UNIVERSIDAD "ALONSO DE OJEDA" UNIVERSIDAD "ALONSO DE OJEDA" Diplomado de: Seguridad industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional MODULO 4 INVESTIGACION Y ANALISIS DE ACCIDENTES Facilitador: Ing Franklin Castellano Especialista en Protección y Seguridad ENERO 2013

CONTENIDO PROGRAMÁTICO Conceptos Básicos; Accidente, Incidente, Investigación de accidentes, Condiciones inseguras, Actos inseguros Secuencia del Accidente; Resultado, Evento, Causas Inmediatas, Causas básicas, Causa origen Investigación de Accidente; Objetivo, Que investigar, Responsable, Procedimiento, reporte y registro Análisis de accidentes; Secuencia de Domino, método de causa principal, Árbol de Causas.

1.- CONCEPTOS BASICOS Investigación de accidentes: Es una técnica preventiva orientada a detectar y controlar las causas que originaron el accidente, con el fin de evitar la repetición de uno igual o similar al ya ocurrido. Consiste en evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones, declaraciones o informaciones relacionadas, como un plan de acción para solucionar el problema que dio origen a la deficiencia Accidente: Acontecimiento no deseado e inesperado que interrumpe una actividad que da por resultado perdidas por lesiones a las personas, daño a los equipos, los materiales y/o el medio ambiente. Incidente: Es todo hecho inesperado que interrumpe un proceso normal y que puede llegar a producir lesiones o daños. No es necesario que haya lesiones en un incidente, basta que exista solo una interrupción. Además esta interrupción es inesperada

Acto subestándar o inseguro Cualquier desviación en el desempeño de las personas, en relación con los estándares establecidos, para mantener la continuidad de marcha de las operaciones y un nivel de pérdidas mínimas, se lo considera un acto anormal que impone riesgo y amaga en forma directa la seguridad del sistema o proceso respectivo. Un acto subestándar se detecta con observaciones. Condición subestándar o insegura  Cualquier cambio o variación introducidas a las características físicas o al funcionamiento de los equipos, los materiales y/o el ambiente de trabajo y que conllevan anormalidad en función de los estándares establecidos o aceptados, constituyen condiciones de riesgo que pueden ser causa directa de accidentes operacionales. Una condición subestándar se detecta con inspecciones.

2.- SECUENCIA DEL ACCIDENTE ORIGEN Sistema administrativo de la empresa Deficiencia / ausencia de control gerencial CAUSAS INMEDIATAS (Síntomas) EVENTO NO DESEADO CAUSAS BASICAS (Reales) Factores personales Supervisión inadecuada Condiciones / Procedimientos Inadecuados Actos / Condiciones Inseguras Accidente RESULTADO Lesión Daño material / Ambiental

Causas básicas de accidentes Factores del supervisor Supervisión inadecuada / deficiente Deficiencia en cumplimiento del rol supervisorio Factores personales del trabajador Falta de adiestramiento / habilidad Motivación Incorrecta Problemas físicos / Mentales Incumplimiento / violación de normas y procedimientos Factores de trabajo Procedimientos inexistentes o inadecuados Diseño / mantenimiento inadecuado Ambiente de trabajo no apropiado

CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES Actos inseguros Operar equipo sin autorización Operar a velocidad excesiva Quitar dispositivos de seguridad Usar equipo defectuoso No usar EPP requerido Adoptar posición incorrecta Mantenimiento en equipo operando Bromas, bebidas, drogas Condiciones inseguras Resguardos/ protección inadecuados Equipos / materiales defectuosos Falta de orden y limpieza Condiciones atmosféricas peligrosas Ruido excesivo Iluminación / ventilación deficiente Protección personal inadecuado Exposición a radiación

CONSECUENCIA DE LOS ACCIDENTES Daños personales Daños materiales Daños ambientales Efectos anexos Gastos médicos / indemnización Incremento del riesgo (prisa por recuperar tiempo) Posibilidad de ocurrir otros accidentes (estado emocional) Entrenamiento del suplente, calidad del trabajo Costos administrativos, costo de investigación

3. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES   Objetivo de la investigación. Aunque la empresa disponga y utilice un buen Sistema de Prevención, los incidentes y accidentes aparecen. Por este motivo se debe investigar y analizar lo ocurrido, con el objeto de adoptar las medidas correctoras que eviten su repetición o la aparición de consecuencias más graves. El propósito de una investigación no es buscar culpables, sino descubrir las causas reales que han producido el accidente, para corregirlas, ya que de otra forma el resultado será que los accidentes, y con mayor motivo los incidentes, se oculten en lugar de ser investigados. Es esencial tener claro lo que tratamos de prevenir o controlar, para entender la secuencia de sucesos que pueden llegar a producir una pérdida.

¿Qué se debe investigar?

1 10 100 500 1000 INCIDENTES ACTOS y CONDICIONES INSEGURAS FATALIDAD ACCIDENTES MENORES MAYORES FATALIDAD 1 10 100 500 1000

¿Qué se debe investigar? Desde el punto de vista de la gestión de la prevención, se deben investigar tanto los incidentes como los accidentes; los incidentes porque nos ponen en la pista de un accidente que pudiera haber ocurrido, y los accidentes porque es una obligación que establece la Ley. No olvidar que según la definición legal de accidente de trabajo, no se puede hablar de accidente si no ha habido lesiones. La importancia de la investigación radica en que tanto los incidentes como los accidentes nos proporcionan información sobre los riesgos no detectados o no corregidos convenientemente, y que conocemos a través de sus consecuencias. La frecuencia de los eventos (Incidentes o accidentes) nos obliga a ir mas atrás o mas abajo en la pirámide y nos encontramos que estos son originados por actos y condiciones inseguras no detectadas, corregidas o analizadas.

¿ Porqué investigar los accidentes? Cada vez que en un lugar ocurre un accidente, debemos tener presente que hay un problema que dio origen a este hecho. Ese problema existe porque: 1.- Se desconoce la forma correcta de hacer las cosas. 2.- No se corrigen las deficiencias 3.- No se inspeccionan ni evalúan las condiciones de trabajo y se subestima el riesgo 4.- Alguien sin la autorización o sin experiencia decidió seguir adelante, a pesar de la deficiencia 5.- Alguien con autoridad decidió que el costo para corregir la deficiencia, excedía del beneficio derivado de la corrección. 6.- Alguien con autoridad no escuchó al trabajador cuando informó la deficiencia.

ACTITUD DE LOS TRABAJADORES En general los trabajadores no informan o denuncian accidentes, fundamentalmente porque: 1.- Tienen temor a las medidas disciplinarias 2.- Preocupación sobre el informe 3.- Preocupación sobre su reputación 4.- Temor al tratamiento médico 5.- Antipatía hacia el personal médico 6.- Deseo de evitar la interrupción del trabajo 7.- Deseo de mantener limpia su hoja de vida 8.- Poca comprensión de la importancia de informarlos. 9.- Falta de motivación para involucrarse. Normalmente en las empresas está establecido por medio del reglamento Interno de Orden, higiene y seguridad, la obligatoriedad de informar los accidentes por leves que éstos sean.

Responsable de la investigación El responsable de hacer la investigación es el supervisor de la línea. Pero, ¿Porqué él y no el encargado de seguridad, por ejemplo? Las razones para que la investigación la haga el supervisor son: a.- El, es quien mejor conoce tanto el trabajo como a los trabajadores. b.- Es el responsable por la seguridad de su gente c.- Es quién debe aplicar la acción correctiva y, por lo tanto debe estar convencido de ella. Por estas razones, el supervisor debe hacer la investigación, además con esto, muestra su compromiso con el trabajador, con la empresa y con el mismo. La labor del Asesor de Seguridad o Prevencionista de Riesgos, será la de ayudar al supervisor en la investigación y la de facilitarle los medios para llevarla a buen termino. Una vez encontradas las causas que motivaron el accidente, será obligación del supervisor usar todos los medios que están a su alcance para eliminar dichas causas.

Comité de Investigación Supervisor del accidentado o del área del accidente Supervisor de seguridad del área Gerente o persona de mayor jerarquía del departamento o área del accidente Gerente o Coordinador SHA Personal externo con conocimientos de la actividad del accidente

PROCEDIMIENTOS DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Preservar y Documentar la Escena Recolectar hechos con entrevistas METODO DE LOS 6 PASOS Desarrollar una secuencia Determinar Causas Desarrollar Recomendaciones Registrar y Reportar

Preservar y Documentar la Escena Consiste en preservar el lugar del accidente en las condiciones en las cuales quedo después del evento, y de recolectar toda la documentación relacionada con el trabajo o actividad realizado. Para esto el investigador debe: Acudir al sitio del evento en la brevedad posible Tomar fotografías del sitio del evento Recolectar evidencias, Siempre que esto no perjudique una investigación de tipo oficial (Policial, Bomberil, Fiscalía, entre otros) según el tipo de evento. Documentar el evento con; Análisis de riesgos; de la actividad, por puesto de trabajo e instalación, Inspecciones realizadas, mantenimiento de equipos involucrados, notificación de riesgos, procedimientos de trabajo

Recolectar hechos con entrevistas Debemos recordar que se trata de una investigación como cualquiera otra. por lo tanto, tendremos que responder las mismas preguntas que toda investigación trata de contestar. Pero, ¿Cuál es la mejor forma de hacer la investigación? Debemos responder las siguientes preguntas: 1.- ¿Quién es el accidentado? 2.- ¿Dónde ocurrió el accidente? 3.- ¿Cuándo ocurrió el accidente? 4.- ¿Cómo ocurrió el accidente? 5.- ¿Porqué ocurrió el accidente? 6.- ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?

Recoger evidencia y analizar los hechos   « ‹ › »     /32 Recoger evidencia y analizar los hechos METODO DE LAS 4 "P" Posición (Position) Papeles (Papers) Lugar del accidente Posición de los equipos y herramientas Ubicación del trabajador Procedimientos Normas Registros Capacitaciones Gente (People) Partes (Parts) Equipos Herramientas Maquinas usadas en el momento Trabajador accidentado Testigos Jefe inmediato

Desarrollar una secuencia Evaluar los datos recolectados, estableciendo una secuencia logica del evento, considerando lo siguiente: Antecedentes del evento ; Si han ocurrido eventos similares, ya sea en el sitio, con la maquinaria, con el personal, entre otras cosas. Hechos anteriores al accidente: que actividades hicieron los trabajadores o el trabajador accidentado antes del evento El evento; Describir el evento de forma que se especifique, ¿que paso?, ¿Cómo Paso? y ¿Por qué? Hechos posteriores al evento; Que sucedió después de ocurrir el evento; atención y traslado del lesionado, se reanudo la operación o se suspendió, se corrigió la falla Hechos adicionales; Cualquier información adicional que se considere importante para la investigación

Determinar Causas Analizar los datos recolectados, aplicando algún método establecido o por discusión entre el comité de investigación, algunos métodos conocidos son: Diagrama causa-efecto. Secuencia de Domino método de causa principal Árbol de Causas.

MODELO PARA LA TOMA DE DECISIONES" CICLO DE DEMING (PHVA) MODELO PARA LA TOMA DE DECISIONES" PLANEAR Formular el problema Analizar las causas Planear las soluciones ACTUAR Estandarizar Divulgar Mejorar VERIFICAR Comparar antes y después Llevar a cabo las acciones preventivas y correctivas HACER Definir alternativas Ejecutar las soluciones

Registrar y Reportar Los informes de accidentes deben ser distribuidos internamente y externamente como son a las organizaciones interesadas, o legalmente establecidas Gerencias, Directivas, Recursos humanos Empresas Contratantes (clientes). INPSASEL Ministerio Popular del trabajo Seguro Social.

INFORME DE INVESTIGACION Información general (persona, fecha, lugar) Información sobre las perdidas Evaluación de los riesgos Descripción del suceso o evento Causas básicas y directas Medidas de prevención y control

Registros Toda investigación debe quedar registrada en un formulario especialmente dispuesto para ello. : Parte 1 a.- Nombre de los accidentados o identificación de los equipos dañados b.- Edad, experiencia, cargo del o los accidentados c.- Supervisor del o los accidentados d.- Área de trabajo en que ocurrió el suceso e.- Tiempo que lleva en servicio el equipo y distribuidor del mismo. f.- Fecha y hora del suceso Parte 2 a.- Fuente del accidente b.- Tipo de accidente c.- Agente del accidente d.- Agente de la lesión e.- Tipo de lesión (diagnostico) f.- Causas del accidente ( condiciones y acciones inseguras) Parte 3 Especifique las causas precisas del hecho Determine que medidas deben tomarse para evitar la repetición del accidente Análisis del accidente, medidas correctivas tomadas inmediatas y medidas que se tomará en el futuro. Parte 4 Investigación realizada por:

4.- ANALISIS DE ACCIDENTES Método de la Secuencia del domino Una forma que habitualmente se usa para explicar la secuencia de situaciones que desencadenan en un incidente o accidente, es a través de las piezas de un dominó, figurando que, al caer la primera ficha, botará las siguientes. La secuencia de situaciones que desencadenan en un accidente se explicará haciendo el análisis del resultado, último ficha del dominó, que es la pérdida.

Método actual Actualmente se usa una secuencia del dominó mas completa donde queda mas clara la acción preventiva y los costos. Esta secuencia se muestra en la figura siguiente.

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Análisis de un caso de accidente Una empresa que construye un puente sobre un río tiene su base de operaciones del lado norte del rió, el personal para tener acceso a esta base debe pasar diariamente en una balsa, al iniciar, durante y al final de las operaciones. Un día Viernes uno de los trabajadores se retardo al cambiarse de ropa, y como todos los demás trabajadores estaban apurados la balsa se fue y lo dejo, el señor también estaba apurado pues tenia “muchas cosas que hacer” eses día al salir del trabajo, la balsa tardaba 30 minutos para ir y venir, pero este ni siquiera sabia si la balsa iba a regresar. Este no trato de comunicarse con el personal de transporte ni con la vigilancia de la empresa, sino que tomo la decisión (creyéndose gran nadador) de tratar de cruzar el río, sin éxito pues la fuerte corriente y la profundidad del mismo lo hicieron ahogarse.

Análisis de un caso de accidente (cont.) Solo existía una balsa A los trabajadores se les exigía el uso del salvavidas en la balsa Cada trabajador tiene un salvavidas asignado Aunque por norma de seguridad diariamente debía de chequearse el personal que abordaba la balsa ese día no se cumplió Según el plan de emergencias en estos casos el trabajador debería de informar a la vigilancia y estos comunicarse con el personal de la balsa, el trabajador no conocía este plan. (o por lo menos no había constancia de que lo supiera) Este plan contempla la existencia de balsas de emergencias, por restricciones económicas solo existía una

Actos /condiciones Inseguras Origen Causas reales Actos /condiciones Inseguras Accidente Perdida . Falta de supervisión al no chequear la salida del personal Existencia De una sola balsa. Tratar de pasar el rió nadando Se Ahogo un trabajador No colocarse el salvavidas. Muerte de un trabajador Desconoc. del plan de emergencia Falta de comunicación del trabajador Gran Profundidad y corriente fuerte del rió Falta del personal de vigilancia

Descripción del accidente ¿Qué ?, ¿Como?,¿Por qué? Un trabajador resulto muerto por inmersión al tratar de cruzar el rió nadando por haber sido dejado en el área de operaciones por la balsa de transporte al final de la jornada de trabajo.