REGÍMENES DE FINANCIAMIENTO PÚBLICO Y PRIVADO BENEFICIOS EN SALUD REGÍMENES DE FINANCIAMIENTO PÚBLICO Y PRIVADO

PRINCIPALES FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud Supervigilar y controlar al Fonasa en relación a los derechos de las personas beneficiarias 2005 Supervigilar y controlar a las Isapres 1990

CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD PÚBLICO PRIVADO ISAPRES Cubre a quienes cotizan el 7% o más, según contrato Cubre a quienes cotizan el 7% y a personas carentes de recursos

SISTEMA DE SALUD PÚBLICO FONASA

SISTEMA DE SALUD PÚBLICO FONASA Es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para Salud en este fondo, y a aquellas que, por carecer de recursos, el Estado financia a través de un aporte fiscal directo. Servicio público descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio.

PRINCIPALES FUNCIONES FONASA (Cotizaciones, otros) según Recauda Administra Distribuye Recursos Transferidos (Cotizaciones, otros) según Decreto Ley 2763 Art. 33 Financia Prestaciones públicas Salud

¿CÓMO INGRESO A FONASA? a) Trabajador Dependiente Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, a través del registro del pago de sus cotizaciones, con : b) Trabajador Independiente Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, debiendo registrar al menos 6 meses de cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, en los últimos 12 meses.

¿CÓMO INGRESO A FONASA? c) Personas que gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de subsidios por incapacidad laboral o por cesantía.

BENEFICIARIOS DE FONASA Trabajadoras(es) dependientes, independientes Tratados Internacionales Cargas familiares de afiliadas(os) (DFL 150) Beneficiarias(os) de Pensiones Asistenciales de invalidez y ancianidad Causantes del subsidio único familiar (SUF) Programa de Reparación Integral de Salud Personas con deficiencia mental (Ley 18.020) Cambios con letras rojas cambiar, con letras azul eliminar. Mujer embarazada, durante el embarazo y hasta el 6º mes del nacimiento de la hija (o) Personas carentes de recursos Niñas(os) hasta los 6 años de edad

CLASIFICACIÓN DE FONASA GRUPO MONTO DEL INGRESO BENEFICIOS A Personas carentes de recursos Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $165.000, pensionados y/o jubilados B Consultorios y Hospitales Públicos Ingreso Imponible Mensual Mayor a $165.000 y Menor o igual a $240.900. Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo B C Texto letra celeste agregar Ingreso Imponible Mensual Mayor a $240.900 Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C D

Modalidad Libre Elección MODALIDADES DE ATENCIÓN Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA ofrece a sus beneficiarias(os), existen dos modalidades de atención: Modalidad de Atención Institucional (MAI) Modalidad Libre Elección (MLE)

Modalidad de Atención Institucional (MAI) MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad de Atención Institucional (MAI) Se otorga en los siguientes establecimientos públicos: Consultorios o SAPU C.R.S. (Centros de Referencia de Salud) Red Asistencial C.D.T. (Centros de Diagnóstico Terapéutico) Hospitales Públicos

¿QUÉ ES LA RED ASISTENCIAL? Atención Terciaria Hospitales Públicos (Alta complejidad) Atención Secundaria C.R.S. “Centros de Referencia de Salud” C.D.T. “Centros de Diagnóstico Terapéutico” (Especialidades Médicas) Atención Primaria Consultorios o SAPU

Modalidad de Atención Institucional (MAI) MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad de Atención Institucional (MAI) ¿Qué beneficios otorga? Garantías explícitas en Salud Programa de Oportunidad en la Atención Seguro Catastrófico Programa Adulto Mayor Préstamos médicos

OTROS BENEFICIOS 1) AUGE – GES (Garantías Explícitas en Salud) AUGE es un Sistema Integral de Salud que beneficia a las personas afiliadas a Fonasa e Isapre. Se garantiza el acceso, oportunidad, protección financiera y calidad del Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los 56 problemas de salud aprobados por el Ministerio de Salud (Ley N° 19.966). Texto color rojo agregar

OTROS BENEFICIOS 2) Programa de Oportunidad en la Atención Ingreso automático para la persona beneficiaria desde el momento que el(la) médico del hospital le indica alguna de las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Programa. Intervención Quirúrgica Garantizada en un plazo máximo de 3 meses. Texto color rojo agregar Intervención quirúrgica de cáncer en un plazo no superior a 30 días.

OTROS BENEFICIOS 3) Seguro Catastrófico Cubre la atención de enfermedades complejas y de alto costo definidas por Fonasa. Podrán ingresar todos los beneficiarios de Fonasa (grupo A, B, C o D) y que se atiendan a través de la Modalidad de Atención Institucional (MAI). Fonasa bonifica el 100% de la hospitalización, exámenes, procedimientos y todas las prestaciones asociadas a las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Seguro Catastrófico. El beneficiario ingresa al Seguro automáticamente. Texto color rojo agregar

4) Préstamos médicos 3) Programa Adulto Mayor Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Todas las atenciones de salud serán totalmente gratuitas para todas las personas beneficiarias de 60 años o más.   Algunos beneficios: entrega de órtesis y prótesis, atención oportuna para cirugías electivas y bonificación 100% para atenciones de salud de alto costo. 4) Préstamos médicos Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.

Modalidad Libre Elección (MLE) MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad Libre Elección (MLE) Grupos Beneficiarios Servicios Pago de atenciones Valor Bono B Nivel de inscripción del profesional o establecimiento C Establecimientos de salud privados o profesionales en convenio con FONASA D Consulta Médica de especialidad: Valor único (Nivel 3) LOS HOSPITALES PÚBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIÓN ES EN PENSIONADO

Modalidad Libre Elección (MLE) MODALIDADES DE ATENCIÓN Modalidad Libre Elección (MLE) ¿Qué beneficios otorga? Programa Adulto Mayor Préstamos médicos Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)

OTROS BENEFICIOS 1) PAD (Pago asociado a diagnóstico) El PAD es una forma de pago que le permite a las personas beneficiarias de FONASA conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que en convenio con FONASA. Ventajas: Permite conocer por anticipado el valor total de la cuenta. No existirán cobros adicionales por diferencias de días cama, derecho a pabellón, medicamentos e insumos. Texto color rojo agregar Mayor bonificación por PAD que aquellas valorizadas en un programa tradicional. Posibilidad de solicitar un Préstamos de Salud de hasta un 42,5% del valor total del PAD.

3) Programa Adulto Mayor Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Los beneficios se otorgan para aquellas personas beneficiarias de 55 años o más que accedan a la atención ya sea con profesionales o instituciones de salud en convenio con Fonasa (hospitales privados, clínicas, médicos, enfermeras, entre otros). Algunos beneficios: Bonificación de lentes ópticos y audífonos, Atención Integral de enfermería en domicilio, Atención integral de enfermería en centros del adulto mayor. 4) Préstamos médicos Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.

SISTEMA DE SALUD PRIVADO ISAPRES

SISTEMA DE SALUD PRIVADO ISAPRES Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional Privadas, encargadas de financiar las prestaciones y beneficios de salud a las personas que cotizan el 7% o un monto superior convenido de sus ingresos mensuales para la salud.  

¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE? a) Trabajador Dependiente Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre, a través del registro del pago de sus cotizaciones mediante su empleador o bien pactar el porcentaje del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. b) Trabajador Independiente Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre (según su ingreso declarado como independiente en AFP, a la cual debe estar inscrito obligatoriamente para acceder a la Isapre) o bien pactar el porcentaje destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. Debe pagar sus cotizaciones directamente en la Isapre.

¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE? c) Pensionados Ingresa pagando su cotización de salud en la Isapre a través de la entidad encargada del pago de la pensión.

¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE? La suscripción de un contrato permite acceder a los beneficios y coberturas pactadas en el Plan Complementario de Salud sólo a partir del mes subsiguiente a su firma. El contrato es un instrumento formal donde se establecen los derechos, obligaciones y el precio. Las bonificaciones cubren un porcentaje del valor de la prestación y pueden estar sujetas a un tope máximo expresado en pesos, UF, o en número de veces el Arancel. Cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), sólo dentro de la red cerrada de prestadores. Cobertura GES, sólo dentro de la red en convenio con la Isapre. Beneficios adicionales: Dental, Óptica.

MODALIDADES DE ATENCIÓN Para acceder a las atenciones de Salud que las ISAPRES ofrecen a sus afiliadas(os), existen las siguientes modalidades: Modalidad Prestadores en Convenio o Preferentes Modalidad Libre Elección Sistema de Reembolso

CONTRATO DE SALUD

CONTRATO DE SALUD El Contrato de Salud Previsional es el acuerdo entre la persona afiliada y su Isapre. Es de carácter individual y se expresa a través de documentos formales donde se establecen derechos y obligaciones de ambas partes.

CONTRATO DE SALUD ¿Cuándo se suscribe? El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una Isapre. Y se debe modificar cada vez que: Retire o incorpore un beneficiario (a) Cambie, agregue o elimine empleadores Acredite un cambio real y permanente en su renta, con variación en la cotización legal Cambie de situación laboral o previsional La Isapre modifique el precio del plan por adecuación del Contrato Cambie de Plan de Salud

CONTRATO DE SALUD El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan diversos aspectos: Condiciones Generales del Contrato de Salud Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC) GES-AUGE El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) Plan de Salud Complementario Declaración de Salud Arancel

BENEFICIOS MÍNIMOS QUE ESTABLECE LA LEY SIN COSTO PARA EL AFILIADO FONASA O ISAPRE Examen de Medicina Preventiva (EMP). Protección a la mujer embarazada y hasta el 6º mes de nacimiento del hijo. Control del recién nacido hasta los seis años. Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL).

ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650 La ley prohíbe exigir a las personas afiliadas: ISAPRE O FONASA ISAPRE O FONASA Cobranza Cancela directamente el valor de las prestaciones recibidas al hospital o clínica Agregar texto color rojo Otros instrumentos financieros Afiliado (a) deberá cancelar según su sistema de salud. Cuando la persona se encuentra estabilizada se traslada al prestador correspondiente

Requisitos para atenderse: Problema de salud debe ser “urgencia vital" Es el médico del servicio de urgencia quien categoriza como tal Una vez estabilizado debe ser trasladado a su red El costo de las prestaciones serán de acuerdo a su afiliación 35

PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL FONASA Desde que FONASA pagó el prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado COPAGO Paga directamente a los prestadores de Salud Agregar la palabra EMITE en flecha que va desde fonasa a Bono PAE Se le otorga un préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos del beneficiario (a) Valor de las prestaciones que éstos hayan otorgado a sus beneficiarios(as). Que debe pagar la persona beneficiaria

PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL ISAPRE Desde que ISAPRE pagó el prestador y beneficiario(a) aún no ha cancelado Paga directamente a los Establecimientos y prestadores de Salud Se activa el préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos del beneficiario(a) Valor de las prestaciones derivadas de urgencia vital

Derecho por ley de la prestación de salud Qué son las garantías Acceso Derecho por ley de la prestación de salud Oportunidad Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B. Protección Financiera Calidad Y qué son estas garantías. El Acceso, es el derecho por ley de la prestación de salud. La oportunidad, es el plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. La Protección Financiera, El beneficiario cancelará un copago del 20% de la prestación de salud sea Fonasa o Isapre. Excepto si es de Fonasa A, B o mayor de 60 años. Y la Calidad, es el otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado. Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.

Requisitos para atenderse Problema de salud debe estar incluido en AUGE GES. Cumplir con los requisitos descritos para cada problema GES. Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta GES. Atenderse sólo en la Red de prestadores Ges. Presenten una enfermedad que esté incluida entre los 56 problemas de salud AUGE GES Cumpla las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras definidas para cada uno de los problemas AUGE GES Acceda a presentaciones debidamente prescritas por un profesional de la salud y que estén consideradas en el tratamiento garantizado de las enfermedades AUGE GES Se atienda en la red de prestadores que determine el Fonasa o su Isapre, según corresponda.

Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa La puerta de entrada al AUGE GES es su consultorio. Si no está inscrita/o en alguno, acuda al más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. Si usted es beneficiario del Fonasa, la puerta de entrada al AUGE GES es el consultorio de atención primaria en el que está inscrito. Si no, acuda al más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. En este lugar recibirán la atención correspondiente, y si por indicación médica se requiere, se les derivará a otro establecimiento público de mayor complejidad.

Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapre La puerta de entrada al AUGE GES es su Isapre. Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su ISAPRE Si usted es usuario de Isapre, la puerta de entrada al AUGE GES es su Isapre. En caso que a usted le diagnostiquen un problema AUGE, diríjase a la sucursal de su Isapre, informe de su condición y complete el formulario respectivo. La Isapre verificará el diagnóstico y, si se cumplen las condiciones de acceso, designará el establecimiento de su red de prestadores AUGE GES.

Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las garantías

Fonasa Isapre Dónde debe reclamar Los beneficiarios que tengan algún problema con el no cumplimiento de alguna garantía AUGE GES, deben reclamar por escrito en cualquier sucursal del Fonasa o su Isapre, según corresponda. Los ususarios de Fonasa también pueden presentar su queja a través del teléfono 600 360 3000, por internet en www.fonasa.cl o directamente en su consultorio o en cualquier hospital público.

Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad Si el reclamo es por incumplimiento de oportunidad, o sea, usted quiere reclamar porque no lo atendieron en el plazo máximo que estipula el AUGE GES,

hábiles tiene usted para hacer el reclamo Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad hábiles tiene usted para hacer el reclamo Tiene sólo 3 días hábiles para hacer su reclamo.

Cuál es el plazo para recibir una respuesta hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de Oportunidad El Fonasa o la Isapre tienen 2 días hábiles para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de oportunidad

Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria Puede acudir a la Superintendecia de Salud en segunda instancia, con una copia del reclamo y la respuesta de la aseguradora Si la respuesta no es satisfactoria, los usuarios de Fonasa o Isapre tienen el derecho de recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud, acompañando una copia del reclamo, así como la respuesta de la aseguradora.

TABLA COMPARATIVA ENTRE FONASA E ISAPRE ISAPRES

ISAPRES Afiliación Beneficiarias/os Cotización Cobertura Acceso a No requiere firma de contrato A través de la suscripción de un contrato privado Afiliación Cotizantes, cargas legales Cotizantes, cargas legales y cargas médicas Beneficiarias/os Cotización obligatoria 7% Cotización en base a un plan pactado Cotización Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferente según cotización Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE nivel 1 Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según Arancel El financiamiento de las prestaciones es independiente de la cotización aportada Cobertura Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad Institucional, Libre Elección, y pago asociado a diagnóstico (PAD o cuenta conocida) Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad prestadores en convenio o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso Acceso a Atenciones

ISAPRES Modalidad de pago Planes de Salud Precios Restricciones Topes Bonos Modalidad de pago Bonos y reembolsos Planes con diferentes modelos de atención, montos de bonificación y cobertura Plan único con dos modalidades de atención: MLE - MAI Planes de Salud Depende del número de cargas y del nivel de riesgo, dado por el género, edad del cotizante y sus cargas No mide nivel de riesgos, mantiene una misma cotización y un plan único Precios No contempla restricciones de cobertura Restricciones Restricciones de cobertura por prestaciones derivadas de preexistencias Contempla topes por consulta médica (30 anuales) Topes Tope anual de cobertura por plan y por prestación GES AUGE GES Cobertura Catastrófica por diagnóstico Cobertura Catastrófica por costos Seguro

ISAPRES Facultades Urgencias Préstamos FONASA no emite resoluciones sobre las licencias médicas Las ISAPRES están facultadas para autorizar, reducir, rechazar y/o ampliar una licencia médica Facultades Las atenciones de urgencia deben ser atendidas en el prestador de la Red Las atenciones de urgencias deben ser atendidas en el prestador de la Red Urgencias Préstamos médicos para atención de urgencia y financiamiento deducible CAEC Préstamos médicos o préstamos de Salud Préstamos Programa Adulto Mayor (PAM) gratuito

Obligaciones del afiliado ISAPRES Acreditación de las beneficiarias/os (incorporación, modificación o eliminación) Acreditación de las beneficiarias/os (incorporación, modificación o eliminación) Uso correcto de los beneficios y prestaciones del Plan de Salud Uso correcto de los beneficios y prestaciones Obligaciones del afiliado Informar oportunamente toda modificación de su situación laboral o previsional (10 días) Declarar y Pagar en forma íntegra y oportuna la cotización de Salud (independiente) Entregar información completa y fidedigna en la declaración de Salud Declarar y pagar en forma integra y oportuna la cotización de salud

600 360 7777 (2) 836 90 00 Call Center Salud Responde: ¿CÓMO CONTACTARNOS? Call Center Salud Responde: 600 360 7777 Podrá hacer consultas de: Lugares y horarios de atención en hospitales y centros de salud Trámites de Licencias médicas e incapacidad laboral Problemas de salud con garantías explícitas AUGE Consultas relacionadas con la Super de Salud Call Center Superintendencia de Salud: (2) 836 90 00

Para consultas en internet: ¿CÓMO CONTACTARNOS? Para consultas en internet: www.supersalud.cl Otros puntos de contacto en internet: www.minsal.cl www.fonasa.cl

Para consultas presenciales: ¿CÓMO CONTACTARNOS? Para consultas presenciales: Oficina Central: Alameda 1449 Edificio Stgo Downtown 2 Santiago, Chile - Metro La Moneda Fono (02) 836 90 00 Horario de atención: Lunes a jueves de 8.30 a 16.00 horas. Viernes de 8.30 a 15.00 horas.

Gracias por su atención