Marina Alapont Serrano R1 MFyC Diverticulitis Marina Alapont Serrano R1 MFyC

Índice Definiciones Epidemiología-Factores de riesgo Patogénesis Clínica Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento Caso clínico

Definiciones Divertículo: Protrusión sacular de la pared colon Verdadero: Todas capas de la pared. Congénitos Falso: Mucosa y submucosa. Adquiridos Diverticulosis: Presencia divertículos Diverticulitis: Inflamación divertículo

Asintomática Sintomática Enfermedad diverticular Diverticulosis Sangrado diverticular Diverticulitis Asintomática Sintomática

Epidemiología Prevalencia divertículos Sangrado diverticular (4% 15%) Desconocida (mayoría asintomáticos) Aumenta con la edad (5% 40 años 65% >80 años) Hombres = Mujeres > Naciones occidentalizadas ( y en sigma) Sangrado diverticular (4% 15%) Diverticulitis (4% 15%) La localización más frecuente es el colon sigmoide Africa y Asia: Menos prevalente y lado derecho

Factores de riesgo Dieta (pobre en fibra y rica en grasas-carne roja) No Actividad física Obesidad Tabaco Farmacos: AINES, CTC, opioides

Patogénesis Points of weakness: vasa recta Abnormal colonic motility Increase intraluminal pressure Herniation: Diverticula Micro perforation: Diverticulitis Injury vessel: Bleedinng 1-Hay puntos de debilidad en la pared del colon: cuando los vasos rectos atraviesan la capa muscular. 2-A eso se le suma que estas personas predispuestas suelen tener una motilidad del colon anormal y como consecuencia aumenta la presión intraluminal 3- Sumando estos puntos la pared se hernia formandose el divertículo. Si esos vasos se dañan el divertículo sangra y puede ser una forma de presentación Si se microperfora se inflama y diverticulitis

Clínica Diverticulosis asintomática: Sangrado diverticular: Hallazgo casual Sangrado diverticular: Hematoquecia indolora Más frecuente en los del colon dcho Diverticulosis sintomática: Dolor abdominal inespecífico constante/cólico Se alivia con la defecación/gases Sensación plenitud Alteración hábito intestinal Hallazgo casual: por la realización de una prueba de imagen por otro motivo, El sangrado es más frecuente en los diverticulos de colon derecho xq son más amplios y xq la pared del colon es más débil

Clínica Diverticulitis aguda : Dolor constante en cuadrante inferior izquierdo Fiebre Nauseas y vómitos Signos de irritación peritoneal Masa palpable (absceso) Cambios hábito intestinal Clínica miccional por irritación vesical (15%) Es raro el sangrado El dolor puede aparecer días antes…

Complicaciones (25%) Absceso (17%) Obstrucción (o íleo) Fístula Desde el inicio o desarrollo posterior Sospechar en pacientes que no mejoran tras 3 días de antibioterapia Obstrucción (o íleo) Suelen ser parciales Causas: Inflamación pericolónica o compresión del absceso Clínica: distensión, timpanismo, nauseas, vómitos… En diverticulitis crónicas suele ser completa por bridas Fístula Hacia órganos vecinos: vejiga (más frec), vagina, asas intestinales, pared abdomen… Más frecuente tras Qx diverticular Perforación (1%) Rotura del absceso o del divertículo hacia cavidad peritoneal: peritonitis purulenta o fecaloidea Fístula colovesical: pneumaturia, fecaluria, disuria… Si es vaginal, paso por vagina de heces, gas…

Complicaciones Clasificación Hinchey (abscesos y perforaciones) I: absceso paracólico II: absceso pelviano o retroperitoneal III: peritonitis purulenta IV: peritonitis fecaloidea

Evolución enfermedad 75% Diverticulitis no complicada 20-40% Episodios recurrentes 20% Dolor abdominal crónico Mortalidad en D. no complicada <1% Mortalidad en D. complicada 5% (hasta 35% si perforación/peritonitis fecaloidea) Los episodios recurrentes no implican más riesgo complicaciones, pero sí de fibrosis y formación de bridas….riesgo obstrucciones

Diagnóstico Anamnesis: tiempo evolución, características del dolor… Exploración física Pruebas complementarias: Analítica: Elevación reactantes fase aguda Orina: Piuria estéril Rx tórax-abdomen: Sospecha otras causas, descartar complicaciones ECO abdominal TAC abdomen: Técnica de elección para Dx y seguimiento Enema Bario Colonoscopia: Realizarla 6-8sem después del episodio agudo En orina pueden aparecer leucocitos, es por la inflamacion adyacente. Si aparece flora colon sospechar fístula La colonoscopia es para ver la extensión de los diverticulos y descartar otras enfermedades asociadas como CCR

Diagnóstico diferencial Colitis isquémica Absceso tubo- ovárico Cáncer colorrectal Embarazo ectópico Apendicitis aguda Torsión ovárica Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad inflamatoria pélvica Colitis infecciosa … Hernia incarcerada

Tratamiento Diverticulosis sintomática Dieta rica en fibra + ejercicio físico Probióticos Rifaximina 400/12h 7d 1 semana cada mes Hay estudios que recomiendan estas indicaciones pero no son los suficientes para ser indicación. Rifaximina, en casos sintomáticos recurremtes

Tratamiento Diverticulitis Valorar posibilidad de tratamiento ambulatorio Jóvenes No complicada Criterios de ingreso Ancianos Inmunosuprimidos Comorbilidad asociada Pacientes graves/complicada No posibilidad de seguimiento ambulatorio No mejoría a pesar de tratamiento Cubrir Gram negativos y anaerobios

Tratamiento Diverticulitis no complicada (ambulatoria) Dieta líquida (3d) + Antibioterapia (10-14d) Ciprofloxacino 500/12h + metronidazol 500/8h Amoxicilina-clavulánico 875/125 /12h Cotrimoxazol + metronidazol Moxifloxacino Si no tolerancia a metronidazol sustituir por clindamicina Éxito tratamiento 70-100% casos Después del episodio agudo añadir fibra a la dieta Hinchey I entra dentro de las no complicadas Dieta líquida 3 dias y posteriormente ir añdiendo alimentos

Tratamiento Diverticulitis no complicada (ingreso) Dieta absoluta + Antibioterapia iv Imipenem 500/6h o Meropenem 1g/8h Piperacilina-tazobactam Ceftriaxona 1gr/24h + metronidazol 500/8h Ciprofloxacino 400/12h + metronidazol 500/8h

Tratamiento Diverticulitis complicada Indicaciones Q Dieta absoluta + Antibioterapia iv + valorar cirugía Indicaciones Q Episodios recurrentes >2 Complicaciones: fístulas, obstrucción, abscesos y perforaciones Sospecha Carcinoma colorrectal

Caso clínico Mayo: Mujer de 84 acude a su MAP por 10 días de dolor en zona pélvica y hemiabdomen izquierdo. Se acompaña de hiporexia y pérdida de peso en los últimos meses.

Antecedentes personales: Posible alergia a Penicilina Divertículos en colon ( dx por una prueba de imagen hace años) Resto sin interés Tratamiento habitual -Omeprazol 20mg 1-0-0 -Orfidal ½ al acostarse Exploración física Abd: Blando y depresible. Ligeramene doloroso en flanco izquierdo. No signos de irritación peritoneal. Resto sin alteraciones Pruebas complementarias: Analítica sangre: sin alteraciones Orina: microhematuria y urocultivo negativo Eco abdominal: Quistes renales, resto sin alteraciones

Junio: La paciente acude nuevamente a su MAP por persistencia de dolor en hemiabdomen izquierdo y picos febriles de 38ºC Por sus antecedentes se sospecha Diverticulitis aguda y se inicia tratamiento antibiótico oral con Ciprofloxacino + Metronidazol

Julio: Comienza nuevamente con dolor en hemiabdomen izquierdo. Se le realiza SOH con resultado positivo Colonoscopia: Sigma con numerosos divertículos con mucosa intensamente inflamatoria y secreción mucopurulenta sugestiva de diverticulitis. Eco abdominal: Engrosamiento de la pared de sigma con hiperecogenicidad de grasa pericólica. No se aprecian colecciones pericólicas

Agosto: Se realiza un nuevo ciclo de Ciprofloxacino + Metronidazol TAC abd: Cambios inflamatorios en la grasa adyacente con pequeñas adenopatías y varios divertículos sugerentes de diverticulitis. No líquido libre ni colecciones. Ante la no mejoría del cuadro se propone ingreso hospitalario, pero la paciente lo rechaza y pasa a cargo de H. Domicilio.

Septiembre HaD Se realiza un ciclo de Ciprofloxacino iv+ Metronidazol, pero al no tolerarlo por artro-mialgias se inicia un ciclo con Moxifloxacino oral con mejoría de los síntomas. Tratamiento al alta: Spiraxin Yogurt bio

Diciembre Episodio de rectorragias por lo que ingresa en MI La paciente refiere que en los últimos meses todavía persistían las molestias en hemiabdomen TAC abd: Persisten signos inflamatorios en pared de colon descendente-sigma sugestivos de diverticulitis y un trayecto fistuloso intramural Se realiza otro ciclo de Ciprofloxacino + Metronidazol Durante el ingreso no realiza nuevas rectorragias y refiere mejoría clínica Al alta se cita con Cirugía para valoración

Enero: La paciente es derivada a Unidad de Cirugía Colorrectal en HUD. Realiza un nuevo episodio de rectorragias por lo que ingresa en Digestivo de HUD Enema opaco: Trayectos fistulosos en colon descendente. Se programa hemicolectomía izquierda.

Eskerrik asko!!!

CRITERIOS DE INCLUSIÓN HaD PARA EL TTO AMBULATORIO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA - Aceptación por parte del paciente y de la familia. - Edad menor de 80 años (a valorar cada caso). - Hallazgos radiológicos: Estadio I, diverticulitis leve. Estadio IIa en casos seleccionados. - Paciente inmunocompetente. - Paciente que no toma corticoides. - Paciente con tolerancia oral (no vómitos). - No signos de sepsis grave: Hipotensión (TAS < 90 mmHg) o Hipoperfusión (acidosis láctica, , oliguria o alteración aguda de la consciencia). - Cobertura sociofamiliar adecuada. - Residencia en el área de atención domiciliaria.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA EL TTO AMBULATORIO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA: - No aceptación por parte del paciente. - Hallazgos del TAC: Diverticulitis complicada o grave - Paciente inmunodeprimido. - Paciente que toma corticoides. - Intolerancia oral (vómitos). - Signos de sepsis grave. - Patología médica severa. - Lugar de residencia fuera del área de atención domiciliaria(Navarra, Francia). - Obesidad severa.

Candidato a HaD Sospecha de diverticulitis leve (no complicada) + cumplir criterios de inclusión Ertapenem 1gr/24h Una vez confirmado radiológicamente (Eco/Tac) alta a HaD Si alergia: metronidazol+levofloxacino Si valvulopatía: piperacilina-tazobactam Tras tratamiento cita con Cirugía en 15- 20d

No candidato HaD Ingreso Augmentine 1g/8h iv Si alergia metronidazol 500 mg. iv. /8 horas + ciprofloxacino 200 mg. iv./12 horas. Tras tratamiento cita con Cirúgía en 15- 20d