DELIRIUM El estado de la cuestión Madrid, de marzo de 2010 Inés Francés Román Unidad de Psicogeriatría. Tudela (Navarra) Reunión del grupo de demencias de la SEGG

ENCUESTA DELIRIUM 1. QUIÉN CONTESTA A LA ENCUESTA Disciplina profesional: Geriatra Otros médicos Psicólogo Enfermera Otros 2. DESCRIPCIÓN DE LUGAR TRABAJO Lugar de trabajo: Localidad: Provincia: Unidad asistencial: U. agudos geriátrica Media estancia Larga estancia Hospital de Día Atención domiciliaria Consulta externa U. psicogeriatría Residencia Otros Número camas (hospital / residencia): Tipo de habitaciones: Doble Individual Otros 3. PREGUNTAS ESPECIFICAS DELIRIUM Realiza Valoración geriátrica global de forma rutinaria: No Sí ¿Existe PROTOCOLO delirium: No  ¿Cree que sería de utilidad? No Sí Sí  Prevención No Sí Detección No Sí CAM Otros Intervención No Sí ¿Existe unas camas especificas para el paciente con delirium?: No Sí ¿Qué porcentaje diario de pacientes con delirium cree tener? ¿La situación ha cambiado en los últimos 5 años?: No Sí ¿Cree que hay necesidad de mejora de la asistencia del delirium?: No Sí ¿Existe la posibilidad de estudios científicos (ensayos clínicos)?: No Sí

Encuesta delirium Centros de trabajo 47 % (17) Hospitales generales o de apoyo (con U.G.A) 28 % (9) Hospitales de apoyo con unidades de convalecencia o media estancia. 2,7 % (1) Unidad específica de psicogeriatría. 28 % (9) Residencias y recursos diurnos 36 encuestas contestadas El 58% cree que ha habido cambios en los últimos 5 años

Epidemiología: Pacientes hospitalizados Inouye SK. Clin Geriatr Med 1998; 14: 745 Prevalencia: 14-24% –Al llegar a urgencias y en las primeras 24 horas de ingreso Incidencia: 6-56% –Aparece durante el ingreso

Epidemiología: Poblaciones concretas Postoperatorio: 10-52% cirugía general: 10-15% cirugía ortopédica: 28-61% cirugía de cataratas: 1-3% Pacientes con demencia: 22-89% Desapercibido por el médico: 32-66% Población>55 años de la comunidad: 0,4- 1,1% Inouye SK. J Geriatr Psychiatr Neurol 1998; 11:118 Fick DM J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1723 Tzepacz PT. Gen Hosp Psychiatry 1985; 7: 101 Epidemiological Catchment Area Survey of East Baltimore

Massie MJ. Am J Psychiatry 1983; 140: 1084 Perry S. Am J Psychiatry 1990; 147: 696 Stiefel F. Int Psychogeriatr 1991; 3: 333 Epidemiología: Poblaciones concretas Hospitalizados por cáncer: 25% Hospitalizados por SIDA: 30-40% Pacientes terminales en el periodo cercano a la muerte: 80% En residencias: muy frecuente (incidencia hasta el 80% anual) Rabinowitz T. Current Psychiatry Reports 2002

Encuesta delirium Prevalencia media del grupo: 12,2 % (0-45)

PRONÓSTICO Aumenta las tasas de mortalidad Disminuye la capacidad funcional Aumenta el ingreso en residencias Prolonga la estancia hospitalaria Persistencia de los déficits cognitivos Factor de riesgo de demencia Repercusión sobre los cuidadores Aumenta los costes de atención

Mortalidad Incremento en la mortalidad hospitalaria % de éxitus durante el ingreso Incremento de la mortalidad tras el alta. McCusker. Arch Inter Med, 2002; 162 -Seguimiento de dos cohortes de pacientes médicos > 65 años. -Mayor mortalidad a los 12 meses tras el alta en los pacientes que habían sufrido delirium (incidente o prevalente). OR ajustada: 2,11 (63,3% vs 17,4%) -El efecto fue mayor en pacientes sin demencia -La severidad del delirium también se relacionó con la mortalidad.

Deterioro funcional Tanto para los pacientes con demencia como para aquellos sin demencia, el delirium implica un peor pronóstico funcional al año de seguimiento. McCusker. CAMJ, 2001; 165 (5): Seguimiento durante un año de dos cohortes de pacientes > 65 años -56 pacientes con delirium (prevalente o incidente), 53 con demencia, 164 con ambas condiciones y 42 sin ninguna de ellas. -La pérdida funcional al año, en relación a los pacientes sin delirium ni demencia fue de -16,45 para los pacientes con demencia y – 13,89 para aquellos sin demencia. -La demencia pero no el delirium predijo empeoramiento de las AVDI.

Aumenta el ingreso en residencias McCusker. CMAJ, 2001; 165 (5):

Prolonga la estancia hospitalaria El delirium incidente, pero no el prevalente, es un importante predictor de aumento de la estancia hospitalaria. McCusker. JAGS, 2003; 51: pacientes médicos > 65 años: 204 con delirium prevalente, 37 con delirium incidente y 118 sin delirium. -El delirium prevalente no se asoció a un incremento de la estancia hospitalaria. -El delirium incidente se asoció con un incremento de la estancia de 7,78 días tras el diagnóstico (estancia media delirium incidente vs controles: 20,2 vs 10,7) -La estancia fue mayor para los pacientes con delirium hipoactivo (16,2 días) o mixto (18,2 días) que para aquellos con delirium hiperactivo (10,9 días). -La severidad del delirium no se relacionó con un incremento de la estancia.

Persistencia de los déficits cognitivos. Tanto en pacientes con demencia como en pacientes sin demencia, pueden persistir déficits cognitivos tras un año de seguimiento. La recuperación en el hospital se asocia a mejores resultados. McCusker. J Gen Intern Med, 2003; 18: 696 -Un 31,6% de los pacientes tenían un delirium persistente al alta. -Número de síntomas al ingreso y a los 12 meses de seguimiento: Pacientes con demencia: 4,5 – 3,5 Pacientes sin demencia: 3,4 – 2,2 -Persistencia del delirium a los 6 y 12 meses de seguimiento: Pacientes con demencia: 38,5% - 48,9% Pacientes sin demencia: 8,8% - 14,8% -La inatención, la desorientación y el déficit mnésico fueron los síntomas más persistentes -El curso evolutivo durante la hospitalización predice la persistencia de los déficits.

Factor de riesgo de demencia

Aumento de los costes de atención Gasto dólares/paciente/día Delirium No delirium Gasto medio diario RIP en el 1º año Sobreviven18695 Costes totales Leslie. Arch Intern Med, 2008

PREVENCIÓN

Aizawa, 2002 Pacientes ancianos sometidos a cirugía gastrointestinal. Intervención: administración de hipnóticos Berggren, 1987 Pacientes ancianos con fractura de cadera Incidencia de delirium según el tipo de anestesia (epidural vs halotano) Marcantonio, 2001 Pacientes ancianos con fractura de cadera Intervención: consulta geriátrica preventiva frente a la “atención habitual”. Díaz, 2001 Pacientes ancianos con fractura de cadera. Intervención: administración de citicolina vs placebo Liptzin, 2005 Pacientes > 50 años sometidos a artroplastia electiva de cadera o rodilla Intervención: administración de donepezilo vs placebo Kalisvaart, 2005 Pacientes ancianos sometidos a cirugía de cadera (electiva y no electiva). Intervención: haloperidol frente a placebo

Estrategias de prevención Identificar a los pacientes vulnerables Valorar y cuantificar el riesgo Monitorizar los factores desencadenantes Aplicar protocolos preventivos de intervención. Monitorizar la aparición de delirium

Encuesta delirium 47 % (17) algún protocolo asistencial sobre el abordaje del delirium –27% (10) prevención –39% (14) detección –39% (14) abordaje –22% (8) protocolos en las tres áreas Detección: 7 CAM 4 otros

-Las estrategias de intervención multifactoriales parecen ser las más eficaces en la prevención del delirium. -Los pacientes quirúrgicos sin demencia premórbida o pérdida funcional previa, podrían beneficiarse más de las intervenciones preventivas (Marcantonio, 2001). -Los pacientes médicos con riesgo intermedio de desarrollar delirium también podrían ser una mejor diana de intervención. -Los estudios que valoraron la eficacia de intervenciones tanto preventivas como de tratamiento, sólo demostraron beneficios inmediatos. -Estas intervenciones parecen ser costo-efectivas para los pacientes con riesgo intermedio pero pudieran no serlo en los pacientes de alto riesgo (Rizzo, 2001)

DETECCIÓN

El retraso o no diagnóstico del delirium se asocia a una mortalidad 7 veces superior.

TRATAMIENTO

El tratamiento del delirium tiene implicaciones pronósticas El delirium en sí mismo parece producir daño neuronal. ¿Son necesarias unidades específicas para el tratamiento de estos pacientes?

Encuesta delirium 2 centros existen camas específicas para el tratamiento de pacientes con delirium

Indicadores de calidad Netherlands Health Inspector –Úlceras por decúbito –Malnutrición –Seguridad de la medicación –Registro de complicaciones –Infección hospitalaria –Infecciones postoperatorias –Segundas intervenciones DELIRIUM: - ¿En qué porcentaje de nuestros pacientes se han valorado los factores de riesgo de delirium? ¿Qué porcentaje de pacientes con alto riesgo de delirium recibieron el protocolo basado en cuidados con el objetivo de detectar tempranamente la presencia de delirium?