I NSUFICIENCIA CARDIACA EN EL A NCIANO. B REVE REVISIÓN DEL TEMA Dra. Analia Pereyra Medico Residente Pasante de la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardiaca UMIC

F ISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO CARDIOVASCULAR Disminución de la elasticidad muscular. Aumento de la rigidez del árbol arterial. Aumento de la postcarga del VI. Aumento PAS. HVI. Alteraciones en la relajación VI en diástole. Disminución de las células sinoariculares, con disminución del ritmo cardiaco intrínseco. Aumento de la fibrosis del esqueleto cardiaco que se acompaña de calcificación de la base de la aorta y del haz de His.

FISIOLOGIA DEL ENVEJECIMIETO CARDIOVASCULAR Disminución de la reactividad al estimulo de los receptores betaadrenergicos, a los barorreceptores y quimiorreceptores. Aumento de las catecolaminas circulantes. HTA sistólica aislada. IC diastólica. Trastornos de la conducción ariculoventricular. Reserva cardiovascular disminuye. Mayor resistencia vascular sistémica, mayor valores Urea y Creatininemia ( < FG).

F RAGILIDAD Fragilidad se refiere a la vulnerabilidad frente a los agentes estresantes debido a las alteraciones interrelacionadas en diferentes órganos y sistemas Índices de medición de la fragilidad (Fried LP 2001), requieren 3 para considerar anciano frágil. Velocidad en la marcha. Disminución de la fuerza muscular. Disminución del peso no intencionado. Disminución de la actividad física. La fragilidad aumenta la mortalidad en los ptes con IC en un 62% independientemente de los predictores pronósticos habituales.

FRAGILIDAD Recomendaciones: La Sociedad Cardiovascular Canadiense y la Sociedad Francesa de Cardiología recomiendan que los ancianos con IC realizar valoración geriátrica, cribado de fragilidad, valorar el delirum, depresión, deterioro cognitivo, adherencia al tratamiento y derivar a los ptes frágiles al geriatra.

EPIDEMIOLOGIA IC principal causa de hospitalización en mayores de 65 a. Causa importante de mortalidad, incapacidad crónica. Dada las comorbilidad es una patología de difícil diagnostico, y tratamiento. Es frecuente IC con función sistólica normal y casi normal.

E PIDEMIOLOGIA IC es un trastorno de los adultos mayores. Aumento prevalencia e incidencia. 5 millones adultos con IC en EEUU el 50% ~ 75 a. Incidencia 2010 (AHA), 65 a – 10%, 75 a – 20% y 38% a partir 85 a. IC es la principal causa ingresos Hospitalario y reingresos a los 30 días del alta.

FACTORES DE RIESGO PARA IC EN ANCIANOS EDAD SM CI HTA SISTOLICA ( riesgo mayor) EPOC IR FA HVI OBESIDAD

COMO ES IC EN EL ANCIANO IC con FEVI conservada o normal. Estudios poblacionales sugieren 50% o mas tiene una FEVI normal. Contrasta con la población general adulta con edad media en quienes están basados los ensayos clínicos. Intolerancia crónica al ejercicio, calidad de vida reducida, hospitalizaciones frecuentes, altos costos en salud.

M ORTALIDAD SF 65 a 74 a con IC mortalidad a los 10 años son 50%, SM son 70%. Pte hospitalizados con falla cardiaca de edad avanzada tiene una mortalidad 33% al año, a los 5 años 70%. Afroamericanos mueren menos que los de raza blanca. Ligeramente inferior en mujeres que en hombres. FE conservada la principal causa de muerte no fue cardiovascular 49%. La cardiopatía isquémica fue la principal causa de muerte (43%) en ancianos con FEVI disminuida.

D IAGNOSTICO Difícil diagnostico dado las Comorbilidades que imitan la IC, el interrogatorio dudoso por el deterioro cognitivo, debería confirmar un cuidador Presentaciones atípicas son mas comunes como somnoliencia,confusion, desorientacion,debilidad, fatiga, trastornos gastrointestinales. RxTx y el Ecocardiograma baja especificidad para el diagnostico.

B IOMARCADORES Guías Europeas 2008 consideran de suma importancia Pro-BNP para el diagnostico y pronostico de IC. Guías Americanas 2010 falsos positivos el grupo de ancianos dejando claro que el diagnostico y la exclusión del mismo no debe fundamentarse en exclusivamente en Pro-BNP.

B IOMARCADORES Se publico un meta análisis de Pro-BNP para guiar el tto de la IC. Que incluyo 6 estudios aleatorizados con 1627 pacientes con una media de edad mayor de 70 años. Conclusión los pacientes tratados guiados por el Pro-BNP tienen una disminución del a mortalidad del 31% (hazard ratio = 0.69), con respecto del grupo control.

B IOMARCADORES Articulo recientemente publicado relación de concentración de marcadores inflamatorios en ancianos sin antecedentes de IC y el riesgo de IC. Estudio de 2610 pacientes >70 a incluidos en el Health ABC study y seguidos durante mas de 9 años se observo que valores elevados de IL6, FNT, PCR se asocia a riesgo de IC.

C OMORBILIDADES Anemia esta en el 40% de los ancianos es multifactorial Hay una clara relación con el sexo ( SF), la edad, diabetes y función renal. Se asocia anemia a peor pronostico de la IC con disfunción sistólica y diastólica. Los tto con hierro y análogos de la eritropoyetina mejora la clase funcional y la función sistólica. Pero estudios multicentricos no han confirmado el beneficio. Por lo cual no esta claro que objetivos de Hb perseguir y cuando tratar la anemia.

C OMORBILIDADES Esto será aclarado en el estudio RED-HF que esta en fase de reclutamiento.

T RATAMIENTO A pesar de las evidencias de beneficio el tto de los pacientes ancianos con IC es suboptimo respecto a los individuos mas jóvenes como demuestran los últimos datos Euro Heart Failure Survey II. Donde la mortalidad hospitalaria fue de 11% y al año 28%

T RATAMIENTO En un reciente meta análisis de mas de pacientes demostró que el beneficio de los betabloqueante esta dado por la reducción de la FC no la dosis en todas las edades.

T RATAMIENTO En el estudio GISSI –HF no tiene beneficio el uso de Estatinas en la mortalidad en los pacientes con IC de etiología isquémica, no isquémica, con FEVI conservad y no conservada.

TRATAMIENTO Se publico un subanalisis del Estudio Seniors el beneficio sobre la FE de los B Bloqueantes en pacientes mayores de 70 años. Como conclusión el nebivolol tuvo beneficio independientemente de FEVI normal o disminuida. Como definición FEVI conservada a partir 35%

T RATAMIENTO El estudio Euro Heart Survey II los betabloqueantes no llevan beneficio pronostico como los IECA y los ARA II

T RATAMIENTO Para IC diastólica en los ancianos el Estudio Observacional Americano tiene beneficio de supervivencia con la utilización de IECA y B Bloqueantes.

TRATAMIENTO Hay un claro beneficio del ramipril que es un IECA de VM larga una sola toma diaria dado que el anciano es polimedicado. El de menor beneficio fue el captopril en el estudio Canadiense, dada las 3 tomas diarias.

T RATAMIENTO El perindopril (IECA) en los ancianos con IC (PEP-CHF) ensayo clínico aleatorizados doble ciego en el que se comparo placebo versus perindopril en ptes mayores de 70 años, previamente tratados con diuréticos, con Ecocardiograma que mostraba disfunción diastólica. Conclusiones el perindopril no modifico la morbilidad y mortalidad a largo plazo, pero si mejora los síntomas y la capacidad del ejercicio.

T RATAMIENTO La evaluación del Candesartan en la IC en la reducción de mortalidad. En el estudio CHARM se demostró que redujo los ingresos hospitalarios pero no la mortalidad en ptes FEVI conservada

T RATAMIENTO En un ensayo clínico en adultos mayores con disfunción sistólica y una presión exagerada en respuesta al ejercicio compara Losartan versus Hidroclorotiazida, se observo que el Losartan reduce la presión sistólica y la presión de pulso durante el ejercicio, mejoro la capacidad del ejercicio y la calidad de vida.

T RATAMIENTO Grupo investigación del digital (DIG) un estudio auxiliar de 988 ptes con función sistólica conserva, de edad avanzada. Pacientes con IC crónica leve a moderada y FE mayor de 45% con ritmo sinusal, que recibían IECA y diuréticos la digoxina no mejoro ni la mortalidad y las hospitalizaciones por cualquier causa y las cardiovasculares.

TRATAMIENTO Terapia de resincronización delnoy et al compararon los resultados en 107 ptes > o =75 a Y ptes de 74 a o menos. Se demostró beneficio de esta terapia en los ancianos y incluso en los octogenarios es similar a la que se obtiene en los ptes jóvenes.

C ONCLUSIONES Valoración del adulto mayor, Geriátrica, fragilidad. Seguimiento adhesión al tto. Utilizar fármacos con VM larga evitar la deserción del tto. TTO multidisciplinario de IC.