Tratamiento del paciente con comorbilidad José López Aldeguer Vicente Estrada Ignacio Suárez José D. Pedreira Ferrán Segura Juan González Miembros de…

Comorbilidad en el paciente VIH+ Relacionada con la infección VIH o la inmunodepresión Relacionada con la infección VIH o la inmunodepresión Secundaria a otras infecciones o procesos concurrentes Secundaria a otras infecciones o procesos concurrentes Secundaria o relacionada con el tratamiento antirretroviral Secundaria o relacionada con el tratamiento antirretroviral Miscelánea Miscelánea

Comorbilidad en el paciente VIH+ Relacionada con la infección VIH o la inmunodepresión – infecciones oportunistas tuberculosis o micobacteriosis sistémicas – neoplasias linfomas no hogkinianos Enfermedad de Hodgkin sarcoma de Kaposi tumores tuberculosis tuberculosis

Comorbilidad en el paciente VIH+ Secundaria a otras infecciones o procesos concurrentes Secundaria a otras infecciones o procesos concurrentes – adicción a opiáceos adicción activa adicción activa tratamiento con metadona tratamiento con metadona – hepatopatía hepatitis crónica / cirrosis compensada hepatitis crónica / cirrosis compensada cirrosis descompensada cirrosis descompensada – enfermedades área psiquiátrica o neurológicas tratamiento anticonvulsivo tratamiento anticonvulsivo problemas psiquiátricos problemas psiquiátricos Hepatopatía

Comorbilidad en el paciente VIH+ Secundaria o relacionada con el tratamiento antirretroviral Secundaria o relacionada con el tratamiento antirretroviral – alteraciones metabólicas dislipemias dislipemias intolerancia a la glucosa / diabetes intolerancia a la glucosa / diabetes acidosis láctica acidosis láctica – alteraciones del aspecto del cuerpo lipoatrofia / lipoacumulación lipoatrofia / lipoacumulación Acidosis láctica

Comorbilidad en el paciente VIH+ Miscelánea Miscelánea – insuficiencia renal – alteraciones hematológicas – tratamiento del dolor – cuadro intercurrente agudo Insuficiencia renal Insuficiencia renal

tuberculosis tuberculosis

Tuberculosis & infección VIH Problemas: Problemas: – Interferencias medicamentosas entre ambos tratamientos – Adhesión al tratamiento ¿Cuándo iniciar el TARV? ¿Cuándo iniciar el TARV? Con qué fármacos Con qué fármacos

Tuberculosis & infección VIH ¿Cuándo iniciar el tratamiento ARV? ¿Cuándo iniciar el tratamiento ARV? – CD4 > 350 Postponer TARV al Tanti-tbc Postponer TARV al Tanti-tbc – CD Demorar el Tanti-tbc 2-3 meses Demorar el Tanti-tbc 2-3 meses – CD4 <200 Inicio simultáneo (probar tolerancia) Inicio simultáneo (probar tolerancia) TARV: tratamiento antirretroviral Tanti-tbc: Tratamiento antituberculoso

Tuberculosis & infección VIH ¿Con qué fármacos? ¿Con qué fármacos?  2 ITIAN + 1 ITInAN  3 ITIAN  2 ITIAN + 1 IP

hepatopatía hepatopatía

Hepatopatía & infección VIH Es la comorbilidad más frecuente e importante Es la comorbilidad más frecuente e importante El TARV es hepatotóxico El TARV es hepatotóxico No hay datos que orienten a un TARV según hepatopatía No hay datos que orienten a un TARV según hepatopatía

Sulkowski et al. JAMA 2000; 283:74 Hepatotoxicidad asociada al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el VIH (papel del VHC o VHB) Multivariante (OR):  RTV ,6 (3,0-24,6)  Incremento CD ,6 (1,0-12,9)

Sulkowski et al. Hepatology 2002 Hepatotoxicidad asociada al TAR con ITInAN

Hepatopatía & infección VIH Asociación de 3 ITIAN Asociación de 3 ITIAN Si IP, preferentemente NFV, IDV, APV Si IP, preferentemente NFV, IDV, APV Si ITInAN, preferentemente EFV Si ITInAN, preferentemente EFV Escenario 1: Hepatitis crónica sin signos de insuficiencia hepatocelular Toxicidad añadida

Hepatopatía & infección VIH ITIAN: ZDV (mayor acumulación) ITIAN: ZDV (mayor acumulación) ITInAN: EFV ITInAN: EFV IP: SQV, NFV, APV IP: SQV, NFV, APV Escenario 2: Hepatitis crónica con signos de insuficiencia hepatocelular Aumento exposición fármacos Retirar TARV Retirar TARV Introducir 3 ITIAN (vigilar lactacidemia) Introducir 3 ITIAN (vigilar lactacidemia) Si insuficiencia hepatocelular grave

Hepatopatía & infección VIH Suspender el TARV (valorar riesgos) Suspender el TARV (valorar riesgos) Escenario 3: Hepatitis aguda ¿Tóxica o infecciosa?

Hepatopatía & infección VIH Escenario 4: Hepatitis crónica por VHB Fármacos actividad ambos virus ¿Reservar 3TC para tratamientos futuros? VHB: 3TC, INF, TFV VHB: 3TC, INF, TFV Para tratar VHB, incluir 3TC en TARV Para tratar VHB, incluir 3TC en TARV VIH ® a 3TC ¿reducir dosis? VIH ® a 3TC ¿reducir dosis? Actividad VHB

Hepatopatía & infección VIH Escenario 5: Hepatitis crónica VHC en tratamiento (INF+RBV) Interacciones medicamentosas RBV: anemia Control si ZDV o EFV Control si ZDV o EFV INF alfa: mielotoxicidad, neurotoxicidad  in vitro fosforilación ZDV y d4T  in vitro fosforilación ZDV y d4T No  actividad anti VIH No  actividad anti VIH ¿  lactacidemia? ¿  lactacidemia? Control si administrada con ZDV o d4T Control si administrada con ZDV o d4T

Acidosis láctica Acidosis láctica

Acidosis láctica & infección VIH Lactacidemia asintomática es muy frecuente Lactacidemia asintomática es muy frecuente Relación con ITIAN (tipo y número de fármacos) Relación con ITIAN (tipo y número de fármacos) Relacionado con reducción del mtDNA Relacionado con reducción del mtDNA

Côté HCF et al. NEJM 2002 Acidosis láctica & infección VIH Cambios mtDNA mtDNA en HiperLCT sint: en HiperLCT sint: –  68% vs. VIH- –  43 % vs. VIH+ asint Tras tratamiento Tras tratamiento –  hasta basal

Valorar ITIAN con poca toxicidad mitocondrial (ZDV, 3TC,ABC y TNF) Valorar ITIAN con poca toxicidad mitocondrial (ZDV, 3TC,ABC y TNF) Considerar un tratamiento con IP+ITInAN Considerar un tratamiento con IP+ITInAN Acidosis láctica & infección VIH Lactacidemia sintomática

Insuficiencia renal Insuficiencia renal

Insuficiencia renal & infección VIH Comorbilidad cada vez más prevalente Comorbilidad cada vez más prevalente Fármacos ARV o metabolitos se eliminan por el riñón Fármacos ARV o metabolitos se eliminan por el riñón Si IR, aumento exposición:  EEAA Si IR, aumento exposición:  EEAA

Insuficiencia renal & infección VIH ITIAN: eliminación renal ITIAN: eliminación renal ITInAN o IP metabolización hepática ITInAN o IP metabolización hepática

Fármaco Función renal (Cl Cr)Diálisis Toxicidad > <10HemoPerit ZDV 300 mg /12 h 100 mg /12 h 200ND Anemia, leucopenia, miopatía ddI >60k <60 k 400 mg/d 250 mg/d mg/d 100 mg/d 75 mg/d 100 mg/d 75 mg/d ND Pancreatitis, neuropatía ddC.75 mg /8 h.75 mg /12 o 24 h.75 mg/d o evitar ND Neuropatía, úlceras orales d4T >60 <60 40 mg/12 h 30 mg/12 h 20mg/12 15mg/12 20 mg/ d 15 mg/d 20 mg/ d 15 mg/d ND Neuropatía, acidosis láctica 3TC 150 mg/12h150 mg/d D mg/d D mg/d ND Leucopenia, neuropatía ABC 300 mg/12 horas ND TFV 300 mg/ dEvitar ND Insuficiencia renal & infección VIH Modificación dosis ITIAN según función renal