diagnósticos de la mamografía Aspectos especiales de la biopsia Tamaño.Márgenes de la exéresis Tratamiento

Estereotáxica de núcleo A cielo abierto con guía y/o colorante ASPECTOS ESPECIALES DE LA BIOPSIA PAFF Estereotáxica de núcleo A cielo abierto con guía y/o colorante

PAAF La PAAF solo da diagnóstico de malignidad no arquitectural Las mas de las veces no es palpable y precisa localización estereotáxica

Biopsia estereotáxica de núcleo Ventajas: Alta eficacia Da diagnóstico arquitectural En lesiones pequeñas puede ser suficiente Inconvenientes:Si la muestra es pequeña no descarta invasión. Múltiples biopsias pueden alterar la lesión residual

Dos principios: Tejido suficiente con márgenes Biopsia a cielo abierto Dirigida con guia metálica o colorante Dos principios: Tejido suficiente con márgenes libres en un solo intento y en una sola pieza Resultados estéticos aceptables

Cirujano-Radiólogo-Patólogo. Coordinación Cirujano-Radiólogo-Patólogo. Localización con guia /guias Exéresis Mamografía intraoperatoria:confirmación por el radiólogo de la totalidad de la lesión radiológica. Procesamiento histopatológico demorado

Biopsia con guia metálica Poco probable de extirpar la lesión completa

Biopsia con guias metálicas Aunque no asegura la extirpación total es mas probable

Guia metálica en microcalcificaciones

Localización con dos guías metalicas

Localizacion con 4 guias metálicas

Manejo de la muestra Por parte del cirujano Una sola pieza Bordes marcados Comprobación mamográfica intraoperatoria y correlación con estudio prequirúrgico

Información necesaria para el cirujano Extensión de la lesión Grado nuclear Existencia de necrosis Márgenes con medida del mas estrecho Descripción de los tipos arquitecturales y su proporción

Márgenes y tamaño de la exéresis Valor del tipo histologico Aspectos diagnósticos de la mamografía Aspectos especiales de la biopsia Márgenes y tamaño de la exéresis Tratamiento

C.c. supervivencia libre de enfermedad segun tamaño del CDIS. 120 100 80 60 40 20 1 1 2 3 4 5 6 7 8 15 mm 100 100 92 92 90 90 90 90 16-40 mm 100 100 90 90 85 85 80 75 > 40 mm 100 100 100 85 60 60 30 30 15 mm 16-40 mm > 40 mm Silverstein 1996

Holland 1985 Estructura interpuesta normal MARGENES Holland 1985 Estructura interpuesta normal NSABP.6.1986 Tumor no cortado Solin y cols .1993 2 mm Nottigham 1994 10 mm Faverly 1995 10 mm 70

Superior Marcaje de bordes I n t e r o Externo Inferior

Silverstein,Lagios,Craig .1996 100 100 Silverstein,Lagios,Craig .1996

Recurrencia local según márgenes Recurrencia a 10 años > 10 mm 4 % 1-9 mm 28 % < 1 mm 52 % Silverstein1999

Tratamiento Valor del tipo histologico Aspectos diagnósticos de la mamografía Aspectos especiales de la biopsia Márgenes de la exéresis Tratamiento

TRATAMIENTO 1 HORMONOTERAPIA (?) 2 3 MASTECTOMIA CIRUGÍA CONSERVADORA SOLA CIRUGÍA CONSERVADORA MAS RADIOTERAPIA 3 HORMONOTERAPIA (?)

Valores entre 3-9 INDICE DE VAN NUYS <15 mm 16-40 mm >40 TUMOR MARGENES CLASIFIC. PATOL. 1 2 3 <15 mm 16-40 mm >40 > 10 mm 1-9 mm > 1mm No alto grado No alto grado Alto grado no necrosis No necrosis con o sin necrosis GN 1 y 2 GN 1 y 2 GN 3 Valores entre 3-9

Indicaciones de mastectomía en el CDIS 1.Lesiones muy extensas 2. Deseo de la paciente 3. Carcinoma multifocal 4. Contraindicación de radioterapia 5. IPVN 8-9

Resultados de la mastectomía en el CDIS Metaanálisis de 12 informes. 585 pacientes Recurr. Local. Mortalidad 3.2 % 1.7 % Bradley. Am .Surg.1990

1575 Resultados de mastectomia en el CDIS. Mortalidad Recurr.local. 20 (1.3 %) 17(1.1 %) 20 series Bland ; Copeland. 2000

Exéresis +Radioterapia Cuadrantectomía Tratamiento conservador de la mamaen el CDIS Exéresis Exéresis +Radioterapia Cuadrantectomía

Recurrencia tras extirpación vs extirpación mas radioterapia. Recurrencias Nº. Años Total Invasivas TMR E RT 955 5.8 1.8 a 177 ( 18 %) 87 (49%) 1489 6.3 4.8 a 157 ( 11%) 77 (49%) Estudio de 29 series

% NSABP.17/ EORTC 10853 Nº total recurr ( 8 años) recurr.inv. (8 años) Lancet Feb.2000 NSABP.17/ EORTC 10853 E E+RT E E+RT Nº total recurr ( 8 años) recurr.inv. (8 años) nº metastasis nº de muertes cancer contral. 403 411 500 502 % 26.8 12.1 16 9 13.4 3.9 8 4 6 9 12 12 4 7 7 4 19 20 8 21 Benefits of irradiation for DCIS :a Pyrric victory.

S.L.E. Segun IPVN 120 100 80 60 40 20 1 2 3 4 5 6 7 8 3-4 100 100 100 100 100 100 100 5-6-7 100 90 85 80 80 80 80 8-9 100 85 60 55 50 35 20 3-4 5-6-7 8-9 Silverstein,Lagios,Craig.1996 1998

97 98 SLE.Margen libre de mas de 1 cm. N:133. Exeresis y exeresis mas radioterapia 120 100 80 60 40 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 E 100 100 98 98 98 98 98 98 98 97 E+RT 100 100 100 100 97 97 97 97 97 98 Ee E+RT M.J.Silverstein.N,E.J.1999

S.L.E.Margen libre de 1mm a 9 mm N 224, Exéresis y Exeresis mas Radioterapia Recurrencia con margen libre de 1 mm o menos. N.224 N:133. Exeresis y exeresis mas radioterapia 120 100 E+RT 80 E 60 40 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 E 100 98 90 90 88 86 86 85 82 82 E+RT 100 100 98 98 98 98 96 90 89 89 E E+RT M.J.Silverstein.N,E.J.1999

SLE.Margen libre de 1 mm o menos. N:112. Exeresis y exeresis mas radioterapia 120 100 E+RT 80 60 40 E 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 E 100 70 60 58 55 55 55 35 35 35 E+RT 100 95 78 78 78 70 70 70 70 65 E E+RT M.J.Silverstein.N,E.J.1999

IPVN 3-4. SLE a 12 años. Exéresis VS E+RT. 120 E+RT 100 E 80 60 40 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 E 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 E+RT 100 100 100 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 E E+RT MJ.Silverstein.BMJ.1998

IPVN 5-6-7. SLE a 12 años. Exéresis VS E+RT. 120 100 E+RT 80 60 E 40 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 E 100 100 98 98 94 80 78 78 76 74 72 70 70 E+RT 100 90 88 86 80 78 70 68 66 64 60 60 56 MJ.Silverstein.BMJ.1998 E E+RT

IPVN 8-9. SLE a 12 años. Exéresis VS E+RT. 120 100 80 60 E+RT 40 E 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 E+RT 100 98 96 80 50 50 40 40 30 25 25 25 25 E 100 100 40 40 40 E+RT E

? Recomendaciones de tratamiento según IPVN IPVN: 3-4 Exéresis sola Disminucion del valor E+RT Mastectomía

Consideraciones sobre la radioterapia en el CDIS 1.-Solo en pacientes que puedan beneficiarse 2.-El cambio de textura puede dificultar mamografias posteriores 3.-Impide conservación de la mama en cáncer posterior

5 años NSABP B-24 CC mas RT Tamoxifeno Placebo 4.1 % 4.2 % Cáncer invasor Recurrencia CDIS 7.2 % 6.2 % Wolmark. Cancer 1998

Conclusiones .Líneas de actuación en el CDIS 1.- Diagnóstico El primer paso tras una historia clínica y exploración física es el estudio mamográfico. Una vez sospechado el CDIS se debe practicar biopsia dirigida a cielo abierto o biopsia de núcleo El patólogo debe como mínimo dar:Tamaño tumoral, Grado nuclear,presencia de necrosis y estado de márgenes

Conclusiones .Líneas de actuación en el CDIS 2. Tratamiento I Las opciones terapeúticas son :mastectomía,C.C.mas radioterapia,CC sola. Comparada con la CC,la mastectomía tiene mayor morbilidad.y efecto psicosocial El riesgo de recurrencia local es mayor en la CC que en la mastectomía.Se puede reducir pero no eliminar con radioterapia post-operatoria en algunos grupos.

Conclusiones .Líneas de actuación en el CDIS 2. Tratamiento II Los grupos de CC sola pueden ser :lesion pequeña. bajo grado sin necrosis y márgenes libres de enfermedad igual o mas de 1 cm. La mastectomía se debe recomendar cuando:lesiones amplias y difusas y no pueden ser totalmente eliminadas por malos resultados estéticos,cuando no se elimina la lesión tras dos intervenciones . La mastectomia bilateral no es habitualmente indicada

Conclusiones .Líneas de actuación en el CDIS 2. Tratamiento III La cirugía axilar no es en principio necesaria El papel del tamoxifeno queda aun por determinar The SteeringComittee for the care and Treatment of de Breast Cancer 2001.