LA HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA: MARCO LEGAL La HC es un documento LEGAL, PRIVADO Y OBLIGATORIO Ley 23 /1981: determina los lineamientos principales de la Historia Clínica y es el Artículo 34 el que da la definición establecida como un registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Resolución 1995/99 reglamenta la administración, conservación, custodia, de la HC Resolución 2546/98 Reglamenta contenidos mínimos de los registros específicos de la HC(cada hoja o formato)

LA HISTORIA CLINICA: CARACTERISTICAS 1. Seguridad: identificación pte y personal de salud 2. Disponibilidad: Disponible en casos legales, aunque mantiene confidencialidad 3. única: Para cada paciente 4. Legible: Ordenada, letra clara evita interpretaciones erróneas 5. Veraz: Registrar datos verdaderos 6. Exacta: Datos precisos y concretos 7. Rigor técnico en registro: Datos objetivos, conceptos respetuosos 8. Completa: registrar todos los datos 9. Identificación del profesional: Nombre, apellidos, tarjeta profesional 10. Oportuna: registro de datos inmediatos

HISTORIA CLINICA: OBJETIVOS GENERALES 1. Registrar datos e información de los procesos de la atención en salud 2. Servir de documento base para la investigación en salud, para evaluar la eficacia y eficiencia de los servicios prestados.

MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA Registros en forma secuencial, orden cronológico. Fecha y hora de la atención Varios folios u hojas: deben numerarse consecutivamente Registrar entrega de Rx – resultados de laboratorio al paciente y dejar firmado por èl Su registro es función de todo el equipo de salud Acceso a terceros requiere la autorización del pte(sòlo personal de salud, autoridades judiciales) 8. Registros inmediatos claros, legibles, no tachones, enmendaduras. No dejar espacios en blanco. No uso de siglas 9. Al terminar cada anotación firmar con cargo

APERTURA Y NUMERACION DE LA HC Abrir 1 sola HC por primera vez y numerar así: > 18 años: Con Nº cédula 7 a 18 años: Con Tarjeta identidad < 7 años: Registro civil Extranjeros: Pasaporte o cédula extranjería RN o menores sin documento: Nº cèdula de madre o padre seguido del Nº que ocupa dentro de los hijos Todas las hojas o folios deben numerarse en forma consecutiva

ACCESO A LA HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA: COMPONENTES 1. IDENTIFICACION DEL USUARIO: Datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, etc 2. REGISTROS ESPECIFICOS: cada una de las hojas en donde se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención: Hojas de evolución médica, notas de enfermería, registro medicamentos, etc 3. ANEXOS: documentos anexos a la historia clínica que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario: Consentimiento informado. Autorización para necropsia. Declaración de retiro voluntario. etc

HISTORIA CLINICA: COMPONENTES DOCUMENTOS DE SOPORTE QUE INCLUYE: Papel escrito: manuscrito Videos Fotografías Estudios radiológicos Soporte informático: historias sistematizadas DE QUE PARTES CONSTA: Anamnesis: información dada por el paciente el entrevistarlo Exploración física: examen físico Pruebas- exámenes complementarios

MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA 4. Juicios de valor: el mismo diagnóstico 5. Tratamiento instaurado COMPONENTES PRINCIPALES: Datos subjetivos: ósea datos de la anamnesis Datos objetivos: obtenidos de examen físico y exámenes diagnósticos Diagnóstico Pronóstico Tratamiento

HOJAS O REGISTROS DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA Hoja de admisión Hoja Evolución Hoja ordenes médicas Hoja Notas enfermería Hoja Signos vitales Hoja control líquidos Hoja control medicamentos Hoja Neurológica Hoja de Descripción QX Hoja resultados exámenes de laboratorio Fotocopia documentos identidad Hoja de Epicrisis Otros anexos: consentimiento informado, reportes de interpretación de imágenes diagnósticas, etc

ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA Hoja de Evolución médica Hoja Ordenes médicas Hoja Signos vitales Hoja control neurológico (si lo amerita) Hoja de control de líquidos(silo amerita) Hoja de Resultados de laboratorios(opcional) Hoja control de medicamentos Hoja Notas de enfermería Hojas de descripción quirúrgica- anestesia(si hubo cx) Anexos: fotocopias documentos, consentimiento informado, etc

NOTAS DE ENFERMERIA

NOTAS DE ENFERMERIA Son los registros o notas que realiza el enfermero acerca de las observaciones hechas al paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de su estado y los cuidados prestados por enfermería a lo largo del turno

NOTAS DE ENFERMERIA: OBJETIVOS Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal. Se puede identificar las necesidades del paciente Servir para estudios de investigación

NOTAS DE ENFERMERIA

METODO CIENTIFICO: SOAPIE

KARDEX DE ENFERMERIA A pesar que no forma parte de la HC, si constituye un registro a ser llevado por enfermería para: Es una ficha o tarjeta individual en donde se registran datos importantes de la historia clínica de manera resumida como: Datos de identificación del paciente Diagnóstico médico-tratamiento farmacológico ordenado por horarios, dosis, vías Ordenes médica a ejecutar(actividades, procedimientos, exámenes, etc)

KARDEX DE ENFERMERIA

KARDEX DE ENFERMERIA Plan de cuidados de enfermería a realizar con el paciente, Medidas tomadas por enfermería, no ordenadas por el médico, para satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas para la comodidad, educación, etc.). Debe ser claro, flexible y se actualiza a lápiz en cada turno Se registran exámenes pendientes por realizar así: Cuando ya han sido realizados pero en espera de resultados se registra: Cuando ya han sido realizados y llega resultado: P PR PR