INTRODUCCIÓN La historia clínica tiene relaciones sustantivas con los intereses del paciente, de las entidades de salud, del estado y la sociedad .

Presentación del tema: "INTRODUCCIÓN La historia clínica tiene relaciones sustantivas con los intereses del paciente, de las entidades de salud, del estado y la sociedad ."— Transcripción de la presentación:

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2 INTRODUCCIÓN La historia clínica tiene relaciones sustantivas con los intereses del paciente, de las entidades de salud, del estado y la sociedad .

3 INTRODUCCIÓN En lo demás no se diferencia en nada de cualquier otro archivo, ya que su manejo incorpora las tareas y pricipios archivisticos existentes.

4 QUE ES LA HISTORIA CLÍNICA?
Es un documento que elabora el médico con base en la información obtenida del paciente Es la historia de la vida de un paciente, es su biografía patológica Es propiedad del médico o de la institución que presta los servicios, pero la información pertenece al paciente que la genera

5 QUE ES LA HISTORIA CLÍNICA?
Suministra información acerca del paciente, de la enfermedad que lo afecta, del pasado y actualidad familiar y del ambiente físico y social a que está vinculado Como historia que es, este documento debe ser el recaudo verdadero de lo que ha acontecido en la vida de un paciente desde la concepción hasta la muerte. (Historia ideal)

6 QUE ES LA HISTORIA CLÍNICA?
Respecto a la enfermedad la historia clínica suministra datos clínicos como síntomas, signos, síndromes y diagnósticos, estudios de laboratorio, tratamientos aplicados y pronóstico del paciente Toda esta información puede ser utilizada en la investigación científica, puede ser aplicada en la implementación de políticas de salud y en el establecimiento de los perfiles patológicos del país

7 MARCO LEGAL Actualmente el Ministerio de Salud (Resolución 1995 de 1999 y el Archivo General de la Nación (Acuerdo 07 de 1994 R.G.) son los organismos que normatizan el diligenciamiento y administración de las historias clínicas.

8 MARCO LEGAL Es claro que los procesos actuales no son los mismos de antes donde solo había un único usuario de la información (el paciente). La ley 100 produce un gran cambio en el escenario del sistema de salud que integra otros actores (el paciente, las IPS, las aseguradoras, los Auditores).

9 El Ministerio de Salud en julio de 1999 publica la Resolución 1995 que expide las normas correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas. Que debe resaltarse frente a la historia clínica ocupacional?

10 OTRAS LEGISLACIONES Resolución 2569 de 1999 Importancia de la historia clínica ocupacional y otros documentos en los procesos de calificación de enfermedad profesional

11 DATOS BÁSICOS SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD
Datos de identificación de los usuarios Datos de la consulta Datos de los procedimientos Datos de la atención individual del servicio de Urgencias

12 DATOS BÁSICOS SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD
Datos de hospitalización Datos de los recién nacidos Datos de los medicamentos Datos de la Epicrisis

13 RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 ARTÍCULO 2: AMBITO DE APLICACIÓN Todos los Prestadores de Servicios de Salud

14 RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 ARTÍCULO 3: CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA Integridad Secuencialidad Racionalidad Científica Disponibilidad Oportunidad

15 RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 ARTICULO 4: OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO Todas los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención de un paciente están obligados a registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas.

16 RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 ARTÍCULO 5: GENERALIDADES La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones , enmendaduras, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar fecha, hora en la que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma.

17 RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 ARTÍCULO 6: APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Todo Prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única institucional - A partir del 1 de enero de 2000, la identificación de la historia clínica es el número de identificación del usuario.

18 RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 ARTÍCULO 8: COMPONENTES Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.

19 RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 ARTÍCULO 11: ANEXOS
- Son todos los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención. PARAGRAFO PRIMERO - Los reportes de exámenes paraclínicos podrán ser entregados al paciente luego de que el resultado sea registrado en la historia clínica. PARAGRAFO SEGUNDO - Las imágenes diagnósticas

20 RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 ARTÍCULO 12: OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO
- Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivo.

21 RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 ARTÍCULO 13: CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA
- El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o al representante legal cuando este lo solicite.

22 RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 ARTÍCULO 15: RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN - La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la última atención. Mínimo cinco años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud y mínimo 15 años en el archivo central.

23 RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 ARTÍCULO 18: MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA - Los prestadores de servicios de salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación.

24 ADMINISTRACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
DE HISTORIAS CLÍNICAS Apertura Diligenciamiento Recepción Descripción Clasificación y organización Conservación Préstamo y Consulta Transferencia y Disposición final

25 NORMATIVIDAD PARA LA IDENTIFICACIÓN
Mayores de edad: Número de la cédula Extranjeros: Número del pasaporte o cédula de extranjería

26 EJEMPLO DE POLÍTICAS DE DILIGENCIAMIENTO
Recomendaciones Generales: Utilizar los formatos establecidos Garantizar la nitidez de la tinta (preferiblemente usar tinta negra) Escribir con letra clara y legible de fácil interpretación. Se sugiere letra imprenta Escribir sin enmendaduras, ni borrones No usar siglas

27 EJEMPLO DE POLÍTICAS DE DILIGENCIAMIENTO
Recomendaciones Específicas Es necesario dejar constancia del estado de salud del usuario y de la justificación de todo procedimiento, terapia o examen paraclínico que se ordene y/o se efectúe. Los resultados de los exámenes de laboratorio clínico, Rx, patologías, imágenes diagnósticas, endoscopias y otros que surjan deben quedar registrados en la hoja de seguimiento y posteriormente se deben entregar al paciente**.

28 EXPERIENCIAS EN AUDITORÍA DE HISTORIAS CLÍNICAS
Los hallazgos más frecuentes en el proceso de auditoria de historias clínicas son: Falta de nombre, firma y registro profesional Exclusión de fecha y hora Incorrecto uso de formatos Continuación de escritura en hoja subsiguiente (alteración del orden cronológico)

29 EXPERIENCIAS EN AUDITORÍA DE HISTORIAS CLÍNICAS
Incoherencia entre diagnóstico y ayudas diagnósticas solicitadas Omisión de resultados de exámenes e imágenes diagnósticas Letra ilegible, utilización de siglas Omisión del diagnóstico

30 LISTADO DE CRITERIOS ADMINISTRATIVOS
Identificación correcta y completa del usuario Historia clínica completa Registros desde el día de ingreso hasta el día de egreso del paciente Registros de acuerdo con el tipo de atención que recibió el paciente Anexos completos y diligenciados correctamente Historia de remisión (cuando aplique)

31 LISTADO DE CRITERIOS ADMINISTRATIVOS
Formatos completamente identificados (nombre, número de historia clínica y servicio) Historia clínica legible Diagnósticos completos y claros (no siglas) Registros diligenciados completamente (todos los ítems)

32 LISTADO DE CRITERIOS ADMINISTRATIVOS
Registros con fecha y hora de cada anotación Registros con firma y registro del profesional responsable (autor) Nota de egreso clara y completa

33 RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA CONSERVACIÓN
Destinar un espacio físico adecuado Evitar la acción del agua, sol y humedad sobre las historias clínicas Establecer la prohibición de fumar y comer dentro del área de almacenamiento de las historias clínicas

34 RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA CONSERVACIÓN
No colocar fuentes de calor, velas, líquidos inflamables cerca del área de almacenamiento Ubicar extintores de polvo seco en sitios visibles y de fácil acceso y entrenar a los funcionarios en su utilización Colocar en sitios visibles ilustraciones de tipos de incendios y la manera de extinguirlos

35 RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA CONSERVACIÓN
Solicitar periódicamente la revisión de las instalaciones eléctricas, equipos de iluminación e instalaciones hidráulicas Fumigar periódicamente con polvo químico contra insectos y roedores Instalar alarmas sonoras, visuales que permitan detectar oportunamente la iniciación de siniestros o violación de entradas

36 RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA CONSERVACIÓN
Evitar armarios de madera para conservar historias clínicas Controlar la entrada de personas ajenas al archivo Ilustrar ampliamente al personal que labora en el archivo sobre el manejo y consulta de la historia clínica, con el fin de garantizar un adecuado uso de la información.

37 PRÉSTAMO Y CONSULTA PRESTAMO Y CONSULTA Elaborar políticas para
el préstamo y acceso a la información (usuario interno y externo) Definir niveles de acceso Instrumentos de control Guía de afuera libro de registro de préstamo Software para administración entradas y salidas PRESTAMO Y CONSULTA Auditoria continua

38 POLÍTICAS PARA EL ACCESO A LA INFORMACIÓN
NIVELES DE ACCESO LEGALES El usuario El Equipo de salud Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley Las demás personas determinadas en la ley

39 DIFICULATDES MAS FRECUENTES
Pacientes que fallecieron: No se levanta la reserva Pacientes en estado de inconsciencia o estado terminal: No se levanta la reserva. Pacientes discapacitados: La ley 73 de 1981 establece el orden en que pueden los familiares reemplazar la voluntad del paciente

40 DIFICULATDES MAS FRECUENTES
Trámites con aseguradoras: Unico documento autorizado legalmente: La Epicrisis. Pagos de facturas de alto costo: No se levanta la reserva Pago de seguros de vida: Autorización que el paciente en vida otorgó a la Aseguradora

41 RESOLUCIÓN 2569 DE 1999 Obligaciones de los Programas de salud ocupacional, Resolución 1016 de 1989 Registro individual de monitoreo biológico que contenga las pruebas clínicas, paraclínicas y complementarias, en relación con los factores de riesgo del trabajo, según su severidad.

42 RESOLUCIÓN 2569 DE 1999 Obligaciones de los Programas de salud ocupacional, Resolución 1016 de 1989 Definición de los criterios para la realización de los exámenes de ingreso (preocupacional) para cada puesto de trabajo, incluyendo el resumen de la historia clínica ocupacional proveniente de la empresa de la anterior vinculación laboral.

43 RESOLUCIÓN 2569 DE 1999 Obligaciones de los Programas de salud ocupacional, Resolución 1016 de 1989 Programación de exámenes periódicos, pruebas clínicas, paraclínicas o complementarias a cada trabajador según el comportamiento histórico, estadístico o estimado de los factores de riesgo.

44 RESOLUCIÓN 2569 DE 1999 Obligaciones de los Programas de salud ocupacional, Resolución 1016 de 1989 Definición de los criterios para la realización de los exámenes de retiro para cada puesto de trabajo. Inclusión del registro de los antecedentes ocupacionales dentro de la historia clínica de cada trabajador al realizar los exámenes de ingreso, periódico o de retiro.

45 RESOLUCIÓN 2569 DE 1999 Llevar el archivo, registro, manejo y flujo de la historia clínica ocupacional del trabajador, realizadas por el servicio médico de la empresa o por prestadoras de servicios de salud externas, acogiendo lo establecido en la resolución 1995 de Realizar el cumplimiento oportuno de las referencias solicitadas.

46 RESOLUCIÓN 2569 DE 1999 Reservar, custodiar y conservar las historias clínicas de los exámenes médicos de ingreso, periódicos, de retiro, u otros, así como los datos de monitoreo ambiental, por un periodo mínimo de 20 años. En las empresas en las cuales se manejen sustancias cancerígenas, teratógenas o mutágenas, las historias clínicas y los datos de monitoreo ambiental se conservarán por un periodo de 40 años.

47 RESOLUCIÓN 2569 DE 1999 Elaborar un resumen de los datos clínicos y paraclínicos, en el momento en el cual un trabajador se retira de la empresa, con destino a la nueva vinculación laboral, sin perjuicio de la responsabilidad de conservar los archivos por los periodos definidos en el literal anterior.

48 RESOLUCIÓN 2569 DE 1999 PARAGRAFO 1: Cuando una empresa ha entrado en liquidación, la información referida en el literal h, debe trasladarse y, por lo tanto, conservarse en la Institución Prestadora de Servicios de Salud, donde el trabajador viene siendo atendido regularmente ó por última ocasión, y en el evento de entrar ésta en liquidación, se procederá como lo establece el artículo 13 de la Resolución 1995 de 1999.

49 RESOLUCIÓN 2569 DE 1999 PARAGRAFO 2: Al personal que preste servicios de salud en el trabajo debe garantizársele la independencia profesional para el cumplimiento de sus funciones, como fundamento ético (...) La información a su cargo estará en plena disposición de las autoridades de salud, las instituciones prestadoras y las entidades promotoras de salud.

50 RESOLUCIÓN 2569 DE 1999 PARAGRAFO 3: Las instituciones a las que se refiere el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, también están obligadas a cumplir con lo establecido en este artículo, y quien haga las veces de aseguradora del riesgo o responsable de la prestación de los servicios de salud, deberá conservar las historias clínicas ocupacionales, como lo establece el presente artículo.

51 POLÍTICAS DE ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
La Constitución Política que nos rige actualmente, en el artículo 15 proclama que: “Todas las personas tienen derecho a su intimidad personal y familiar y a su buen nombre, y el estado debe respetarlos y hacerlos respetar” y el artículo 74, asevera: “El secreto profesional es inviolable”.