Centro Dr. Lázaro Langer Reunión de casuística Sociedad de Neumonología de Córdoba 6 de agosto de 2015 Paciente masculino de 60 años con anormalidades radiológicas en tórax Centro Dr. Lázaro Langer

Presentación del caso Datos filiatorios: Masculino. 60 años. Jubilado. Ocupación: Chofer de colectivo. Motivo de Consulta (octubre 2014): Evaluación de radiología de tórax anormal (segunda opinión). Identificación de anormalidades radiológicas 7 meses previos a la consulta

Presentación del caso Antecedentes Personales A P Patológicos y A P Quirúrgicos : Niega. A P Tóxicos: Tabaquista de 31.5 paquetes/año desde los 18 hasta los 60 años. Alcohol: en ocasiones.

Antecedentes de enfermedad actual 7 MESES ANTERIORES A LA CONSULTA Marzo de 2014 Guardia del H.Domingo Fúnes Mayo de 2014 Neumonología Consulta por cuadro pseudogripal. Paciente asintomático Refiere resolución de síntomas gripales a los días de 1º consulta. Se realiza radiografía de tórax. Se solicita laboratorio. Tras identificación de anormalidad radiológica es derivado a especialista, solo con tratamiento sintomático. Se solicita nueva radiografía de tórax y TC. Se deriva a servicio de Cirugía de tórax.

Rx marzo de 2014 Rx mayo de 2014 Descripción: Rx Tórax imágenes de consolidación en hilio izquierdo y LSI.

TC de tórax mayo 2014: Imagen con hiperatenuación, compatible con lesión tumoral subpleural de bordes espiculados en LSI, adenomegalias en íleo izquierdo y ventana aorto-pulmonar.

Antecedentes de enfermedad actual Julio de 2014 Cirugía de tórax Paciente asintomático 1 º día de internación 2día de internación Se recibe resultado de PAAF: citología negativa para malignidad. Se programa y realiza PRIMERA PUNCIÓN BIOPSIA. Se programó PAAF transtoráxica. Se solicita un PET por sospecha de malignidad. Complicación: hemotórax.

PET Julio 2014 Hipermetabolismo en masa tumoral del LSI y en adenopatías hiliares izquierdas, hipermetabolismo glucidico moderado en imagenes ganglionares centimetricas en ventana aortopulmonar y precarinales, importante enfisema centrolobulillar con bullas bilaterales; a nivel abdominopelviano se visualiza foco inespecífico en colon ascendente e hipermetabolismo glucidico difuso en ciego. No se identifican imágenes hipermetabolicas evocadoras de secundarismo.

Antecedentes de enfermedad actual Julio de 2014 Hospital Córdoba Paciente asintomático Se realiza laboratorio: citológico completo, recuento de plaquetas, urea, creatinina, LDH, GGT, GPT, GOT, APP y KPTT, con resultados dentro de los parámetros normales. Se solicitan marcadores tumorales CEA y Ca 19.9, con resultados normales. RESULTADO BIOPSIA : informa granuloma con necrosis central de tipo tuberculoide. Se realizan coloración de PAS y ZN, sin evidencia de microorganismos. Cultivos negativos Ausencia de malignidad.

Paciente asintomático Antecedentes de enfermedad actual Agosto de 2014 Hospital Córdoba Paciente asintomático Se realiza Ex. de Sangre oculta en MF: resultado positivo. Laboratorio completo: GB 12000(NS 75% L 14 %), VSG 15, PCR cuantitativa 0,58mg/dl, Resto: dentro de los parámetros normales. Se realiza la SEGUNDA PUNCIÓN BIOPSIA que informa: granulomas necrotizantes de tipo tuberculoide.

Antecedentes de enfermedad actual Septiembre de 2014 Paciente asintomático Sin Dx . etiológico establecido se realiza la TERCERA PUNCIÓN BIOPSIA que informa: necrosis extensa con esbozos de estructuras granulomatosas de tipo tuberculoide. Se realiza coloración de PAS negativa para hongos y ZN negativa para BAAR. Laboratorio: GB 7.100 (NS 47%, L 38%), VSG 9mm, resto dentro de parámetros normales. Se solicitan anticuerpos antinucleares y ANCA (C y P), con resultado negativo.

Antecedentes de enfermedad actual NEUMONOLOGÍA HOSPITAL RAWSON Octubre de 2014 Diciembre de 2014 Neumonología Paciente asintomático Evaluación inicial Se solicita TAC de tórax con contraste: sin modificaciones en relación a estudio mayo 2014. Informe complementario (09/10/14): cambios similares a los ya descriptos. Se realiza coloración de PAS negativa para hongos y ZN negativa para BAAR. Conducta: Vigilancia clínica. Se solicita laboratorio. Control clínico. Resultado de laboratorio: sin anormalidades de trascendencia. Control tomográfico

CONTROL TOMOGRÁFICO Progresión de lesiones previas. Aparición de nuevas lesiones: Dos imágenes nodulares solidas en LSI, de bordes definidos, una de las cuales de las cuales se pone en contacto con la pleura. Se asocia a imagen nodular de menor tamaño en su periferia y de área en vidrio esmerilado, no presente en estudios precedentes. En lóbulo inferior se observa otra imagen nodular sólida, con broncograma en su interior, asociada a vidrio esmerilado y en contacto con la pleura, no presente en estudios precedentes. No se observan adenomegalias mediastinales. Resto sin particularidades.

UN PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO ES PROPUESTO

Diagnóstico presuntivo Metodología diagnóstica

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO Se sugiere la realización de biopsia a cielo abierto. Ante la negativa del paciente se realiza CUARTA PUNCION BIOPSIA guiada por TC.

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO Investigación de Micobacterias: FECHA MATERIAL EXAMEN MICROSCOPICO CULTIVO 16/01/2015 Biopsia de pulmón Negativo BAAR 1 colonia 09/02/2015 Esputo (muc.) 2 bacterias/ camp. BAAR > 200 colonias

RESULTADO Aislamiento identificado como Mycobacterium Tubeculosis. (17/03/2015) Diagnóstico Definitivo: Tuberculosis pulmonar: Tuberculoma.

TRATAMIENTO Isoniacida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol Serología HIV negativa.

EVOLUCION Buena tolerancia a la medicación. Mayo 2015: cumple 2 meses de tratamiento. Baciloscopía negativa. Mejoría radiológica. Continúa tratamiento.

Junio 2015. EVOLUCIÓN Abril 2014.

TUBERCULOSIS PULMONAR Localización mas frecuente (80- 85%). Formas clínicas: Primaria: fiebre- Síntomas generales: Inadvertida. Reactivación: clínica insidiosa- 50% síntomas generales Sdme consuntivo, 50% tos y expectoración, 25% hemoptisis, 23% dolor de pecho. Otras: Endobronquial. Laringea. Campo pulmonar inferior. Tuberculoma.

Fraser R, Paré P. Diagnóstico de las enfermedades del tórax. 2011 TUBERCULOMA Lesión redondeada (0,5-6 cm) que se pueden desarrollar durante la infección primaria o en reactivación . La cavitación es rara. Localización en lóbulo superior, con frecuencia derecho. Contornos lisos y definidos. 25% lobulación. 80% se acompaña de lesiones satélites. Permanecen estables por largos períodos de tiempo. Calcificación. > tamaño > probabilidad de ser activa. Los cultivos son a menudo negativos. Requiere realizar diagnóstico diferencial con otras lesiones radiopacas (nódulos-masas). Aspiración con aguja fina o biopsia pulmonar abierta puede ser necesario para el diagnóstico. Anton Pozniak, MD, FRCP .Clinical manifestations and evaluation of pulmonary tuberculosis. Fraser R, Paré P. Diagnóstico de las enfermedades del tórax. 2011

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