CASOS CLÍNICOS PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN ANTE CITOLOGÍA ANORMAL Y CONTROL POST-TRATAMIENTO CIN Esther Rodríguez Abellán Residente 2º año Obstetricia y Ginecología Hospital General Universitario Reina Sofía

ASC-US L-SIL ASC-H CARCINOMA H-SIL ASG AIS

ASCUS Células escamosas atípicas de significado indeterminado ASCUS de repetición ¿EDAD? Iguales o Mayores de 21 años Menores 21 años CITOLOGÍA C-V A LOS 6 M-1 AÑO DETERMINACIÓN DE HPV CITOLOGÍA C-V AL AÑO COLPOSCOPIA

L-SIL Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado ¿EDAD? Post-menopausica Menores 21 años 21 años hasta menopausia DETERMINACIÓN DE HPV CITOLOGÍA C-V A LOS 6 M y 1 AÑO COLPOSCOPIA Ambas Cualquier lesión CITOLOGÍA C-V AL AÑO COLPOSCOPIA CRIBADO COLPOSCOPIA

AIS ASC-H AGC H-SIL CARCINOMA COLPOSCOPIA H-SIL Sospecha clínica de carcinoma (aun con citología c-v normal) CARCINOMA Citología c-v patológica en gestantes e inmunodeprimidas

CASO CLÍNICO 1

MOTIVO DE CONSULTA Mujer de 30 años remitida desde su Centro de Atención Primaria por citología de cribado con resultado de ASCUS.

ANTECEDENTES PERSONALES No refiere alergias medicamentosas. No HTA. No DLP. No DM. No enfermedades ni tratamientos crónicos. Fumadora 15 cigarros/día. No antecedentes quirúrgicos. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Nuligesta Menarquia: 10 años. FM: 4/30 spotting intermenstrual.

EXPLORACIÓN FÍSICA ENFERMEDAD ACTUAL Especuloscopia: Vulva normal, vagina amplia y elástica, cuello normoepitelizado, no sangrado activo, leucorrea sugestiva de candidiasis vaginal. Tacto abdomino-vaginal: Útero en anteversión, no se palpan masas. Eco TV: Útero y ovarios normales ENFERMEDAD ACTUAL La paciente nos muestra una citología realizada por su matrona que informa de ASC-US.

CONDUCTA ANTE CITOLOGÍA C-V ASCUS ASCUS de repetición ¿EDAD? Iguales o Mayores de 21 años Menores 21 años CITOLOGÍA C-V A LOS 6 M-1 AÑO DETERMINACIÓN DE HPV CITOLOGÍA C-V AL AÑO COLPOSCOPIA

Se realizó toma de muestra para determinación de HPV y resultó positiva (captura híbrida), por lo que se procedió a tipaje (PCR- microarray), positivo para HPV serotipo 16, de alto riesgo oncogénico. Se pautó además tratamiento para candidiasis vulvo-vaginal. DETERMINACIÓN DE HPV COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIA Vulvoscopia normal Vaginoscopia normal Colposcopia: Satisfactoria, (observándose el límite escamo-columnar) y se visualizó a las 12-1 horarias zona con epitelio acetoblanco y mosaico, de la que se tomó biopsia dirigida. RESULTADO BIOPSIA: Condiloma plano con displasia severa (CIN III). P-16 y HPV de alto riesgo positivos.

Límites quirúrgicos libres CONIZACIÓN CERVICAL Se realizó conización cervical bajo anestesia raquídea. El estudio anatomopatológico informó de: Pieza de conización cervical con cervicitis crónica con displasia severa asociada a condiloma, con afectación glandular (CIN III) que afecta a primer y cuarto cuartos horarios. Límites quirúrgicos libres. Límites quirúrgicos libres

CONTROL POST-TRATAMIENTO CIN ¿MÁRGENES LIBRES? SÍ NO CONTROL A LOS 6 MESES CONTROL A LOS 3 MESES CITOLOGÍA C-V Y DETERMINACIÓN DE HPV En caso de margen endocervical afecto se realizará también estudio de endocérvix

Nuestra paciente acudió a los 6 meses para nueva citología y determinación de HPV CITOLOGÍA C-V: negativa DETERMINACIÓN DE HPV (captura híbrida): negativa

CONTROL POST-TRATAMIENTO CIN TODO CITOLOGÍA C-V HPV CITOLOGÍA C-V Citología c-v 2 años consecutivos Citología c-v 6 meses COLPOSCOPIA Y BIOPSIA CIN I Endocérvix ≥CIN II Endocérvix Ambas DETERMINACIÓN HPV AL AÑO TRATAMIENTO ESCISIONAL O DESTRUCTIVO RECONIZACIÓN O HISTERECTOMÍA CRIBADO NORMAL COLPOSCOPIA

CASO CLÍNICO 2

MOTIVO DE CONSULTA Mujer de 37 años remitida desde su Centro de Atención Primaria por citología de cribado con resultado de L-SIL.

ANTECEDENTES PERSONALES No refiere alergias medicamentosas. No HTA. No DLP. No DM. No enfermedades ni tratamientos crónicos. Fumadora 20 cigarros/día. Apendicecomía, varicectomía, cesárea. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS G2P1C1 Menarquia: 13 años. FM: 6-7/30. Citología hace dos años normal.

EXPLORACIÓN FÍSICA ENFERMEDAD ACTUAL Especuloscopia: Variz moderada en labio mayor derecho, vagina amplia y elástica, cuello normoepitelizado. Tacto abdomino-vaginal: Útero en anteversión de tamaño normal, no se palpan masas anexiales. Eco TV: Útero y ovarios normales ENFERMEDAD ACTUAL La paciente nos muestra una citología realizada por su matrona que informa de cambios celulares compatibles con infección por papilomavirus. L-SIL.

CONDUCTA ANTE CITOLOGÍA C-V L-SIL ¿EDAD? Post-menopausica Menores 21 años 21 años hasta menopausia DETERMINACIÓN DE HPV CITOLOGÍA C-V A LOS 6 M y 1 AÑO COLPOSCOPIA Ambas Cualquier lesión CITOLOGÍA C-V AL AÑO COLPOSCOPIA CRIBADO COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIA Vulvoscopia normal Vaginoscopia normal Colposcopia: Se observó zona de transformación en labio anterior con epitelio acetoblanco, se tomó biopsia dirigida. RESULTADO BIOPSIA: Biopsia de cérvix con lesión intraepitelial de alto grado tipo CIN II. P-16 y HPV de alto riesgo positivos.

Límites quirúrgicos afectos ASA DE DIATERMIA Se realizó asa de diatermia en consulta. El estudio anatomopatológico informa de: Fragmentos de mucosa exo-endocervical con condiloma plano con displasia de alto grado tipo CIN II e inflamaión crónica inespecífica. Afecta a uno de los márgenes de resección. Límites quirúrgicos afectos

CONTROL POST-TRATAMIENTO CIN ¿MÁRGENES LIBRES? SÍ NO CONTROL A LOS 6 MESES CONTROL A LOS 3 MESES CITOLOGÍA C-V Y DETERMINACIÓN DE HPV En caso de margen endocervical afecto se realizará también estudio de endocérvix

Nuestra paciente acude en 3 meses para nueva citología y determinación de HPV CITOLOGÍA C-V: negativa DETERMINACIÓN DE HPV: positiva Se realiza toma de muestra para determinación de HPV y nos da positiva (captura híbrida), por lo que se hace tipaje (PCR- microarray) siendo positivo para HPV serotipo 16 y 35, de alto riesgo oncogénico.

CONTROL POST-TRATAMIENTO CIN TODO CITOLOGÍA C-V HPV CITOLOGÍA C-V Citología c-v 2 años consecutivos Citología c-v 6 meses COLPOSCOPIA Y BIOPSIA CIN I Endocérvix ≥CIN II Endocérvix Ambas DETERMINACIÓN HPV AL AÑO TRATAMIENTO ESCISIONAL O DESTRUCTIVO RECONIZACIÓN O HISTERECTOMÍA CRIBADO NORMAL COLPOSCOPIA

Nuestra paciente acudió a los 6 meses para nueva citología CITOLOGÍA C-V: negativa

CONTROL POST-TRATAMIENTO CIN TODO CITOLOGÍA C-V HPV CITOLOGÍA C-V Citología c-v 2 años consecutivos Citología c-v 6 meses COLPOSCOPIA Y BIOPSIA CIN I Endocérvix ≥CIN II Endocérvix Ambas DETERMINACIÓN HPV AL AÑO TRATAMIENTO ESCISIONAL O DESTRUCTIVO RECONIZACIÓN O HISTERECTOMÍA CRIBADO NORMAL COLPOSCOPIA

INDICACIONES DE DETERMINACIÓN DEL HPV 1. CRIBADO EN MUJERES DE 30 AÑOS O MÁS 2. CITOLOGÍA C-V ASCUS EN PACIENTES DE 21 AÑOS O MÁS 3. CITOLOGÍA C-V L-SIL EN PACIENTES POST-MENOPAUSICAS 4. MANEJO POST-COLPOSCÓPICO DE: ASCUS O L-SIL CON COLPOSCOPIA SIN LESIÓN (mayores o igual a 21 años) AGC Y ASC-H (cualquier edad). 5. MANEJO POST-TRATAMIENTO CIN

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN