Laringitis Aguda Dra. Andrea Salgado U. Becada Pediatría Unidad Aislamiento Hospital Hernán Henríquez Aravena Temuco, abril 2009

Generalidades Patología frecuente Condición inflamatoria de la subglotis secundaria a infección viral, que origina obstrucción de vía respiratoria con severidad variable Históricamente alta tasa de morbilidad y mortalidad Evolución natural ha cambiado con uso de nuevas terapias Mayoría son de manejo ambulatorio 10% hospitalización 1-3% intubación

Epidemiología Causa más común de estridor en niños Responsable de hasta 15% de consultas urgencia y atención primaria por IRA en USA (1) Niños entre 6 meses y 3 años Peak: 2 años de edad Varones más afectados (3:2) Más frecuente en otoño e inicios de invierno Más frecuente en años pares que impares Reportes en < 3m, adolescentes y adultos

Etiología Clásicamente algunos virus se asocian a fenotipos de enfermedad VRS a bronquiolitis PI a laringitis Detección de nuevos patógenos respiratorios y técnicas de RPC… cambio del paradigma? MPV, HCoV PI 123 responsables del 80% casos y del 50% que se hosp Everard M. Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatr Clin N Am 56 (2009) 119- 133

Respiratory Viruses in Laryngeal Croup of Young Children Estudio prospectivo, multicéntrico (centros pediátricos de referencia) caso control 2 grupos (n° 220) Estridor, disfonía, tos perruna (144) Sibilancias (controles) ANF para RPC Rinovirus y Enterovirus Coronavirus Influenza, VRS, PI Bocavirus humano Metapneumovirus humano ADV Mycoplasma pneumoniae Rihkanen MD et al. Respiratory Viruses in Laryngeal croup of Young Children. J Pediatr 2008:152:661-5

Virus findings among children with laryngeal croup Agente aislado Laringitis (n= 144) Parainlfuenza 1 44 30.6% Parainfluenza 2 7 4.9% Parainfluenza 3 9 6.3% VRS 21 14.6% Bocavirus Humano 18 12.5% Rhinovirus 17 11.8% Enterovirus 13 9% Influenza A Coronavirus 3 2.1% Adenovirus 2 1.4% Metapneumovirus 0 0% M. Pneumoniae 1 0.7% Virus (+) 115 79.9% 41.8% Coinfección rhinovirus y enterovirus en 22% HBoH acompañó a otro virus en 12.5%

Patogenia ¿Porqué la inflamación a este nivel origina obstrucción de VA? Única región circundada por anillo cartilaginoso completo Impide expansión hacia afuera si existe edema Epitelio respiratorio está menos adherido al pericondrio Colapso lumen por necrosis Mayor número de glándulas mucosas Subglotis: punto más estrecho de la vía aérea pediátrica (entre cuerdas vocales verdaderas y traquea) 1 mm de edema origina una reducción del 50% del área y un aumento de 4 veces en la presión Sobol S, Zapata S. Epiglottitis and Croup. Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 551- 556

Laringe – fibroscopía Laringe normal Laringitis aguda Note the mild to moderate true and ventricular vocal fold edema and hyperemia, as well as erythema of the arytenoid bodies

Diagnóstico es clínico Inicio súbito de tos “perruna”, disfonía y estridor inspiratorio (1) Empeoran de noche Ciclo circadiano cortisol endógeno Pródromo IRA alta 1-2 días Retracción de partes blandas, asincronía toracoabdominal, fatiga, hipercapnia y eventual falla respiratoria. ¿Qué determina la severidad del cuadro? (2) Hermanos o padres croup (+) Anatomía subglotis Respuesta inmune? Niños con patología pre- existente que condicione estrechez de VAS : sd. Down inspiratory airflow limitation. Air- flow is generated by lowering intrathoracic and intratracheal pressures below extrathoracic atmospheric pressure. According to Poiseuille’s law, the change in pressure is inversely propor- tional to the fourth power of the radius of the airway. Therefore, decreasing a child’s airway radius from 5 mm to 2.5 mm leads to a 16-fold increase in the pressure for airflow. To accomplish this, children will increase their work of breathing by using accessory muscles (i.e. supraclavicular retractions). Moreover, children’s subglottic submucosa is non-fibrous, and the mucous membrane is attached more loosely than in adults, allowing for oedema to accumulate more easily. The soft supporting cartilage of the lar- ynx and the narrow radius of the child’s airway also allow for dynamic collapse of airways during inspiration. This manifests clinically with the classic inspiratory stridor that often accompanies viral croup. (1)Bjornson C. Croup. Lancet 2008; 371: 329-39 (2)Pruikkonen H et al. Croup: Wich Children are Most Likely to Get it?. Pediatric and Perinatal Epidemiology 2008, pp 153.159

Diagnóstico diferencial Congénitas Laringomalacia Parálisis C vocal Hemangioma subglótico Inflamatoria/infecciosa Epiglotitis Angioedema Traqueítis bacteriana Absceso peritonsilar Traumáticas/tóxicas Estenosis subglótica adquirida Injuria por inhalación Cuerpo extraño Vasculares Doble arco aórtico Condiciones que estrechen la via aérea superior Sobol S, Zapata S. Epiglottitis and Croup. Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 551- 556

Evaluación Sospechar otra patología Niño lo más confortable posible Scores para laringitis Ex físico cuidadoso Oximetría Radiología ANF Sospechar otra patología Menores de 6 meses Historia intubación Hemangiomas Aspecto tóxico o fiebre alta Salivación, dificultad para deglutir Pobre respuesta a tratamiento (síntomas > 3 días) Laringitis recurrente Inicio súbito

Score de Westley Conciencia Cianosis Entrada de aire Retracción Estridor Ninguno 0 Sólo al agitarse 1 Reposo ocasional 2 Reposo audible a distancia 3 Retracción Ninguna 0 Leve 1 Moderada 2 Entrada de aire Normal 0 Disminuida 1 Severamente disminuida 2 Cianosis Al agitarse 1 En reposo 2 Conciencia Normal 0 Alterada 5

Score < 3: leve Educación padres Sin estridor o dificultad respiratoria significativa en reposo Dexametasona 0.6mg/kg por una vez Educación padres Signos dificultad respiratoria Cuando regresar Puede darse de alta sin mayor observación

Score 3-8: moderado Estridor y retracción en reposo, sin agitación Minimizar intervenciones Regazo cuidador y confort Observar evolución Mejoría evidenciada al desaparecer: Retracción Estridor en reposo Sin mejoría o muy poca en 4 horas Considerar hospitalización y adrenalina racémica Alta y educación

Estridor y retracción en reposo asociado a alteración de conciencia Score >8: severo Estridor y retracción en reposo asociado a alteración de conciencia Minimizar intervención y dar oxígeno “blow by” Nebulizar con adrenalina: Racémica : 0.5 ml en 2-5 ml de SF o Común 1:1000 (5ml) Dexametasona 0.6mg/kg . Puede repetirse 1 vez Considerar Budesonida NBZ 2mg Agregar adrenalina si muy comprometido Buena respuesta a NBZ con adrenalina Mala respuesta a NBZ con adrenalina Observar por 2 horas Repetir NBZ Síntomas persistentes leves pero SIN estridor reposo o retracción Recurrencia de distress respiratorio severo Hospitalización y considerar UCIP Alta y Educación Repetir NBZ adrenalina y observar Considerar admisión si: Recibió corticoides hace >4hrs Estridor reposo y/o retracción

Revisión de la evidencia Tratamiento de laringitis aguda viral Bjornson C. Croup. Lancet 2008; 371: 329-39 Health for Kids in the South East Croup Guideline Development Group.Evidence-based practice guideline for the management of croup in children. Clayton, Victoria, Australia: Monash Institute of Health Services Research, 2006. Accessed april 14, 2009, at: http://www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkcroupguidelinefinalweb.pdf

Medidas de apoyo Larga tradición apoya su uso Aire humidificado Heliox Larga tradición apoya su uso Revisión sistemática Cochrane de 3 ERC: no hay utilidad Dificultades: Tiendas: hongos, ansiedad del paciente y cuidadores, heladas y húmedas. Mezcla 70/30 de helio/oxígeno Gas de baja densidad, disminuye la turbulencia del flujo a través de VA estrecha ERC comparan heliox con adrenalina y dexametasona: No sería mejor que adrenalina ni corticoides No existe evidencia que apoye su uso

Corticoides Múltiples meta-análisis demuestran que disminuye: Laringitis severa Leve a moderada Múltiples meta-análisis demuestran que disminuye: Riesgo de intubación en 5 veces Si son intubados: Permanecen en VM 1/3 del tiempo v/s cort (-) Riesgo de reintubación 7 veces menor Múltiples metanálisis demuestran reducción en Estadía hospitalaria Promedio 12 horas 10% reducción necesidad de tratamiento con adrenalina 50% hospitalizaciones 50% nuevas consultas Menor ansiedad paterna Beneficios socioeconómicos

Metanálisis de la efectividad de corticoides versus placebo en el tratamiento de laringitis aguda Autor Estudios (n) Pacientes (n) Tratamiento Outcomes Resultados Griffin 2000 8 574 Corticoides NBZ 1° :cambio en score a las 5 horas 2°: hospitalización Mejoría RR 1.48 Reducción RR0.56 Kayris 1989 20 1286 Corticoides orales o ev 1°: proporción de pacientes c/mejoría a las 12 y 24 hrs post tto 2° incidencia intubación Mejoría 12 h: OR 2.25 25 hr: OR 3.19 Reducción OR 0.21 Russell 2004 31 3736 Corticoides orales, ev, NBZ 1°: cambio en score luego de 6 horas 2° nueva consulta, tiempo hospitalización, uso NBZ adrenalina

Corticoides Ruta de administración Ruta y tipo de fármaco Dosis Ruta de administración Oral o i.m. o e.v. son equivalentes o superiores a inhalada Comparación de dexametasona im versus betametasona vo Sin diferencias Comparación dexametasona y prednisolona orales Una o varias? 0.15-0.30-0.60mg/kg? No hay ERC que comparen dosis únicas con múltiples Teóricamente, síntomas resuelven dentro de 72 hrs y efecto anti-inflamatorio de dexametasona es 2 a 4 días

Adrenalina En laringitis moderada a severa hay años de experiencia y ERC que apoyan su uso 3ERC de a. racémica comparada con placebo : Mejora scores en 10 -30 minutos en 3ERC Efecto clínico se mantiene al menos por 1 hora, y desaparece a las 2 horas Síntomas regresan al basal sin empeorar 7 ERC (n=238) uso de adrenalina RAM leves: taquicardia y palidez 1 reporte de IAM con adrenalina NBZ cada 20´por 1 hora

¿Adrenalina tradicional o racémica? 1 ERC compara forma racémica y tradicional Adrenalina común es tan efectiva como racémica Dosis sin importar peso Adrenalina racémica 2.25% : 0.5 ml Adrenalina tradicional 1/1000: 5ml sin diluir

Otros fármacos Analgésicos, antitusivos, antipiréticos, descongestionantes y agonistas B2 de acción corta No es posible encontrar ERC. Antipiréticos y analgésicos son razonables Antitusivos o descongestionantes sin base fisiológica racional Beta 2 agonistas no tendrían rol dado la fisiopatología del cuadro