Síndrome de Intestino Corto Ana Beatriz Muñoz Urribarri Gastroenterología Pediátrica HNCH Septiembre 2006

Cómo se define? Falla intestinal posterior a la pérdida de un segmento del intestino o su competencia, con compromiso de la absorción de nutrientes mínimos para mantener un estado nutricional normal Líquidos y nutrientes en adultos Crecimiento en niños Usualmente, compromiso ocurre con más del 50% de pérdida Pediatr. Surg. Int. 2005;21: 947-953

Longitud del Intestino RNAT 250 cm ID RNPT 160 – 240 cm ID Adulto 600 cm ID Longitud de ID es el mejor predictor de independencia de NPT J Pediatr. 146; 542 - 7

Causas Recién nacidos: Niños: Malrotación intestinal con vólvulo y bandas Atresias yeyunales Íleo meconial Onfalocele con vólvulo Duplicación/ tumores abdominales Hernias internas NEC Gastrosquisis Deformidades de AMS Hirschsprüng Niños: Crohn Enteritis por radiación Eventos isquémicos Obstrucción intestinal Trauma Invaginación intestinal Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003. Tubo digestivo em Pediatría. Sabrá A. 1986

Grado de afección depende de: Longitud de la resección Sitio de la resección Integridad y adaptación del intestino remanente Efectos secundarios de la resección en otros órganos

Longitud de resección NIÑOS ADULTOS Con <10cm ID remanente transplante intestinal es inevitable Con VIC: mínimo 15cm Sin VIC: mínimo 40cm >50cm ID remanente mejor pronóstico A nivel individual, correlación pobre entre longitud de intestino delgado y recuperación funcional ADULTOS 25% del ID: reviste poca importancia 50% del ID: provoca malabsorción moderada 75% del ID: provoca malabsorción severa, con considerables problemas nutricionales Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003 Tubo digestivo em Pediatría. Sabrá A. 1986

Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003 Sitio de resección Yeyuno: Principal sitio de digestión y absorción. Su resección implica malabsorción > CHO Ileon: Absorbe vitamina B12 y ácidos biliares. Tiene mayor capacidad de adaptarse que el yeyuno (4v) VIC: Regula el tránsito intestinal y previene reflujo bacteriano a ID Colon residual: Auxilia en la absorción de sodio, agua y CHO. AGCC producidos por fermentación bacteriana. Las yeyunostomías proximales carecen de esta ventaja Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003

Adaptación intestinal Alteración estructural y funcional del intestino para compensar pérdida de función intestinal causada por injuria o resección Atrofia enteral por inanición es desproporcionada al peso (3v) Factores: Secreción pancreático-biliar Factores nutritivos Alimento estimula saliva y secreción duodenal, ricas en EGF Glutamina (receptores) Factores no nutritivos IGF-1 EGF GLP-2 Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003 Gastroenterology 2006;130: S93-99

Adaptación intestinal Resección Estado nutricional, VO/VP, adecuación Adaptación intestinal Estructural: > Area > Diámetro intestinal > Longitud intestinal > Replicación enterocitos (apoptosis vs proliferación) > Alargamiento vellosidades > Profundidad de criptas > Permeabilidad intestinal Upregulation de transportadores Prolongación del tránsito 24 a 48h Funcional: > Absorción Pediatr Surg Int. 2005;21: 947 - 953

Migración enterocitos en las vellosidades 1400 células Epitelio velloso (2500 células) 2 a 3 días Epitelio criptas(250 células) Zona de maduración Zona proliferativa Células stem

No se encuentra fenotipo fetal en nuevos enterocitos 3 grupos de animales: LE sin resección Resección y anastomosis Resección de 70% ID Incremento de expresión de proteínas específicas en lugares específicos: Expresión de Apo AIV (íleo remanente) No se encuentra fenotipo fetal en nuevos enterocitos Adaptación funcional depende de nutrientes luminales Am J Physiol 1996;270: G143-G152

Efectos secundarios de la resección sobre otros órganos Hipersecreción gástrica: Transitoria, a pesar de los niveles persistentes y elevados de gastrina en plasma. Comienza 24 h post resección. Cálculos biliares. Absorción de oxalato por colon: Cálculos renales. Ácidos grasos no absorbidos precipitan calcio. Orina ácida por pérdida de bases GI Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003

Tubo digestivo em Pediatría. Sabrá A. 1986 Cuadro Clínico Tubo digestivo em Pediatría. Sabrá A. 1986

Estómago Bilis Colon Calcio Hierro Enzimas pancreáticas Monosacáridos Lugares preferenciales de absorción de nutrientes Estómago Calcio Bilis Hierro Enzimas pancreáticas Monosacáridos Disacáridos Grasa Vitaminas liposolubles Vitaminas hidrosolubles Proteína Agua Electrolitos Magnesio Vitamina B 12 Sales biliares Agua y electrolitos Colon Ácidos grasos cadena corta JPEN 2006;30(1): S41-46

Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003 Estadíos Pérdida de fluidos y electrolitos, dependencia total de NPT. Hipergastrinemia transitoria Luego de 1 a 3m diarrea disminuye por adaptación intestinal progresiva y se puede iniciar oferta oral y aumentar gradualmente, mientras se disminuye la NPT Adaptación intestinal alcanza plenitud (meses a años) Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003

Laboratorio de adaptación intestinal Pruebas de permeabilidad intestinal Ratio L/R D-Xylosa Citrulina plasmática Aminoácido no esencial producido por enterocitos Niveles bajo 20umol/L predicen incapacidad de independencia de NPT Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003

Estudio prospectivo 2 años Niños <2a SIC (>-20cm) Controles apareados por edad Medición aminoácidos c/3 meses VN adultos 40 ± 1.7 umol/L J Pediatric 2005;146: 542 - 7

Tratamiento del SIC

Nutrición Enteral en SIC Evaluar estatus nutricional, ingesta, egresos, cuidado de ostomías, radiología Síndrome de Intestino Corto (hospitalizado) Evaluar intervención quirúrgica de dilataciones y estenosis Escoger tiempo y tipo de nutrición enteral Establecer accesos vasculares permanentes Restablecer continuidad del lumen intestinal JPEN 2005;30(1): S21-6

Nutrición Enteral en SIC Planear inicio y tipo de acceso enteral EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO: GASTROENTEROLOGOS PEDIATRAS, CIRUJANOS, NUTRICIONISTAS, ENFERMEDAS Valorar uso de módulos calóricos Considerar transplante Escoger fórmula (basada en aminoácidos en <1año?) Límite de volumen y adecuada tolerancia Buscar infecciones: CVC, SCB, IRAs Iniciar nutrición enteral (infusión 5ml/h, diluida 15 cal/onz) Detener avance si flujo fecal >30-40ml/kg/d Pérdida de tolerancia oral JPEN 2005;30(1): S21-6

Nutrición Enteral en SIC Premisa: “Functional workload”: Cuanto más complejo alimento > capacidad de estímulo Carbohidratos Resección distal afecta menos absorción CHO Factores que sugieren malabsorción de CHO y contraindican dieta: Aumento de volumen de heces 50% Pérdida de heces > 40-50ml/kg/d Sustancias reductoras positivas en heces En presencia de colon intacto, pH fecal<5.5 Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003

Nutrición Enteral en SIC Evitar CHO simples y lactosa (dietas habituales) En pacientes con colon residual (fermentación bacteriana a ácidos graso de cadena corta, potente estimulador de absorción de agua, sodio y uso como fuente de energía): CHO complejos Fibra soluble (fermenta a H+, metano, AGCC) Antibióticos alteran flora colónica y por tanto disminuyen AGCC Gastroenterology 2006;130(2): S37-42

Nutrición Enteral en SIC Proteínas Beneficio dietario de forma predigerida no contundente porque no se afecta en SIC Uso de SRO que contienen sodio, ayuda a cotransporte de aminoácidos y glucosa En yeyunostomías SRO concentrado se absorbe mejor (permeabilidad pasiva), Na óptimo 90 -100mmol/L No necesario SRO concentrado en pacientes con colon en continuidad Gastroenterology 2006;130(2): S37-42

JPGN 2002;35: 615 - 618

JPGN 2002;35: 615 - 618

Nutrición Enteral en SIC Grasas Formación de micelas alterada por resección ileal Colestiramina CI con resección ileal >100cm Inicialmente, menor cantidad de grasa en la dieta puede ser beneficioso, por malabsorción Estudios en animales sin embargo, muestran efectos tróficos de ácidos grasos libres y LCFA 18-20C (>que CHO, proteínas o TCM) post resección Pediatr. Surg. Int. 2005;21: 947-953, Gastroenterology 2006;130: 55 - 65

Nutrición Parenteral en SIC VIG<12 para evitar esteatosis Suplementar cistina en RN Lípidos 0.5g/kg/d, para evitar deficiencia de AGE (<40% kcal) Regular oligoelementos en colestasis Retirar NPT cuando calorías VO aseguren crecimiento Independencia de NPT mejor en PT SB aumenta dependencia NPT cíclica Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003

Nutrición Parenteral en SIC Complicaciones más serias: Disfunción hepática progresiva Complicaciones relacionadas a catéter Sepsis Hiperglicemia Trombosis venosa Mortalidad “Falla de NPT” (indicación de transplante intestinal): Pérdida acceso venoso por TV Cirrosis o fibrosis hepática irreversible Sepsis recurrentes o fungemias JPEN 2005;30(1): S21-6, Gastroenterology 2006;130(22): S67 - 69

Nutrición Parenteral en SIC Consecuencias sobre intestino delgado: Decrece actividad de hidrolasas de borde en cepillo Sucrasa 79% Maltasa 72% Lactasa 81% Glucoamilasa 83% Aminopeptidasa 78% Dipeptidilpeptidasa 40% Altera transportadores de nutrientes del borde en cepillo 26 a 44% reducción para D-Glucosa, L-Alanina, L-Arginina, L-Leucina, pero no L-Glutamina Gastroenterology 2006;130: S93-99

Gastroenterology 2006;130(2): S37-42 Medicamentos Loperamida Opiáceo Disminuye tránsito >SB? Codeína Tintura de opio Somatostatina Disminuye secreciones pancreática y gástrica Aumenta el tiempo de tránsito intestinal Disminuye flujo sanguíneo esplácnico Gastroenterology 2006;130(2): S37-42

Gastroenterology 2006;130(2): S37-42 Medicamentos Octeotride Análogo de somatostatina Disminuye flujo fecal en SIC Cimetidina intravenoso Disminuye la secreción de jugo gástrico Disminuye las pérdidas de agua, sodio, potasio por la yeyunostomía Colestiramina Resina que se liga al ácido biliar Omeprazol Disminuye hipersecreción gástrica (hipergastrinemia) Gastroenterology 2006;130(2): S37-42

Medicamentos Enterectomía masiva Hipersecreción gástrica Antagonistas H2, inhibidores de bomba Loperamida, difenoxilato Codeína, tintura de opio Octreotide Gastroenterology 2006;130(2): 55 - 65

Vitaminas Niveles séricos normales de micronutrientes y electrolitos a veces involucra parenteral, aún en destetados Deficiencia de vitaminas liposolubles por malabsorción de grasas y <resorción de sales biliares Déficit de vitamina K raro en colon intacto Vitamina A: Deficiencia disminuye proliferación de criptas y migración de enterocitos Aumenta la apoptosis de células de criptas en ausencia de vitamina A Pediatr. Surg. Int. 2005;21: 947-953

Hormonas Respuesta adaptativa controlada por enteroglucagon, péptido II, EGF, GH, CKK, IGF, gastrina, insulina y neurotensina Alimentación enteral promueve gastrina, colecistokinina, neurotensina Ensayos: GH, controversial en adultos. En niños, uso en 8 dependientes de NPT destetados en 3m, sólo la cuarta parte logra independencia a 1 año GLP-2 (íleo resecado). Mejoró absorción intestinal, es el más prometedor Pediatr. Surg. Int. 2005;21: 947-953, Gastroenterology 2006;130: S16 - 28

Probióticos Algunos estudios muestran eficacia (beneficio teórico) Otros muestran bacteriemia asociada a ingesta de bacterias probióticas Fungemia por Saccharomyces cerevisae (S. boulardii en inmunosuprimidos) Bacteriemia por L rhamnosus GG Gastroenterology 2006;130(2): S37-42; Gastroenterology 2006;130(22): S67-69

Gastroenterology 2006;130(2): S16 - 28 Prebióticos Estimula el crecimiento y proliferación de lactobacilos y bífido bacterias Éxito depende de concentración inicial de especies probióticas y pH intraluminal No se absorben en ID (colon) Gastroenterology 2006;130(2): S16 - 28

Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003 Transplante Reconsiderar en colon intacto, independiente de longitud de ID Indicaciones absolutas: Intestino ultracorto Pérdida del 80% del área funcional En el seguimiento: Hasta 40cm con VIC 10 a 30cm sin VIC Insuficiencia hepática Pérdida del 50% de accesos vasculares Sepsis a repetición Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003

Transplante Falla intestinal se considera irreversible después de 2 años de NPT cuando no se ha logrado mejoría de malabsorción a pesar de múltiples intentos de descontinuar la NPT (nutrición enteral y/o alimentación normal por boca) Nutrition 2001; 17(9): 747 - 750

Gastroenterology 2006;130: S16 - 28 Cirugía Paliativa Enlentecimiento de tránsito intestinal: Válvulas intestinales Segmentos intestinales reversos Interposición colónica Alargamiento intestinal (LILT): En pacientes con segmentos intestinales dilatados Requiere: Diámetro>3cm ID>40cm ID dilatado >20cm Gastroenterology 2006;130: S16 - 28

Annals of Surgery 2006;243(2): 223-8 Cirugía Paliativa Enteroplastía transversa seriada Niños con SIC refractario Duplicación de la longitud intestinal por reducción a la mitad de una circunferencia Annals of Surgery 2006;243(2): 223-8

Complicaciones

Falla hepática Después de la sepsis, es el segundo factor importante en morbilidad y mortalidad en SIC Causas: Colestasis intrahepática (niños) Esteatosis (adultos) Irreversible en presencia de fibrosis Colestasis asociada a HTP empobrece posibilidad de adaptación intestinal en SIC Salud hepática depende de ingesta oral Pediatr. Surg. Int. 2005;21: 947-953

Sobrecrecimiento bacteriano Cuadro clínico sugerente (diarrea, malabsorción de grasas, distensión abdominal, pérdida de peso) y común a SIC Factores predisponentes: Asa ciega Estenosis, discontinuidad del intestino, inflamación Pérdida de VIC Hipoclorhidria inducida Malnutrición y/o inmunodeficiencia Gastroenterology 2006;130(2): S37-42

Sobrecrecimiento bacteriano Consecuencias: Malabsorción de macronutrientes (proteínas, grasas, CHO) Depleción de disacaridasas, tripsina Daño a células absortivas (Enteropatía perdedora de proteínas, aplanamiento de vellosidades, permeabilidad anormal) Deconjugación de sales biliares por bacterias: Esteatorrea Injuria a colon Tratamiento: Antibióticos cíclicos (altera flora colónica “buena”?) Probióticos y prebióticos? Ensayo terapéutico razonable Gastroenterology 2006;130(2): S37-42, Gastroenterology 2006;130(2): S78 - 90

Infección de catéteres Rol de translocación bacteriana por aumento de permeabilidad intestinal Predominancia de sepsis a gramnegativos Prevención: Cambio de CVC Cambiar puntos de acceso Uso de anticoagulantes Gastroenterology 2006;130(2): S37-42, Gastroenterology 2006;130(22): S67 - 69

JPGN 2006;42: 427 - 33

Pronóstico

Factores Pronósticos Principales factores independencia de NP: Longitud y localización de intestino remanente Presencia de válvula ileocecal Presencia de colon Colestasis

USA 102 pacientes, periodo de 1977-2003 Es predictor de mortalidad % de ID para la EG y no longitud del intestino remanente No se asocian a mortalidad: VIC, número de episodios de sepsis o causa del SIC P/T <3th en casi la mitad de pacientes a 2 años de sobrevida

Para una buena evolución: Administración parenteral intermitente, preferentemente periférica Usar venas periféricas por punción percutánea Usar NPT domiciliaria Preferir tránsito intestinal continuo, evitar ostomías No se recomienda cirugías de adaptación intestinal Fundamental seguimiento precoz, juntamente con un centro de transplante Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003

Gastroenterology 2006;130(2): S37-42 Por investigar en SIC: Historia natural del desarrollo adaptativo de la mucosa intestinal Marcadores apropiados de crecimiento intestinal y función Utilidad de factores crecimiento, nutrientes y combinaciones Optima nutrición enteral, SRO y antidiarreicos Regulación de flora endógena por dieta y probióticos Nuevas emulsiones lipídicas en NPT prolongada Mecanismos subyacentes a adaptación intestinal Prevención y tratamiento de colestasis asociada a NPT, disfunción hepática, infecciones relacionadas a catéter y trombosis venosa Impacto de centros de rehabilitación de excelencia sobre la calidad de vida, evolución clínica y economía Gastroenterology 2006;130(2): S37-42