Documento-Guía para el TOS en Pacientes Infectados por el VIH II Encuentro de GESIDA San Sebastián, 7-8 de Noviembre del 2003 Documento-Guía para el TOS en Pacientes Infectados por el VIH GESIDA/GESITRA/PNS/ONT José M. Miró Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Clínic – IDIBAPS Universidad de Barcelona Barcelona (Spain) Título y filiación profesional de los autores. E-mail: miro@medicina.ub.es

San Sebastián, 7-8 de Noviembre del 2003 II Encuentro de GESIDA San Sebastián, 7-8 de Noviembre del 2003 Documento-guía del TOS en VIH. Conclusiones del documento-guía. Experiencia en el TOH en VIH en España.

Madrid, 19 de Febrero del 2003 Documento-Guía para el Manejo del Trasplante de Órgano Sólido (TOS) en Pacientes Infectados por el VIH. GESIDA / GESITRA (SEIMC) Secretaría Plan Nacional del Sida Equipos de TOS (TOH) Organización Nacional de Trasplante Plan Nacional de Drogas

Materias de Consenso en el TOS Equipo multidisciplinario Criterios de selección del receptor. Criterios de selección del donante. Peculiaridades del manejo post-TOH. Equipo multidisciplinario

Caractarísticas del Equipo Multidisciplinario que debe evaluar pre- y post-TOS a los Pacientes Infectados por el VIH Equipo Unidad de TOS (Médico/Cirujano). Experto en Enfermedades Infecciosas. Experto en Sida. Psicólogo/Psiquiatra. Unidad de Drogodependencias/Alcohol. Trabajadora Social.

Criterios de selección del receptor Criterios de trasplante de órgano de sólido = población general. Criterios dependientes de la infección VIH. Criterios dependientes de la adicción a drogas.

Criterios de selección del receptor - TOH Criterios dependientes de la infección por VIH Evidencia BII CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Cifras de CD4 (céls/mm3) > 100 (hipertensión portal) ¿nadir <100? Carga viral VIH (copias/ml) - Indetectable (CV<50 cp./mL) - Detectable pero suprimible en pacientes intolerantes al TARV (test de resistencias). - Si no hay indicación TARV, ¿debe iniciarse?, ¿cuándo? Estadio clínico VIH Estadio C excepto TBC Evaluación mental y social Informe desfavorable

Criterios de selección del receptor - TOH Criterios dependientes de la drogadicción Evidencia CIII. Periodo de abstinencia Criterios de inclusión Criterios de exclusión Heroína y cocaina > 2 años < 2 años Alcohol y otras drogas > 6 meses < 6 meses

Enfermedad Hepática Terminal Magnitud del Problema en España N. casos Infección por VIH Co-infección VHC Co-infección VHB Cirrosis - Child-Pugh A - Child-Pugh B - Child-Pugh C 120.000-140.000 78.000-91.000 6.000-7.000 8.400-9.800 5.600-6.600 2.352-2.750 420-490 Castilla J et al. Med Clin (Barc). 1998; GESIDA 29/02. 2nd IAS. Paris. 2003.

Protocolo de TOH en VIH H. Clinic, Barcelona (1999-2003) Mortalidad Pacientes evaluados Pacientes trasplantados Pacientes en lista En evaluación No criterios inclusión 54 1 11 8 34 25 (46%)* 0 (0%) 7 (64%)** 4 (50%) 14 (41%) * El motivo del fallecimienti fue por la EHT en 23 casos (92%). ** Mediana (extremos) de supervivencia 3 meses (1-10).

Protocolo de evaluación TOH en VIH H. Clinic, Barcelona (1999-2003) % Causa de la exclusión - Eventos C - CD4 < 200/<100 cél/µL - Child-Pugh A - Consumo drogas/alcohol - Otros*** 3 12 8 7 9 8% 35% 24% 21% 26% * Evaluación psiquiátrica desfavorable, 4; Mala adherencia, 3; Razones administrativas, 1; Trombosis portal, 1.

Median survival time: 22 months Evolution of End-stage Liver Disease (ESLD) in HIV-1-Infected Patients Overall Survival (Miro JM et al, CROI, 2001) Survival 95% CI Patients at risk 20 16 12 9 7 Median survival time: 22 months Eight patients died (40%). All but one death were ESLD-related.

Median survival time for Child-Pugh B+C group: 7 months Evolution of End-stage Liver Disease (ESLD) in HIV-1-Infected Patients Survival according to Child-Pugh Stage at Base Line Child-Pugh A Child-Pugh B+C p=0.06 Median survival time for Child-Pugh B+C group: 7 months

Median survival time for CD4+ <200 cells/µL group: 7 months Evolution of End-stage Liver Disease (ESLD) in HIV-1-Infected Patients Survival according to CD4+ Cell Count at Base Line CD4+ 200 cells/µL CD4+ <200 cells/µL p=0.04 Median survival time for CD4+ <200 cells/µL group: 7 months

Median survival time for patients with CD+ <200 cells/µL Evolution of End-stage Liver Disease (ESLD) in HIV-1-Infected Patients Survival according to CD4+ Cell Count & Child-Pugh (CP) Stage at Base Line CD4+ 200 + CP-A CD4+  200 + CP-BC CD4+ <200 + CP-A CD4+ <200 + CP-BC Median survival time for patients with CD+ <200 cells/µL and Child-Pugh class B or C: 4 months (p=0.05)

Criterios de selección de trasplante de otros órganos (riñón, corazón, páncreas o pulmón) en pacientes VIH Mismas indicaciones de trasplante de otros órganos que en la población general. Mismos criterios dependientes de la infección VIH que en el TOH a excepción de la cifra linfocitos CD4 >200 cél./µL. Mismos criterios dependientes de la adicción a drogas que en el apartado TOH.

Evaluación infectológica del receptor Seguir las recomendaciones GESITRA/SEIMC

Criterios de selección del donante Seguir los criterios utilizados en la población general (B II) (Recomendaciones GESITRA/SEIMC) No utilizar órganos procedentes de pacientes infectados por VIH (C III). No existe suficiente experiencia para recomendar trasplante vivo-relacionado (C III).

Peculiaridades de Manejo Post-TOS Los pacientes deben continuar con TARV (B II).

Peculiaridades de Manejo Post-TOS No existen evidencias de mayor incidencia de infecciones oportunistas (B II). Exposición hospitalaria (ej. Legionella) u ambiental (ej. Varicela) Infecciones bacterianas: profilaxis antibiótica de la herida quirúrgica, antibioticos según cultivo de muestras respiratorias en Tx. Pulmón, colangiogramas, decontaminación intestinal selectiva, TMP-SMX para prevenir la infección urinaria en trasplante renal. Profilaxis frente a PCP con TMP-SMX durante 6 meses, OKT3 o disfunción del injerto. CMV: profilaxis universal de D+/R- y OKT3. En el resto según la política del centro. Hongos: según la política del centro.

Peculiaridades de Manejo Post-TOS Otras consideraciones Prueba de PPD. Strongyloides stercolaris (inmigrantes). Colonización por hongos filamentosos y levaduras. Vacunación pretrasplante y posttrasplante. Vigilancia microbiológica posttrasplante: cultivos de orina (tx renal), muestras respiratorias (tx pulmonar), CMV (antigenemia o PCR), VHB (HBsAg, DNA-VHB).

Peculiaridades de Manejo Post-TOS Mantener los protocolos de inmunosupresión establecidos en cada centro (B II). Interacciones entre antiretrovirales e inmunosupresores. En pacientes tratados con IPs (especialmente RTV) se debe usar ciclosporina/tacrólimus y sirólimus a dosis más bajas y monitorizar cuidadosamente los niveles (A II).

Peculiaridades de Manejo Post-TOH Manejo de la hepatitis C. ¿Peg-interferon y ribavirina? Hasta que no existan más datos referidos al paciente VIH positivo, extrapolar los datos de profilaxis y tratamiento de la recidiva procedentes de pacientes VIH negativos (C III). Manejo de la hepatitis B. Ig específica frente VHB. Análogos de los nucleósidos: lamivudina (3TC), tenofovir

San Sebastián, 7-8 de Noviembre del 2003 II Encuentro de GESIDA San Sebastián, 7-8 de Noviembre del 2003 Documento-guía del TOS en VIH. Conclusiones del documento-guía. Experiencia en el TOH en VIH en España.

Documento-Guía de TOS en VIH CONCLUSIONES (I) El TOS no es una contraindicación en España desde 1999. En la actualidad, existe la suficiente evidencia científica de que el TOS es viable en los pacientes infectados por el VIH, con tasas de supervivencia del injerto y del paciente al año similares a la población VIH negativa. Por tanto, el TOS constituye una alternativa terapéutica para aquellos pacientes infectados por el VIH que lo precisen. La evaluación pre- y post-TOS debe ser efectuada por un equipo multidisciplinario, que incluya el equipo trasplantador, especialistas en infecciones y Sida, expertos en psiquiatría, drogas y alcohol y un trabajador social.

Documento-Guía de TOS en VIH CONCLUSIONES (II) Los criterios para el TOS en los pacientes VIH deben ser los mismos que en la población general. Los criterios para el TOS que dependen de la infección por VIH, son la ausencia de eventos C (a excepción de la tuberculosis), una cifra de linfocitos CD4 mayor de 100 cél./µL para el trasplante hepático (TOH) y mayor de 200 cél./µL para los otros TOS y tener opciones válidas de TARV. Los criterios para el TOS deben también incluir, dado que muchos candidatos son pacientes que han tenido relación con las drogas por vía parenteral, abstinencia a las drogas de 2 años, una evalución psicológica y psiquiátrica favorable y soporte social.

Documento-Guía de TOS en VIH CONCLUSIONES (III) Con respecto al donante, deben seguirse los mismos criterios que en la población general. No existe suficiente evidencia médica para recomendar el trasplante vivo-relacionado. El TARV permite un excelente control clínico, inmunológico y virológico de la infección por VIH, aunque puede originar importantes interacciones farmacocinéticas y toxicidad con los inmunosupresores. Por ello está indicada la monitorización terapéutica de los niveles de inmunosupresores. El tratamiento inmunosupresor no origina un mayor riesgo de infecciones y tumores oportunistas. Deben utilizarse los mismos protocolos de profilaxis antibiótica del TOS y de las infecciones oportunistas que la población general.

Documento-Guía de TOS en VIH CONCLUSIONES (IV) En los pacientes infectados por el VIH con un TOH por VHC, la recidiva del VHC en el higado trasplantado es universal. Se desconoce la historia natural a medio-largo plazo y la respuesta al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina. Por el contrario, la profilaxis con inmunoglibulina específica frente al VHB y lamivudina evita la recidiva del VHB en la mayoría de los casos. En el resto de TOS (riñón, corazón, páncreas y pulmón) en pacientes infectados por el VIH existe una menor experiencia clínica (en especial en el trasplante de corazón, páncreas y pulmón), aunque deben seguirse los mismos criterios y controles que en el TOH.

San Sebastián, 7-8 de Noviembre del 2003 II Encuentro de GESIDA San Sebastián, 7-8 de Noviembre del 2003 Documento-guía del TOS en VIH. Conclusiones del documento-guía. Experiencia en el TOH en VIH en España.

Experiencia en el TOH en VIH en España 16 casos (2002-2003) Estudio observacional. Criterios de TOH = Población general. Criterios VIH = los previamente definidos. Criterios drogadicción = Id. Pautas de inmunosupresión y profilaxis, las utilizadas en cada centro. Primer trasplante en Enero del 2002. Hasta ahora se han efectuado TOH en seis centros.

Experiencia en el TOH en VIH en España Distribución semestral (N=16)* * Primer caso en Enero del 2002 en el Hosp. de Bellvitge (Barcelona)

* Mediana (extremos); ** Tres heterosexuales y un homosexual. Experiencia en el TOH en VIH en España (N=16, 2002-03) Características basales pre-TOH (I) Sexo masculino Edad (años) Conducta de riesgo VIH Drogadicción Sexual** Hemofilia 12 (75%) 38 (33-51)* 11 (69%) 4 (25%) 1 (7%) * Mediana (extremos); ** Tres heterosexuales y un homosexual.

* Ambos pacientes tenían un hepatocarcinoma. Experiencia en el TOH en VIH en España (N=16, 2002-03) Características basales pre-TOH (II) Etiologia cirrosis VHC VHB VHC+VHB Estadio Child-Pugh A* B C 13 (81%) 1 (7%) 2 (12%) 8 (59%) 6 (31%) * Ambos pacientes tenían un hepatocarcinoma.

TARV pre-TOH 2 ANITI+NNITI 2 ANITI+IP 3 ANITI No TARV CD4 (cél./mm3) Experiencia en el TOH en VIH en España (N=16, 2002-03) Características basales pre-TOH (III) TARV pre-TOH 2 ANITI+NNITI 2 ANITI+IP 3 ANITI No TARV CD4 (cél./mm3) CV < 50 copias/mL 8 (50%) 1 (7%) 5 (31%) 2 (12%) 252 (142-589) 13 (81%)

* Complicaciones post-operatorio tardío (3 meses). Experiencia en el TOH en VIH en España (N=16, 2002-03) Características TOH Tiempo en lista (meses) Tipo de injerto Cadaver Donante vivo Mortalidad Tiempo de seguimiento 3 (1-12) 14 (87%) 2 (13%) 1* (7%) 6 (1-21) * Complicaciones post-operatorio tardío (3 meses).

TARV, 16 (100%). IFs importantes con IPs. Experiencia en el TOH en VIH en España (N=16, 2002-03) Características evolutivas post-TOH Infección por VIH TARV, 16 (100%). IFs importantes con IPs. Una retirada por toxicidad hepática (mes 4). No eventos C. Progresión inmunológica en un caso. CV indetectable en todos (en TARV). Episodios de rechazo, 4 casos (25%) Reinfección VHC (>1 mes), 10 casos (77%). Tratamiento PEG-INF+RBV, 3 casos (30%).

AGRADECIMIENTOS Dr. Julián de la Torre (GESITRA). Drs. G. Garrido, JF Cañón, B. Miranda (ONT), R. Rubio, JA Iribarren, J. González (GESIDA), F. Parras (PNS), A. Colom, E. Buira (PNS-CAT), J. Vilardell (OCATT). Equipos de TOH, GESIDA y GESITRA de los Hospitales de Bellvitge, Vall d’Hebron y Clínic (Barcelona), Ramón y Cajal y Gregorio Marañón (Madrid) y Cruces (Bilbao). Drs. M. Laguno, A. Moreno, N. de Benito, M. Tuset, M. Monrás, J. Blanch y A. Rimola (Hospital Clínic – IDIBAPS de Barcelona). JM Kindelán, R. Jurado, A. Rivero, E. Vidal y M. de la Mata (Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba).