RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD

Presentación del tema: "RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD"— Transcripción de la presentación:

1 RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD
- El “AUGE” -

2 I.- Introducción: Marco Conceptual

3 Poder jurídico que se reconoce a las personas para demandar de otra
Noción de “derecho”: Poder jurídico que se reconoce a las personas para demandar de otra el cumplimiento de una determinada conducta.

4 Conjunto de poderes jurídicos que se reconocen a la población y/o
derechos “en salud”: Conjunto de poderes jurídicos que se reconocen a la población y/o a cada persona en particular para el amparo de su salud.

5 un estado de completo bienestar físico, mental y social,
¿y qué es “salud” ?: Constitución OMS: “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.”

6 y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
Derechos en Salud: Poderes que poseen las personas para demandar un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

7 Declaración Universal de
los Derechos Humanos (1948): Artículo 25: derecho a un nivel de vida adecuado Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social.

8 PACTO INTERNACIONAL SOBRE DERECHOS
ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES (1968) Artículo 12 1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.

9 ratificados por Chile:
Otras normas internacionales: - Pacto Internacional contra Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer (1980) - Convención Internacional de los Derechos del Niño (1990) - Convención Americana de DDHH (1968/1991) Tratados y normas ratificados por Chile: vigentes

10 Instrumentos institucionales destinados a asegurar
Noción de “garantía”: Instrumentos institucionales destinados a asegurar el cumplimiento efectivo del derecho.

11 garantía explícita en salud: “GES”
Instrumentos institucionales destinados a asegurar el cumplimiento efectivo del derecho a la salud.

12 garantía explícita en salud:
criterio de realidad: frente a recursos limitados necesidad de priorizar progresivamente: el Régimen AUGE

13 II.- Evolución Histórica

14 Etapa Pre-Reforma: FONASA ISAPREs Derechos en Salud
Ni mínimos ni explícitos: según Modalidad de Atención institucional Modalidad Libre Elección Sin mínimos: Los que señale el contrato de salud Garantías No explícitas: Reclamos administrativos ante FONASA y Servicios de Salud Reclamo por incumplimiento del contrato ante la Superintendencia de Isapres (desde 1990)

15 La Reforma: AUGE FONASA ISAPRE Derechos en Salud Garantías Universales
Explícitos (en cada problema de salud priorizados en el Decreto AUGE) Progresivos Modalidad de Atención Institucional y Modalidad de Libre Elección (MLE) Plan Complementa-rio de Salud (mínimo MLE) Garantías 1) de Acceso 2) de Oportunidad 3) de Cobertura Financiera 4) de Calidad 5) Derecho legal de reclamo ante el Seguro de Salud y ante la Superintendencia de Salud - “garantías blandas” para los problemas No-Auge - Reclamo ante Superintendencia de Salud

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17 Caso: Sra. Elsa

18 ¿Auge o Ges? Existe una confusión con estos términos; algunos piensan que el Auge corresponde al Fonasa y el GES, a las Isapres.

19 AUGE es lo mismo que Ges. ¿Y por qué la confusión
AUGE es lo mismo que Ges. ¿Y por qué la confusión? Es igual a lo que pasa cuando una calle muy conocida cambia de nombre: algunos siguen utilizando el antiguo, mientras que otros usan el nuevo nombre.

20 De AUGE a GES Revisemos la historia: El Auge era el proyecto de ley que apuntaba a crear un sistema especial de atención garantizada en salud.

21 De AUGE a GES

22 De AUGE a GES Y una vez que el proyecto de ley se convirtió en ley, el AUGE pasó a ser las GES, o Garantías Explícitas en Salud, que aseguraban a todos los beneficiarios del Fonasa e Isapres las garantías de:

23 Protección financiera
De AUGE a GES Acceso Oportunidad Protección financiera Calidad Acceso, Oportunidad o tiempos máximos de espera, Protección financiera y Calidad.

24 Derecho por ley de la prestación de salud
Qué son las garantías Acceso Derecho por ley de la prestación de salud Oportunidad Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. Protección Financiera La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B. Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado. Calidad Y qué son estas garantías. El Acceso, es el derecho por ley de la prestación de salud. La oportunidad, es el plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. La Protección Financiera, El beneficiario cancelará un copago del 20% de la prestación de salud sea Fonasa o Isapre. Excepto si es de Fonasa A, B o mayor de 60 años. Y la Calidad, es el otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.

25 Se garantiza lo que está dicho en la ley
De AUGE a GES Se garantiza lo que está dicho en la ley Y explícitas, porque se garantiza lo que está dicho en la ley

26 El antes y después del AUGE GES
El antes y después del AUGE GES...o el corazón del auge

27 Antes del AUGE GES en Fonasa
Y en Fonasa, aunque el sistema público de salud cubría todos los problemas, no estaba garantizado los plazos de atención. Y literalmente “podían morir esperando”

28 Antes del AUGE GES en Isapres
Antes, cada cotizante de Isapre debía armar su plan de salud según su presupuesto y tratando de cubrir lo que más pudiera.

29 Antes del AUGE GES Con el AUGE la idea es cubrir las enfermedades que comúnmente afectan a la población. Con el AUGE, la idea es cubrir las enfermedades que comúnmente afectan a la población y garantizar la atención.

30 Con el AUGE GES hoy Hoy, hay 56 problemas de salud cubiertos por el Auge Ges

31 Con el AUGE GES hoy en Fonasa
En el Fonasa, los problemas que no cubren el AUGE GES, son atendidos bajo la Modalidad de Atención Institucional o la Modalidad de Libre Elección.

32 Con el AUGE GES hoy en Isapres
Y en las Isapres, son cubiertas por el Plan complementario y otros seguros de salud.

33 Con el AUGE GES hoy en Isapres
Si la persona beneficiaria quiere atenderse fuera de la red de prestadores AUGE GES, actúa el Plan Complementario Si el afiliado a una isapre, quiere atenderse fuera de la red de prestadores AUGE GES, actúa el Plan Complementario

34 Con el AUGE GES hoy en Isapres
Cuando la cobertura del AUGE GES no es suficiente, actúa el Plan Complementario, y si es necesario los otros seguros de salud Cuando la cobertura del AUGE GES no es suficiente, actúa el Plan Complementario, y si es necesario, los otros seguros de salud

35 Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no
Cada problema es explícito sobre lo que se cubre, aquí tenemos un ejemplo con tres problemas y sus garantías de oportunidad

36 Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no
Veamos más en detalle la Hipertensión Arterial:

37 LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO
Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico Auge Tratamiento: Control Médico y de Enfermera/o, Matrona/o o profesional Nutricionista en APS. Medicamentos y Exámenes en sangre. Educación por Enfermera/o, Matrona/o o profesional Nutricionista. Diagnóstico: Consulta o control médico y Monitoreo. Exámenes : Hematocrito, Nitrógeno ureico, Glicemia, Orina completa, Creatinina, ELP, Perfil Lipídico. Hay un instrumento, llamado Listado de Prestaciones Específicos, que define la canasta de prestaciones para el problema respecto del diagnóstico, tratamiento o seguimiento. Esta lámina muestra un resumen para el Hipertensión Arterial. LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO O CANASTA GES.

38 Intervenciones de Salud Garantizadas
El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de Prestaciones Específico Auge Por ejemplo no considera Seguimiento Considera: Diagnóstico: Confirmación en 45 días desde la primera consulta con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmhg. Considera: Tratamiento: Inicio en 24 hrs. desde confirmación diagnóstica. Atención con especialista en 90 días desde derivación. Y sobre esta canasta de prestaciones se calcula el copago. Importante, toda complicación producto del problema y que no esté definida en el listado de prestaciones especifico, debe ser cubierta por la Modalidad de libre atención para el caso del Fonasa, y con los seguros complementarios para las Isapres. Intervenciones de Salud Garantizadas

39 Como usar el AUGE-GES Como usar el AUGE GES

40 Quiénes pueden Acceder
En FONASA y en ISAPRES Los que TODAS y TODOS estamos ¿Quiénes pueden acceder?, todos los beneficiarios o beneficiarias del Fonasa o de una isapre que:

41 Requisitos para atenderse
Problema de salud debe estar incluido en AUGE GES. Cumplir con los requisitos descritos para cada problema GES. Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta GES. Atenderse sólo en la Red de prestadores Ges. Presenten una enfermedad que esté incluida entre los 56 problemas de salud AUGE GES Cumpla las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras definidas para cada uno de los problemas AUGE GES Acceda a presentaciones debidamente prescritas por un profesional de la salud y que estén consideradas en el tratamiento garantizado de las enfermedades AUGE GES Se atienda en la red de prestadores que determine el Fonasa o su Isapre, según corresponda.

42 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa
La puerta de entrada al AUGE GES es su consultorio. Si no está inscrita/o en alguno, acuda al más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. Si usted es beneficiario del Fonasa, la puerta de entrada al AUGE GES es el consultorio de atención primaria en el que está inscrito. Si no, acuda al más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. En este lugar recibirán la atención correspondiente, y si por indicación médica se requiere, se les derivará a otro establecimiento público de mayor complejidad.

43 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa
Y quiere atenderse fuera de la red AUGE del Fonasa, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de libre elección ¿Qué pasa si usted quiere atenderse en un lugar distinto de la Red Auge del Fonasa?. En este caso, perderá las garantías, operando la cobertura de libre elección.

44 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapre
La puerta de entrada al AUGE GES es su Isapre. Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su ISAPRE Si usted es usuario de Isapre, la puerta de entrada al AUGE GES es su Isapre. En caso que a usted le diagnostiquen un problema AUGE, diríjase a la sucursal de su Isapre, informe de su condición y complete el formulario respectivo. La Isapre verificará el diagnóstico y, si se cumplen las condiciones de acceso, designará el establecimiento de su red de prestadores AUGE GES.

45 Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapre
Y quiere atenderse fuera de la red AUGE GES de su Isapre, pierde las garantías y debe operar con la cobertura de su Plan complementario ¿Qué pasa si usted quiere atenderse en un lugar distinto de la Red Auge del Fonasa?. En este caso, perderá las garantías, operando la cobertura de libre elección.

46 Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las garantías

47 Fonasa Isapre Dónde debe reclamar
Los beneficiarios que tengan algún problema con el no cumplimiento de alguna garantía AUGE GES, deben reclamar por escrito en cualquier sucursal del Fonasa o su Isapre, según corresponda. Los ususarios de Fonasa también pueden presentar su queja a través del teléfono , por internet en o directamente en su consultorio o en cualquier hospital público.

48 Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad
Si el reclamo es por incumplimiento de oportunidad, o sea, usted quiere reclamar porque no lo atendieron en el plazo máximo que estipula el AUGE GES,

49 hábiles tiene usted para hacer el reclamo
Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad hábiles tiene usted para hacer el reclamo Tiene sólo 3 días hábiles para hacer su reclamo.

50 Cuál es el plazo para recibir una respuesta
hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de Oportunidad El Fonasa o la Isapre tienen 2 días hábiles para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de oportunidad

51 Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria
Puede acudir a la Superintendecia de Salud en segunda instancia, con una copia del reclamo y la respuesta de la aseguradora Si la respuesta no es satisfactoria, los usuarios de Fonasa o Isapre tienen el derecho de recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud, acompañando una copia del reclamo, así como la respuesta de la aseguradora.

52 DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE CLIENTES UNIDAD DE DIFUSIÓN Y EDUCACIÓN
RESOLUCIÓN DE RECLAMOS DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE CLIENTES UNIDAD DE DIFUSIÓN Y EDUCACIÓN

53 RECLAMOS La Superintendencia de Salud es la encargada de resolver los conflictos que se susciten entre las personas usuarias y las aseguradoras (Fonasa e Isapres).

54 ¿CON QUÉ SE RELACIONA MI RECLAMO?
FONASA Isapre Un prestador Licencias Médicas Otros seguros de salud

55 ¿QUÉ RECLAMAR EN LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD?
RECLAMOS RELACIONADOS A FONASA RECLAMOS RELACIONADOS A ISAPRES AUGE-GES Ley de Urgencia Clasificación por grupos FONASA Otros AUGE-GES Ley de Urgencia Contrato de Salud Cobertura del Plan CAEC Otros Cambio de Animación Siempre debe realizar el reclamo en primera instancia en Fonasa. Siempre debe realizar el reclamo en primera instancia en su Isapre.

56 RECLAMOS POR DAÑO ASISTENCIAL (PRESTADORES)
Problemas con prestador público por daño asistencial Problemas con prestador privado por daño asistencial Problemas con prestador FFAA por daño asistencial Problemas con prestador especial (Mutuales, Hospital Clinico JJ Aguirre, Codelco) por daño asistencial Cambio de animación Consejo de Defensa del Estado Superintendencia de Salud Justicia Ordinaria Justicia Ordinaria

57 RECLAMOS POR LICENCIAS MÉDICAS
Afiliado(a) a Fonasa o Isapre debe presentar su apelación por: COMPIN Afiliado(a) a Isapre COMPIN falla a favor Aseguradora no responde Cambio de animación COMPIN Superintendencia de Seguridad Social (2º instancia) Superintendencia de Salud

58 RECLAMOS NO RELACIONADOS CON LA SUPERINTENDENCIA
Los reclamos por facturación de clínicas u hospitales privados Los reclamos por listas de espera en hospitales públicos, mala atención Por daño causado al (la) paciente en un hospital público OIRS del consultorio u hospital (1ª instancia) SERNAC Cambio de animación Consejo de Defensa del Estado OIRS MINSAL (2ª instancia)

59 RECLAMOS POR SEGUROS DE SALUD
Ante consultas, dudas o reclamos debe acudir a la Superintendencia de seguros y valores. Si Ud. tiene un reclamo por seguros de vida, salud complementario, catastrófico u otro, debe acudir directamente a la compañía de seguros.

60 ¿CÓMO RECLAMAR EN LA SUPERTINTENDENCIA DE SALUD?
Las personas beneficiarias primero tiene que presentar el reclamo pertinente a su Seguro de Salud, ya sea FONASA o Isapre, según Circular IF/N°4, emitida por esta Superintendencia. Las aseguradoras tienen 15 días hábiles para dar respuesta por escrito a su domicilio. Las personas usuarias de FONASA o Isapre que no reciban respuesta en el plazo indicado o aquéllas que consideren que la respuesta no es satisfactoria, podrán recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud, ubicada en Santiago y a lo largo de sus oficinas regionales. Cambio lenguaje neutro Por daño causados por prestadores privados, solicitar la “Mediación” a la Superintendencia.

61 ¿QUÉ DEBE CONTENER MI RECLAMO?
Identificación de la persona reclamante: 2 nombres, 2 apellidos, RUT. Escribir con letra clara y legible Dirección y teléfono actualizado Identificación clara de la situación que motiva el reclamo. Solicitud concreta Firma de la persona reclamante Cambio de animación Fotocopia de toda la documentación atingente al reclamo, como sean : respuesta de FONASA o la Isapre, licencia médica, FUN 2, contrato de Salud, etc.

62 VÍAS DE RECLAMACIÓN Mediación La determinación de la vía de tramitación dependerá de la naturaleza de la materia reclamada y de la evaluación que la Superintendecia efectúa de cada caso concreto. Cambio de animación

63 RECLAMO ADMINISTRATIVO Formación del expediente
Proceso a través del cual la Superintendencia de Salud, revisa la respuesta de FONASA o Isapre frente a un reclamo, por requerimiento de un/una usuario/a. Procedimiento de Reclamo Administrativo Cambio de animación Formación del expediente Estudio y prueba Resolución

64 RECLAMO ARBITRAL Procedimiento judicial que se realiza ante un Tribunal Especial en donde el(la) usuario(a) que reclama es demandante y la aseguradora, Fonasa o Isapre, es demandada. Procedimiento de Reclamo Arbitral Cambio de animación Discusión Prueba Fallo

65 ¿Y SI NO ESTOY CONFORME CON EL PRONUNCIAMIENTO DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD ANTE MI RECLAMO?

66 CONSULTE EL ESTADO DE SU RECLAMO
“Consulte el estado de mi reclamo”) Oficinas Superintendencia de Salud en todas las regiones Presencial Telefónico (2) en Santiago y en cada Región

67 PRUEBA FINAL DE EVALUACIÓN

68 Gracias por su atención