Evaluación pulmonar preoperatoria. Nancy Gómez Usuga Anestesiología U de A Limitaciones estudios para evaluar riesgo Evaluación pulmonar preoperatoria.

Evaluación pulmonar preoperatoria. Definición Efectos de la anestesia en el sistema respiratorio Estratificación del riesgo Evaluación Pulmonar preoperatoria Pruebas dx Estrategias para disminuir el riesgo Evaluación pulmonar preoperatoria.

Evaluación pulmonar preoperatoria. Mientras las complicaciones cardiacas perioperatorias son fáciles de definir, no existe una definición estandarizada para las pulmonares Limitaciones estudios para evaluar riesgo Evaluación pulmonar preoperatoria.

Complicaciones pulmonares Definición: Aquellos eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria. Son tan comunes o más que las complicaciones cardíacas. No hay guías publicadas para evaluación pulmonar perioperatoria Prevalencía variable: 6.2 – 36%. Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14. Current Opinion in Anesthesiology 2001,14:59-63

Complicaciones pulmonares Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 513–537

Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio. Disminución número y actividad macrófagos. Inhibe depuración mucociliar Aumento permeabilidad alvéolo-capilar. Inhibe liberación Surfactante. Aumento actividad Oxido nítrico sintetasa. Alteración de la respuesta vasoconstrictora a la hipoxia. GA decreases the number and activity of alveolar macrophages, inhibits mucociliarycl clarance, increases alveolar-capillary permeability, inhibits surfactant release, increases the activity of pulmonary nitric oxide synthetase, and enhances the sensitivity of the pulmonary vasculature to neurohumoral mediators

Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio. Alteración función muscular: Falta coordinación msclos resp y alteración en su activación Anestesia ligera: patrones respiratorios irregulares Anestésicos inhalados alteran respuesta a: Hipoxemia Hipercapnia Falta de coordinacion de los musculos respiratorios y alteracion en su activacion, menor eficiencia: hipoventilacion Cambios en la forma de la caja troracica uqe afectan la forma del pulmon y su funcion Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 77– 91

Objetivos Reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de riesgo Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-beneficio) de la intervención quirúrgica. Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de enfermedades de base Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 77-91

Complicaciones pulmonares postoperatorias Evidencia 1980-2005 15.736 publicaciones en ingles (titulo o abstract)  943 artículos  145 artículos: n >25, países desarrollados, ECAS, revisiones sistemáticas, estudios con análisis uni y multivariado Excluyeron reportes de casos, cartas, revisiones narrativas…n menor 25, estudios de fisiologia en vez de resultados clinicos, de cx ambulatoria. 626 exluidos luego de leerlos full Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias El or delpaciente experimenta una CPP aumenta sistematica etne con la edad, es un factor independiente de CPP aun despues de ajustarlo a condiciones comorbidas Dependencia fnal: Parcial necesida dispositivos para asistencia en actividades de la vida diaria, total: incapaz de realizar act de la vida diaria por si mismo EPOC es el factor de riesgo de CPP mas frecuentemente identificado Hallazgos físicos anormales son predictor mas fuerte Para patologías pulmonares restrictivas no existe evidencia de la magnitud del riesgo. Enfermedad pulmonar crónica: Fatiga crónica de músculos respiratorios Inadecuado aporte de O2 Estado nutricional Alteración electrolítica Uso crónico de esteroides Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Cx Ao mayor riesgo Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Obesidad: la disminucion de volumenes pulmonares es la ppal causa de CPP, la obesidad disminuye mas dichos volumenes por una alteracion restrictiva, xro diferentes estudios no encuentran un riesgo aumentado de CPPEnfermedad pulmonar crónica: . Ann Intern Med. 2006;144:581.

Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Ann Intern Med. 2006;144:581.

Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Debe medirse en todos los pacientes en quienes se sospecha clínicamente la presencia de hipoalbuminemia. Debe considerarse en pacientes con al menos 1 factor de riesgo para CPP Ann Intern Med. 2006;144:581.

Factores de Riesgo Anesthesiology 2006, 104; 356-67 Hipersecreción mucosa Alteración de volumen y composición de moco Disminución de depuración ciliar Disfunción de vías aéreas pequeñas (> reactividad, mslo liso y fibrosis) Incremento en niveles de carboxihemoglobina Anesthesiology 2006, 104; 356-67

Cigarrillo Factores de Riesgo 48h: Carboxihemoglobina Nicotina Mejoría Función ciliar 1-2 sem: Volumen de esputo 4-6 sem: Mejoría función pulmonar 8 sem: CPP Intervenir en grupo multidisciplinario para hacer conciencia en el paciente y asuma su responsabilidad y conozca el riesgo Curr Opin Anaesth 2003;16:123-132

Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias n:99.390 validación 1994-1995 Falla Resp: 2746pctes (3.4%) fase I (2.8%) fase II Fr es la complicacion mas seria de CPP es definida como Postoperative respiratory failure (VM <48h o intubacion no planeada) (181 109 patients) or postoperative pneumonia (316 071 patients) in non-thoracic CX COPD was a major predictor of complications in both studies [respiratory failure: relative risk (95% con.dence interval) 1.81 (1.66–1.98); pneumonia 1.72 (1.55–1.91)], but was outweighed by far by the type of surgery [upper abdominal: respiratory failure 4.21 (3.8–4.67); pneumonia 4.29 (3.34–5.5)]. Unfortunately, no risk adjustment had been calculated for COPD, and no spirometry data had been evaluated. Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.

Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias The respiratory failure risk index provides a useful guide to evaluating preoperative risk for developing PRF. One major advantage of this study is that patient characteristics and outcomes were obtained prospectively with a level of clinical detail not found in administrative databases. Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.

Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias complications. The 30-day death rate for patients with PRF was 27% versus 1% for patients without PRF. In Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.

Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias 160.805 Cx mayor no cardiaca 1997 - 1999 Validación 155.266 pacientes 1995 - 1997. Exclusión: neumonía preoperatoria, dependencia ventilador y neumonía después de falla respiratoria POP Un total 2466 pacientes (1.5%), (1.7%)desarrollaron neumonía, mortalidad 30 días POP 21%. Postoperative pneumonia. The PPRI is a 14-item inde (maximum score 84 points) that divides patients into five classes of increasing risk (Table I) for postoperative pneumonia. Points are scored for type of surgery and anesthesia, general patient risk factors, respiratory risk factors, and neurological risk factors (Tabl Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847.

Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Índice de Riesgo para Neumonía The postoperative pneumonia risk index represents a significant advance in this field. Similar to their earlier publication outlining a risk index for postoperative respiratory failure,2 Arozullah and colleagues conducted secondary analyses of data from the 100-hospital strong Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program to derive a multifactorial risk index for predicting pneumonia after non-cardiac surgery. Their study is blessed with large numbers and a heterogeneous collection of patients and surgical procedures in which to evaluate potential predictors. They enrolled over 80% of all eligible patients without loss to follow-up, used appropriate statistical techniques, and validated their index in another cohort of patients drawn from the same quality improvement program. Further, their 14-item index is easy to apply and employs readily available preoperative clinical data. How Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847.

Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Índice de Riesgo para Neumonía Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847.

Factores de Riesgo para Complicaciones Pulmonares Postoperatorias Índice de Riesgo para Neumonía Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847.

Evaluación Preoperatoria Historia clínica: Dificultad para respirar Tos productiva crónica Intolerancia al ejercicio Examen físico: Disminución de sonidos respiratorios Hallazgos anormales a la percusión Roncus o sibilancias Espiración prolongada Uso de músculos accesorios Alteraciones diametroa anatomicas no mencionan Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14

Pruebas Diagnosticas RADIOGRAFIA DE TORAX: La mayoría de anormalidades en RX se predicen con la historia y el EF Rara vez influencia el manejo anestésico y quirúrgico Indicaciones: enfermedad cardiopulmonar > 50 años para cx Abdomen superior Torácica, AAA Annals of internal medicine, 2006; 144, 575-580

No esta justificado el uso rutinario de las PFP solo para valorar Pruebas Diagnosticas No esta justificado el uso rutinario de las PFP solo para valorar riesgo perioperatorio. Valores predictivos variables Los hallazgos clínicos son mejores predictores de las complicaciones No hay estudios aleatorizados que comparen estos dos predictores Resultados contradictorios en múltiples estudiosUso por indicacion CX (plan de Cx de reseccion pulmonar) o medica (mejorar funcion perioperatoria)Reduction in the forced vital capacity in 1 second (FEV1), or other spirometric indices of abnormal lung function and abnormalities in arterial blood gases such as hypercapnia or hypoxemia suggest that the patient is at increased risk for developing PPCs, but their presence does not improve the ability to stratify risk if the patient is judged to have lung disease on clinical grounds. Espirometría: Los estudios no han mostrado que sea superior a historia clínica y EF Se utiliza para guiar manejo, no para tomar decisión quirúrgica No existe un umbral para contraindicar una intervención

Pruebas Diagnosticas ESPIROMETRIA Cirugía de resección pulmonar y reducción de volumen Candidatos para revascularización coronaria Otros: Evaluación de la disnea cuando causa no aparente por HC y EF Intolerancia al ejercicio no explicada por historia clínica o examen físico Pcte con EPOC o asma si hay incertidumbre de obstrucción del flujo de aire ha sido disminuido al máximo antes de cx Implicacion del VEF1,

ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO MANEJO PREOPERATORIO Erradicar infecciones agudas y suprimir infecciones crónicas usando pruebas diagnósticas y tratamiento antibiótico adecuado. Tratamiento del broncoespasmo. En asma considerar esteroides 48 horas antes de la cirugía. Tratar falla cardiaca derecha. Profilaxis para TEP. Ann Intern Med. 2006;144:596. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

MANEJO INTRAOPERATORIO ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO Bloqueo neuromuscular: evitar bloqueo residual con relajantes de larga acción Bloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumonía y falla respiratoria con respecto a AG sola Analgesia epidural con AL disminuye CPP Procedimientos laparoscópicos VS abiertos Uso selectivo de SNG en cirugía abdominal Duración de cx <de 3 horas of hypoxemia. In patients undergoing laparotomy, FRC decreases to approximately Because it is ‘‘minimally invasive,’’ laparoscopic surgery might have advantages in patients with underlying lung disease. There is improved FEV1 and FVC, better arterial oxygenation, and improved ventilation after laparoscopic, as compared with open, procedures [38]. But, upper abdominal laparoscopic surgery is associated with dysfunction of the diaphragm [39]. The site of surgery rather than the surgical technique is critical in determining whether there will be diaphragmatic dysfunction. Importantly, no studies have demonstrated a reduction in clinical respiratory complications such as pneumonia, bronchitis, or respiratory failure after laparoscopic surgery. Laparoscopic, compared with open, abdominal operations reduce pain and pulmonary compromise as measured by spirometry and oxygenation. However, the evidence is insufficient to determine whether laparoscopic operations prevent clinically important pulmonary complications. Ann Intern Med. 2006;144:596. ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO MANEJO POSOPERATORIO MODALIDADES DE EXPANSION PULMONAR Incluyen: espirometría incentiva, ejercicios de respiración profunda, terapia física del tórax ( drenaje postural, percusión y vibración, succión) Ninguna modalidad parece superior. Combinaciones no proveen beneficio adicional. CPAP benéfico para quienes no pueden participar en la espirometría incentiva. Importancia de terapeuta respiratorio, saber del paciente, adecuada comunicación y conocimiento del paciente, ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO Ann Intern Med. 2006;144:596.

Conclusiones Las complicaciones pulmonares perioperatorias son tan comunes como las cardíacas Importante causa de Morbi - Mortalidad postoperatoria. Identificar y modificar los factores de riesgo

Conclusiones Test de función pulmonar en pacientes seleccionados Utilizar los índices de riesgo. Utilizar las estrategias adecuadas para la reducción del riesgo Realizar una adecuada historia clínica y examen físico