RADIOGRAFIA DE TORAX EN PEDIATRIA YARIS ANZULLY VARGAS PEDIATRA PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FELLOW DE NEONATOLOGIA UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA

OBJETIVOS Recordar los parámetros básicos de evaluación de calidad radiográfica. Aprender un sistema de lectura para la radiografía de torax. Reforzar el conocimiento para realizar un enfoque radiográfico de los aparatos respiratorio y cardiovascular

CONTENIDO Características de calidad que debe tener una radiografía de tórax. Lectura sistemática de la radiografía Enfoque de la lectura de la radiografía de tórax hacia el sistema cardiovascular, pulmonar. Casos clínicos

ANTECEDENTES Fisico aleman Wilhem Conrad Roentgen en 1895 Experimentando con luz y calor , trabajando con rayos catódicos sometidos a diferencias de voltaje se dio cuenta que emitian un tipo de radiacion capaz de penetrar diversos materiales. Rayos desconocidos Primera radiografia de tórax John Macintyre (medico ingles) en 1896

RADIOGRAFIA DE TORAX EN PEDIATRIA Dificil interpretación Sistematización en la lectura Corroborar un diagnóstico

Tubo 1mt alto kv m, bajo mA dirig el rayo incidendo a nivel de la linea intermamilar o t6 TOMARSE DURANTE INSPIRACION PROFUNDA DISTANCIA DE LAS CLAVICULAS A LAS APOFISIS ODONTOIDES SIMETRICAS (CENTRADA) SE CUENTAN DE 7 A 9 ESPACIOS INTERCOSTALES POSTERIORES O 6 ANTERIORES (INSPIRADA) LAS SILUETAS DE LSO CUERPOS VERTEBRALES TORACICOS INFERIORES SE VISULAIZAN A TRAVES DE LA SILUETA CARDIACA(PENETRACION) 6

TUBO A 1 MT ALTO KV BAJO MAS , EL RAYO CENTRAL DEBE INCIDIR DE MANERAL SOBRE LA LINEA MEDIA DEL TORAX A NIVEL DE T6 DEB ETOMARSE EN INSPIRACION PROFUNDA INCLUYE EL TORX COMPLETAMENTE EL ESTERNON , LOS CUERPOS VERTEBRALLES .,TORACICOS SE PROYECTAN COMPLETAMENTE LATERALES. 7

EVALUACION DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX CALIDAD TECNICA Penetración Contraste Inspiración Definición Centrado “ 8

CALIDAD TECNICA Penetración Frontal: Permite ver espacios intervertebrales y las costillas a través silueta cardiaca Muy penetrada: Se visualizan todas las estructuras vertebrales (láminas, pedículos) Poco penetrada: No se ven espacios intervertebrales y puede exagerar imágenes intersticiales 9

Bien penetrada 10

Muy Penetrada 11

Poco Penetrada 12

Muy vs poco Penetrada 13

Frontal: Contar arcos costales anteriores (cúpula es anterior) Contraste Es adecuado cuando se pueden diferenciar adecuadamente estructuras de densidad diferentes: partes blandas, pulmón y esqueleto Inspiración Cuando se pueden contar 8 a 9 arcos costales posteriores sobre el parenquima pulmonar o 6 arcos costales anteriores Frontal: Contar arcos costales anteriores (cúpula es anterior) Bien inspirada: Cúpula a nivel del 6to. arco Hiperinsuflación: Cúpula por debajo del 8vo. arco Hipoinsuflación (espirada): Cúpula por encima 4to. Arco 14

Bien Inspirada 15

Bien Inspirada 16

Espirada 17

Bien Inspirada Vs Espirada 18

d) Definición e) Centrado: Buena: No movimiento del paciente Frontal: Extremos mediales clavícula equidistantes a línea media (apófisis espinosas) Lateral: Arco Costal posterior de un hemitórax se distancia de su contralateral max. 1 cm 19

Bien Centrada 20

Rotada 21

LECTURA SISTEMATICA Orden de lectura No se olvidan partes

METODOLOGIA SISTEMATICA a) Extratorácica Abdomen: Hígado Bazo Estómago, Gas intestinal Cuello: Tejidos blandos Columna Vía aérea

b) Torácica Forma Pared torácica Neonato: costillas horizontales, “pantalla de lámpara” Niño: más alargado Trastornos del crecimiento Mineralización Pared torácica Tejidos blandos (Piel, grasa subcutánea, músculo) Tejidos óseos (Costillas, clavículas, columna, esternón) Pleura

Diafragma - Diafragma derecho * Recién nacido a nivel del octavo arco costal posterior * Lactante 9 y 10 arco costal posterior - Elevación por dilatación - Elevación de un hemidiafragma … parálisis del nervio frénico - Parálisis….. Absceso

Pleura - Angulos costofrénicos nitidos - Cisura mayor va de T4 hacia abajo y adelante - Cisura menor casi horizontal desde el hilio derecho - Derrame pleural * Menisco basal ….. De pie * Menisco apical…...Decúbito dorsal * Sin cambio ….. Loculado - Neumotorax * Acumulación de aire * Aumento del espacio pleural

CISURAS.

Mediastino - Posición normal: * Traquea central * Corazón 1/3 en hemitorax derecho * Arco aórtico siempre a la izquierda

Estructuras del mediastino

Timo - Indiferenciable de la silueta cardiaca - Signo de la vela Triangulo bien definido sin broncograma y base ancha mediastinal - Signo de la ola Contorno ondulante por estar presionado por los cartilagos costales

Timo Atrofia Infección Estrés Síndrome de DiGeorge: Timo aplasico o congenitamente ausente CUANTO MAYOR EL TIMO MAS FACIL CARACTERIZARLO DE ANORMAL ASPECTO CLASICO DEL TIMO EN AL RADIOGRAFIA PA , PLENITUD MEDIASTINICA SUPERIOR BILATERAL DE OCNTORNOS SUAVES QUE SE CONFUNDE CON LA SILUETA CARDIACA DEBIDO A ESTO CAFFEY HA SUGERIDO QU EEL COMPLEJO TIMO CARDIACO DEBA SER REFERIDO CCOMO UNA UNIDAD , EN LA PROYECCION LATERAL OCUPA EL ESPACIO ANTERO SUPERIOR Y A MENUDO DELIMITA SU BORDE INFERIOR POR UNA LINEA RECTA A VECES TIENE UNA CURVATURA SUPERIOR NEOPLASIAS TIENDEN A NO TENER UNA LINEA RECTA , Y A INDENTAR EL ESOFAGO O L A TRAQUEA Sindrome de digeorge: ausencia congenita o aplasica del timo Se produce por defecto en desarrollo de las bolsas faringeas 3 y 4ta ñpñ 35

3 SIGNO DE LA MUESCA IDENTACIONES DEL TIMO EN EL CORAZON 1 SIGNO DE LA VELA 2 ONDA TIMICA EN ESPIRACION Y EN SUPINO TIENDE A SER GLOBULAR , LA FORMA DEL TIMO. 36

ATROFIA

PSEUDO TUMOR TIMICO TIMO UN POCO MAS GRAND EDE LOS NORMAL 42

Signo De La Vela 47

Corazón Indice cardiotoracico no mayor a 0.57 (0.53 a 0.57) Luego del año es de 0.50

1) Indice cardio- torácico CT index = (MRD + MLD) ID 0-3 sem: 0.55 4-7 sem: 0.58 1 año: 0.53 1-2 años: 0.49 2-6 años: 0.45 > 7 años: < 0.5 49

Silueta Cardiotimica Normal 50

Silueta Cardiotimica Normal 51

Hilio y vasos pulmonares - Bronquios - Vasos - Ganglios linfáticos - Tejido conectivo

Hilio pulmonar Difícil identificar estructuras especificas. Reducido debido al pequeño calibre de los vasos En parte a la relativa ausencia de los tejidos blandos que se interponen.

Parénquima - Vasos - Bronquio - Pulmón

LOBULOS PULMONARES 62

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65

66

Patrón alveolar - Nódulos de menos de 10 mm de diamétro mal definidos - Irregulares de consolidación - Presenta broncograma aéreo

Patrón intersticial - Patrón reticular: líneas que forman una red - Patrón n0dular: nódulos bien definidos homogéneos de tamaño variable - Mixto. Reticular - nodular

- Atelectasia Colapso del pulmón por obstrucción de la vía aérea o por compresión del tejido Lobares hay desplazamiento hacia el lóbulo colapsado Signos indirectos: - Estrechamiento de los espacios intercostales hacia el lado afectado - Elevación del hemidiafragma adyacente al lobulo pulmonar inferior afectado - Sobredistensión pulmonar compensatoria de segmentos no afectados - Desplazamiento del hilio y del mediastino hacia el lado de la lesión

Hiperluscencia pulmonar - Aumento del airea a nivel intraalveolar - Desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto

Edema pulmonar Acumulo de líquido dentro de los alveólos Cardiogénico No cardiogénico

Tráquea Flexible y móvil Inspiración: Dilata y Alarga (observan con facilidad) Espiración: Se constriñe y acorta (estrecha) Desplaza con facilidad con movimientos laterales y hacia delante del cuello. Desviación a la derecha por arco aórtico

Arco aórtico derecho

Esófago Colecciones transitorias de aire Retención de aire deglutido o regurgitado > cantidad o mas persistente : Atresia ,obstrucción del sector de salida del estomago con reflujogastroesofágico. No da la misma imagen mas de unos seg.

Atresia esofágica

CASOS CLINICOS

Caso número 1 Paciente de 2 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro de 8 dias de evoluciòn de rinorrea y tos, que desde hace tres dias se acompaña de fiebre de hasta 39 grados. Examen físico paciente con signos de dificultad respiratoria leves dados por polipnea, tirajes, cianosis, a la auscultación encuentra roncus y sibilancias en ambos campos pulmonares

Caso número 2 Paciente de 8 años de edad con cuadro de 16 dias de tos seca de predominio nocturno, no asociado a otra sintomatología Niega antecedentes patológicos Examen físico es normal

Caso número 3 Paciente de 4 años de edad con cuadro de tres dias de evolucion de fiebre, rinorrea, tos y desde hoy dificultad respiratoria Antecedentes patológicos negativos Examen físico paciente presenta polipnea, retracciones subcostales y movilización de secreciones

Caso número 4 Recién nacido a termino de 2 horas de vida con adecuada adaptación neonatal quien desde los 30 minutos de vida presenta cuadro de dificultad respiratoria

Caso número 5 Recien nacido pretermino de 30 semanas con cuadro de dificultad respiratoria con silverman de 6

Caso número 6 Recién nacido prematuro de 29 semanas actualmente con edad corregida de 36 semanas recibiendo oxigeno por canula a 1/16 litro/minuto, hoy acudio a control por programa madre canguro donde evidencia cianosis y taquipnea.

GRACIAS