DEPRESION Y ANSIEDAD EN ATENCION PRIMARIA Diagnóstico diferencial y manejo práctico

Diferenciar Depresión de Ansiedad es uno de los principales problemas psiquiátricos, por: Las elevadas tasas de frecuentación clínica y de comorbilidad de ambos trastornos La diferenciación es esencialmente clínica (psicopatológica) y poco o nada instrumental Pueden estar implicados mecanismos neurobiológicos comunes El médico de AP está más capacitado para diferenciar depresión de enfermedad somática Los síntomas, la evolución y las respuestas a los tratamientos pueden ser semejantes

Hay muchas posibilidades clínicas de presentación conjunta de depresión y ansiedad Depresión que cursa con síntomas de A Ansiedad que se complica con síntomas depresivos Coexisten en un mismo paciente de D y A El trastorno mixto ansioso-depresivo específico Otros trastornos (psíquicos o somáticos) que cursan con síntomas depresivos y ansiosos

Tipos de pacientes con utilización elevada de los sistemas de salud primaria (Roy-Byrne, 1996)

Prevalencia de trastornos mixtos con depresión y ansiedad en AP Entrevista a 78 pacientes de AP sin trastornos mentales conocidos Resultados diagnósticos: Depresiones puras 10,3 % Tr. Ansiedad puros 12,8 % D y A comórbidas 19,2 % Tr. Mixto A/D 12,8 % Stein MB et al. J Afect Dis, 1995

Prevalencia de síntomas de ansiedad en trastornos depresivos SINTOMAS FRECUENCIA % Preocupaciones excesivas 72 Ansiedad psíquica 62 Ansiedad somática 42 Crisis de angustia 29 Síntomas fóbicos 19 Síntomas obsesivos 2 Fawcett & Kravitz, J Clin Psy, 1983

Tr. de ansiedad que cursan frecuentemente con depresión secundaria o comórbida Trastorno de Pánico Trastorno Obsesivo-Compulsivo Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno Agorafóbico Fobia Social Trastornos por estrés grave

Aspectos diferenciales de depresión y ansiedad que pueden ser útiles para el médico de AP

Mecanismos neurobiológicos comunes en depresión y ansiedad Múltiples neurotransmisores implicados en la patofisiología de ambos La hipótesis serotoninérgica es el factor común más relacionado con la etiología y el tratamiento de ambos La noradrenalina está implicada en algunos trastornos de ansiedad y también en algunos síntomas o tipos de depresión

En la realidad asistencial de AP hay cosas posibles y otras imposibles.... Puede resultar sencillo en AP detectar y discernir síntomas de ansiedad y depresión Incluso puede resultar sencillo diferenciar síndromes ansiosos y depresivos Es posible diagnosticar trastornos de ansiedad específicos (fobias, obsesiones, pánico...), y también algunos tipos de depresiones (p.ej. las más graves, las bipolares,...) Pero...

...no se puede pedir al médico de AP que: Diferencie depresión con síntomas de ansiedad, de ansiedad con síntomas depresivos Establecer las relaciones causales entre D y A Discernir entre trastornos comórbidos Manejar los algoritmos diagnósticos (CIE, DSM) o las escalas clínicas (Hamilton) para diferenciar A y D Establecer pautas específicas de manejo y tratamiento en cada caso.

Sin embargo la cuestión es importante, ya que: La coexistencia de depresión y Tr. de ansiedad complica el tratamiento, la evolución y el pronóstico. Se tiende a prestar atención sólo a una parte del problema y desatender la otra Ó se abusa de las soluciones fáciles: el trastorno ansioso-depresivo no diagnosticar, pero si prescribir (AD+Ansiolít.)

No obstante se puede ser optimistas, ya que: Habitualmente la diferenciación clínica es más difícil que el manejo y el tratamiento El diagnóstico de trastornos ansiosos específicos (obsesiones, fobias, pánico) es relativamente sencillo Existen recursos terapéuticos que están al alcance de AP y que son útiles a corto y largo plazo En caso de duda, siempre se puede pedir ayuda al psiquiatra de referencia

Depresión con síntomas de ansiedad: Estrategias terapéuticas recomendables en casos de depresión y ansiedad Depresión con síntomas de ansiedad: Utilizar un AD, o un AD más un ansiolítico Mejora el síndrome depresivo, incluidos los síntomas ansiosos Ansiedad con síntomas depresivos: Corto plazo un ansiolítico, si no mejora asociar un AD A medio/largo plazo un AD con/sin ansiolítico Mejoran el síndrome ansioso y los síntomas depresivos secundarios

AD recomendables en depresión con ansiedad, ansiedad complicada con depresión y T. Mixto Paroxetina Fluvoxamina Sertralina Citalopram Fluoxetina Venlafaxina Mirtazapina

Depresión y Ansiedad: Resumen El problema principal en AP son las depresiones que cursan o se enmascaran con con síntomas de o síndromes ansiosos La coexistencia de D y A complica el diagnóstico, empeora la evolución y agrava el pronóstico El diagnóstico diferencial es importante para un correcto manejo Existen opciones terapéuticas válidas: Asociación de AD y ansiolítico (a corto-medio plazo) Monoterapia con un AD (a largo plazo)