DEPARTAMENTO DE PROGRAMACION ESTRATEGICA DE SALUD AREA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DRA. GISELLE TOMASSO PROGRAMA DE SALUD INTEGRAL DE LA MUJER

Temas a tratar: Planificación familiar Anticoncepción oral de emergencia Prevención de embarazos no deseados, aborto inseguro y la atención a sus complicaciones. Situación Actual y desafíos Acciones tomadas para superar estos desafíos Alianzas

1.Planificación familiar a. Situación Actual y desafíos

Situación Actual en Planificación familiar Decisiones del gobierno: 1. (2006) El Programa Nacional Salud Mujer y Genero (DIGESA – MSP) decide: Invertir 1 millón de dólares en la compra de AC a través del Fondo de población de ONU (UNFPA). mediante licitación internacional Auditar la distribución y aplicación de AC: Registro informal en Excel sobre existencia de MAC en los departamentos. Cubrir toda la red de servicios de salud del Estado. Realizar campañas de comunicación orientadas a la mujer.

Situación Actual en Planificación familiar Ley No. 18 Situación Actual en Planificación familiar Ley No. 18.426 DEFENSA DEL DERECHO A LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Artículo 3º. - Son objetivos específicos : d) promover programas con la estrategia de disminución de riesgo incluyendo la atención integral de "embarazo no deseado-no aceptado“ e) promover la maternidad y paternidad responsable y el acceso a su planificación; f) garantizar acceso universal a métodos anticonceptivos seguros y confiables; g) incluir la ligadura tubaria y la vasectomía con consentimiento informado de la mujer y del hombre, respectivamente; Publicada D.O. 10 dic/008 - Nº 27630

Situación Actual y desafíos en Planificación familiar Enero del 2008 Creación del Sistema Nacional Integrado de Salud: Prioriza temas vinculados a la salud sexual y reproductiva Realiza una creciente inversión anual en la compra de MAC y condones (a través de UNPFA).

(aproximadamente cada año se ha estado comprando 20% más que el año anterior).

Situación Actual y desafíos en Planificación familiar Distribución de AC La distribución de AC no esta basada en necesidades reales Es muy inexacta. Solo el 10% de los centros asistenciales enviaron los requerimientos y muchos de ellos con cifras irrisorias. Medidas adoptadas: Redacción de 2 manuales de: Distribución de métodos AC a usuarios/as Procedimientos para el manejo del sistema logístico de insumos dirigidos al primer nivel de atención. Los manuales no fueron difundidos Desafío: Distribución e implementación de los manuales. Continuar las capacitaciones de logística anticonceptivos Elegir los MAC según estudios de satisfacción y de necesidad de las usuarias Se establece un monto estipulado anual Cada año se ha comprado 20% más que el año anterior 15% de MAC para acciones educativas 85% para su distribución a la red de atención de ASSE . ASSE reparte a cada Unidad Ejecutora en forma proporcional a la población que asiste

Situación Actual en Planificación familiar Producción de guías: Guías en salud sexual y reproductiva: capítulo anticoncepción (métodos reversibles). Guías para la aplicación de métodos anticonceptivos irreversibles Guía para el abordaje integral de la Salud de Adolescentes en el 1° nivel de atención

Difusión de las Guías Se planifico la difusión en tres ámbitos: Profesionales de la salud Funcionarios Usuarias/os. La difusión no fue satisfactoria (publico y privado). La audiencia: enfermeras y licenciadas en enfermería Muy pocos ginecólogos y parteras concurrieron a los eventos. Desafíos: Mejorar las estrategias de difusión e implementación de las Guías Clínicas

Desafíos Difusión de medidas Ejemplo de COMUNICADO A LA POBLACION E INSTITUCIONES DE SALUD : El MSP comunica: La entrega gratuita a las Instituciones de Salud del País, de Dispositivos Intra Uterinos (DIU) “multiload CU375 standart”, con la única condición que se les coloque sin costo alguno a sus usuarias. Resultado: Muchos profesionales se resisten a la colocación sin costo de los DIU. Desafíos: Concientizar y lograr apoyo de los profesionales Empoderar a las usuarias

2. ACO DE EMERGENCIA Guía clínica Su uso será solo en caso de emergencia El uso recurrente requiere mejorar la orientación y escucha Deberán estar disponibles durante todo el horario que el centro de salud este abierto El suministro no requiere consulta ginecológica Proveer en la Emergencia, policlínica o espacio adolescente con orientación y acompañado de condones Brindar el método y coordinar una consulta no mayor a 72 hs para brindar orientación y MAC

2. Situación Actual y desafíos ACO DE EMERGENCIA Se compraron 60.000 ACO en 2009 La existencia de la ACE no indica que estén disponibles ampliamente que sean promovidos por los proveedores Algunos proveedores rehúsan compartir esta información con las mujeres o la desconocen Desafíos: Lograr compra y distribución basada en necesidades reales. Capacitar a los proveedores en la aceptación y promoción de la ACE. Difundir las Guías Informar alas usuarias.

3. Prevención de embarazos no deseados, el aborto inseguro y la atención a sus complicaciones

HISTORIA : Muerte Materna Si analizamos la tabla vemos que si bien las tasas de Mort materna en ROU en el periodo 2001 a 2003 eran similares a aquellas de los paises desarrollados, la muerte por aborto en condiciones de riesgo era el principal contribuyente y una de las mas altas del mundo

Para las mujeres mas pobres que se atienden en el CHPR la frecuencia absoluta de muertes por esta causa era considerablemente mas alta que para el resto de la poblacion. La muerte materna es uno de los mas claros indicadores de inequidad en la distribución del cuidado obstétrico 16

AÑO 2001: MODELO INICIATIVAS SANITARIAS EN URUGUAY AÑO 2001: MODELO INICIATIVAS SANITARIAS EN URUGUAY. Estrategia de Reducción de riesgos y daños por aborto inseguro No requiere cambios legales ni despenalizar el aborto. Solo requiere: Equipo de salud comprometido Sistema asistencial que habilite Trabajo en comunidad

Desde el BLINDAJE INSTITUCIONAL FMED – SMU – SGU … a la ORDENANZA MINISTERIAL ... hasta la LEY 18.426.

LAS OPCIONES DE UNA MUJER CON GESTACION NO DESEADO – NO ACEPTADO EN AMERICA LATINA FIGO 1: REDUCIR EMBARAZO NO DESEADO M U E R T A N 5% Causas “justificadas 95% Causas no “justificadas FIGO 2: MEJORAR EL ACCESO: Cumplir Ampliar Cambio legal ABORTO LEGAL ABORTO ILEGAL ABORTO DE MENOR RIESGO ABORTO INSEGURO ABORTO SEGURO FIGO 3: ATENCION POST - ABORTO Mayoría Sin APA ATENCION POST ABORTO

OBJETIVO REFORMULAR LA RELACIÓN SANITARIA EN LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA MUJER EN SITUACIÓN DE EMBARAZO NO DESEADO – NO ACEPTADO. RS donde la usuaria se empodere de sus derechos y los ejerza Derecho a la vida, integridad y seguridad personal. Derecho al bienestar y a la salud integral. Derecho a la igualdad Derecho a la información Derecho a la libertad y autonomía Derecho a la intimidad personal Derecho a no ser sometidos a torturas o tratos crueles Derecho al beneficio de los progresos científicos RS mas comprensiva y comprometida desde el rol profesional: Valores del profesionalimo médico Ética médica. Secreto profesional Colocar a la mujer en el centro del accionar para tener mejores resultados. Respetar y promover la autonomia 3. Desarrollar acciones para mejorar la efectividad, eficiencia y eficacia. 4. Desarrollar acciones basadas en principios de bioetica y valores profesionales construyendo 1 clima de confianza entre pacientes y profesionales RS pro positiva hacia el sistema de salud

DESPUES ANTES ABORTO ILEGAL PENALIZADO A pesar de que el aborto no es legal en Uruguay: las mujeres en situación de embarazo no deseado-no aceptado: podrán ser asesoradas antes e inmediatamente después del aborto, para reducir riesgos. La consulta“previa" y la“post-aborto“ tendrán lugar en una policlínica de salud reproductiva 9 21

CONSULTA ASESORAMIENTO 1- equipo médico y psico-social integral y confidencial 2- Se exploran temores, y se clarifican motivos para que la mujer pueda analizar las diferentes alternativas: Preservación y control de embarazo, Ceder en adopción Aborto seguro o de “menor riesgo” 3- Empoderando a la usuaria con Información y asesoramiento de Métodos y prácticas de menor riesgo: Misoprostol. 4- evaluando condiciones medicas directas (grupo sanguíneo) e indirectas de importancia.

CONSULTA INTEGRAL POST ABORTO Evaluar e identificar el riesgo del aborto efectuado Evaluación del riesgo bio – psico – social actual. Tratar y/o prevenir complicaciones Anticoncepción inmediata

PROYECTO F.I.G.O URUGUAY PROPOSITO DEL PROYECTO: APOYAR AL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA EN LA IMPLEMENTACION DEL MODELO DE ISCAPCR, EN 6 CENTROS DE SALUD COMPONENTES DEL PROYECTO: PROFESIONALES SISTEMA USUARIA Y ASISTENCIAL COMUNIDAD EQUIPOS DE SALUD AREA CAPACITACION AREA IMPLEMENTACION DE SERVICIOS AREA DIFUSION COMUNITARIA MONITOREO Y EVALUACION (EPIDEMIOLOGICA Y SOCIO – ANTROPOLOGICA) LINEA DE BASE(enero Mayo 2007) – M&E (mayo 2007 – junio 2009)– LINEA FINAL (Julio – Oct 2009)

Aspectos epidemiológicos consulta pre y post Centro de Salud USUARIAS FA FR (%) C.H.P.R. 2361 93 Centros FIGO 179 7 Totales 2540 100% 86% de las consultas previas fueron: por falla o por no uso del MAC 83% consultó antes de las 12 semanas 55% decidió interrumpir 94.4% uso Misoprostol Necesidad de evacuación instrumental: 11% Sin Complicaciones: 93.3%

Monitoreo de Morbilidad Legrados Distribución de legrados por mes 26

2. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA CONSULTA POR ASESORAMIENTO 2. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA CONSULTA POR ASESORAMIENTO. Encuesta administrada por Psicólogas Muestra de conveniencia – 6meses Numero total: 538 encuestas

¿Que es lo que mas preocupa en la consulta de asesoramiento ?

3. Monitoreo de calidad del servicio de asesoramiento. 94% USUARIAS SE SINTIO RESPETADA - 0% SE SINTIO JUZGADA 97% REPORTA INFORMACION CLARA Y COMPLETA SOBRE USO DEL MISOPROSTOL 81% INFORMACION CLARA SOBRE COMPLICACIONES 97% de las usuarias refiere haber recibido el apoyo y la atención que necesitaba

4. Evolución de la Morbi-Mortalidad 2000 - 2008 DECENIO 1990 - 2000

Fuente: 2001-2006: Departamento de Información Poblacional de la DI.GE.SA. – M.S.P 2007-2008: Comisión Nacional Para El Monitoreo Y Reducción De Las Muertes De Mujeres Por Causa Del Embarazo, Parto, Cesárea, Puerperio Y Aborto

Fuente: 2001-2006: Departamento de Información Poblacional de la DI.GE.SA. – M.S.P 2007-2008: Comisión Nacional Para El Monitoreo Y Reducción De Las Muertes De Mujeres Por Causa Del Embarazo, Parto, Cesárea, Puerperio Y Aborto

EN SINTESIS: En el periodo analizado la Mortalidad y Morbilidad en el área de influencia del Proyecto es menor que en el resto del País y hay una tendencia marcada a la disminución del Numero de LEC: DISMINUYE LA MORBI MORTALIDAD MATERNA POR ABORTO INSEGURO Las usuarias conocen, confían y utilizan los servicios. Los profesionales y los equipos de salud mejoran su compromiso y competencia: MEJORA LA RELACION SANITARIA La mayoría de las usuarias interrumpe el embarazo y prácticamente todas usan misoprostol: se prueba que el “Aborto de menor riesgo” es una alternativa segura – efectiva – basada en evidencias.: MEJORA EL EMPODERAMIENTO Y EL USO DEL MISOPROSTOL Mas del 90% de las mujeres post aborto: MAC efectivo y seguro: DISMINUYE LA NECESIDAD DE NUEVOS ABORTOS

Poder

Otras medidas Noviembre de 2006 el MSP crea la: “Comisión nacional para el monitoreo y reducción de las muertes de mujeres por causa del embarazo, parto,cesárea, puerperio y aborto” (Ord. 75 Ref. N° 001-3707/2006, M.S.P.)

Muerte Materna /10.000 BIANUAL ODM

Muerte Materna

Analisis de 16 Muertes Maternas 2009 EDAD PARIDAD EDAD GESTACIONAL ETIOLOGIA RECIEN NACIDO 36 3 Sepsis Muerte Fetal 27 1 12 Tumor SNC 23 37 Esteatosis Hep. Vivo 25 2 18 Purpura Fulminante 39 40 Hemorragia Puerperal Puerperio 42 32 38 22 31 H1N1 33 41 24

RECOMENDACIONES GESTION 2005 - 2010

PROPUESTA GESTION 2010 - 2015 … “ lo más relevante en el quinquenio 2005 -- 2009 es que se ha reducido la mortalidad materna… y su causa más importante, la muerte por aborto inseguro…. El “modelo uruguayo de reducción de riesgos y daños contra el aborto inseguro” ha contribuido a dicho descenso. … Estamos ante el desafío de profundizar estas estrategias y alcanzar la meta del desarrollo del milenio de la OMS. Al final de nuestro gobierno habremos cumplido esta meta” . MINISTRO DE SALUD PUBLICA EC. DANIEL OLESKER

PROPUESTA GESTION 2010 - 2015 . 10 C0MPROMISOS: Reglamentación de la Ley 18426 Comisión de salud sexual y reproductiva Transversal izar el enfoque de genero Prioridad ciudadanas-os con VIH y las mujeres privadas de libertad Reducir la trasmisión madre - hijo de la sífilis Implementar Servicios Integrales de Salud Sexual y Reproductiva Luchar contra la violencia domestica Universalizar el acceso a la anticoncepción (ej DIU). Organizar a las usuarias para auto representación directa en la gestión. Trabajo multidisciplinario en gabinete social MINISTRO DE SALUD PUBLICA EC. DANIEL OLESKER .

“…hace rato que aprendimos que dar batallas por el “todo o nada” son el mejor camino para que nada cambie y para que todo se estanque." Sr. José Mujica. Presidente de la República. Acto de Asunción. Asamblea general. 1ero de marzo del año 2010