CÁTEDRA DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS CÁTEDRA DE INMUNOLOGÍA CLÍNICA UNIDAD TEMÁTICA: HIPERSENSIBILIDAD

OBJETIVOS Conoce los criterios que permiten clasificar las reacciones de hipersensibilidad Identifica los mecanismos que median efectos lesivos sobre los tejidos del organismo Comprende la etiopatogenia de las diferentes reacciones de hipersensibilidad

CONTENIDOS 4.6Formas clínicas de las reacciones de Hipersensibilidad. Shock anafiláctico, rinitis alérgica, asma, Dermatitis atópica, alergia alimentaria Dermatitis de contacto. Diabetes tipo 1. Síndrome de Sjorgen

SHOCK ANAFILÁCTICO

HISTORIA Y CONCEPTO 1902: Richet y Portier  tras segunda administración de Ag obtenido de medusas  SHOCK ANAFILÁCTICO ANAFILAXIA… Reacción generalizada intensa de hipersensibilidad  hipotensión u obstrucción respiratoria  peligro para la vida. Mediada por IgE. Necesidad de un período de sensibilización.

ANAFILAXIA Mediada por Ig E Sensibilización previa Respuesta exagerada Independiente de la dosis Suelen ser graves

INCIDENCIA Incidencia de anafilaxis mortal  0,4 casos/millón individuos/año Entre las causas más frecuentes: Penicilina Picaduras de himenópteros Alimentos

Factores que ↑ el riesgo de anafilaxia EPIDEMIOLOGÍA Factores que ↑ el riesgo de anafilaxia Contacto previo con el Ag sensibilizador Antecedentes de reacción anafiláctica previa Factores Edad… Adultos ↑ predisposición por ↑ terapéutica farmacológica Niños ↑ por alimentos

EPIDEMIOLOGÍA II Sexo… Mujeres ↑ predisposición al látex, AAS y relajantes musculares. Trabajo… ↑ incidencia en agricultores Otros (raza, clima, lugar geográfico, costumbres, ttos recibidos, predisposición genética…) no ↑ riesgo de anafilaxia. Individuos atópicos… no ↑ riesgo de anafilaxia; pero ATOPIA es factor de riesgo para anafilaxia idiopática.

FISIOPATOLOGÍA Contracción del músculo liso… produce disnea y síntomas GI  extravasación del plasma… urticaria  ↓ vol. plasma efectivo  causa principal del SHOCK

CLASIFICACIÓN de la REACCIÓN ANAFILÁCTICA Según su severidad: LEVE… Tras 1-2 h del contacto con el Ag. Alteraciones cutáneas. MODERADA… En <1 h. Alteraciones cutáneas y respiratorias. SEVERA… En <30 min. Insuficiencia respiratoria, colapso vascular… A ↓ tiempo, ↑ gravedad. Pacientes con β-bloqueantes ↑ gravedad.

ETIOLOGÍA MECANISMOS INMUNOLÓGICOS MEDIADOS POR IgE: Fármacos Antibióticos (betalactámicos, tetraciclinas, cloranfenicol, estreptomicina…) Analgésicos (pirazolonas) Quimioterápicos (sulfamidas) Hormonas (insulina, ACTH…) Enzimas (tripsina, quimiotripsina…) Relajantes musculares (succinil-colina, atracurio…)

ETIOLOGÍA Vacunas (toxoide tetánico) Polisacáridos (dextrano) Esterilizantes (óxido de etileno, formaldehído) Proteínas heterólogas (suero caballo) Alérgenos (inmunoterapia) Venenos (himenopteros, hormiga roja, medusa…) Parásitos (anisakis simplex, echinococcus granulosus) Proteína vegetal (látex) Alimentos (Huevo, leche, trigo, mariscos, legumbres…)

ETIOLOGÍA MECANISMOS INMUNOLÓGICOS NO MEDIADOS POR IgE: Reacciones mediadas por el complemento (fluoresceína, contrastes radiológicos, ejercicio, opiáceos…) Alteración del metabolismo del ác. araquidónico (AINES, AAS…) Citotóxico (reacciones post-transfusionales, Ac anti-IgA…) Anafilaxia recurrente idiopática (síndrome croniconte)

ETIOLOGÍA Anafilaxia de causa física Anafilaxia de esfuerzo Anafilaxia pospandrial de esfuerzo Anafilaxia por exposición masiva al frío Anafilaxia catamenial o menstrual

CLÍNICA Los signos clínicos de reacciones alérgicas generalizadas  múltiples: URTICARIA, ANGIOEDEMA, dolor abdominal, cólicos, náusea, vómitos, diarrea URTICARIA

CLÍNICA II ANGIOEDEMA

CLÍNICA III Según los órganos afectados: PIEL Y MUCOSAS… Prurito en palmas de manos y plantas de pies. Eritema generalizado, habones, diaforesis. En mucosas hay edema periorbital y lagrimal, congestión nasal, cianosis, palidez…

CLÍNICA IV AP. RESPIRATORIO… Rinorrea, estornudos, disnea, edema laríngeo, broncoespasmos, sibilancias… AP. CARDIOVASCULAR… Taquicardia, palpitaciones, VD sistémica, hipotensión, posible parada cardíaca… GASTROINTESTINALES…↑ peristaltismo, náusea, vómitos, disfagia, calambres abdominales… SNC… Cuadro de ansiedad. Posibles convulsiones. OTROS SÍNTOMAS… Sudoración profusa, desorientación, incontinencia urinaria/ rectal…

CLÍNICA V Síntomas y signos  en los primeros 60 min. tras contacto con Ag A ↓ tiempo, ↑ gravedad 50% muertes anafilácticas  en la 1ª hora Riesgo de reincidencia  3 – 20% casos

DIAGNÓSTICO Puramente clínico (síntomas descritos y conocimiento del agente etiológico) HISTORIA CLÍNICA DETALLADA  20-40% diagnósticos. Exploración física A veces el dco es difícil: Síntomas tardan más de 1 h. en aparecer Desconocimiento de la sust. que lo causa Exámenes de laboratorio  prácticamente inútiles

TRATAMIENTO MEDIDAS OBLIGATORIAS E INMEDIATAS: 0,3-0,5 ml de ADRENALINA al 1: 1000 vía SC o IM (niños  0,01 ml/kg) cada 15-20 min. Si hay SHOCK  diluir 0,1 ml de AD al 1: 1000 en 10 ml de suero. Damos por vía IV + monitorización cardiaca. Vía aérea permeable  intubación endotraqueal + O2 Controlar la función cardiaca

TRATAMIENTO IV MANTENIMIENTO Prednisona oral 1mg/kg/día + antihistamínicos anti-H1 Observación al menos 12-24 h. HOSPITALIZACIÓN Anafilaxia refractaria al tto  hospitalización un UCI mínimo 6 h. Síntomas no reaparecen  alta médica (vive solo, distancia a la casa, edad, otra enfermedades…).

PROBLEMAS ALÉRGICOS COMUNES ALERGIA ALIMENTARIA Reacciones mediadas por IgE a los componentes alimentarios o a aditivos. También  reacciones no mediadas por IgE. Alergia frecuente a huevos, productos lácteos y nueces. DCO: Historia clínica. A veces difícil. CLÍNICA: Edema y prurito de labios, boca y faringe. Náusea, vómito, diarrea…

PROBLEMAS ALÉRGICOS COMUNES II TTO: Tto de sostén en reacciones leves. En las graves  tto antes explicado. ALERGIA A LA PICADURA DE INSECTOS La picadura de ciertos insectos  reacciones graves, a veces letales. Insectos que pican  orden Hymenoptera: Apoidea (abeja) Formicoidea (hormigas) Vespidae (avispas) DCO: Historia clínica

PROBLEMAS ALÉRGICOS COMUNES III CLÍNICA: Dolor localizado, prurito, edema y enrojecimiento. TTO: Sintomático. Reacciones leves  aplicar hielo + antihistamínicos Reacciones más generalizadas o locales de cabeza y cuello  esteroides Reacciones graves como hemos descrito

PROBLEMAS ALÉRGICOS COMUNES IV ALERGIA MEDICAMENTOSA Reacciones adversas a medicamentos  comunes. Las de hipersensibilidad  <10% La mayoría de los fármacos  formados por mól. pequeñas  HAPTENOS Si se unen a prot. del plasma  ALÉRGENO Fármaco más común  PENICILINA (90%)

Rinitis alérgica

La rinitis alérgica es una enfermedad inmunológica que produce inflamación de la mucosa nasal caracterizada por prurito, estornudos, escurrimiento y obstrucción de nariz. Es una enfermedad muy frecuente que afecta del 12 al 17% de la población, es muy común en niños y adultos jóvenes y se asocia a otras enfermedades alérgicas.

El origen de la enfermedad radica varios factores. La carga genética, pues al igual que el asma y dermatitis atópica tienen un fuerte componente hereditario, identificándose familiares cercanos con la misma enfermedad o alergias similares. La otra explicación radica en el componente ambiental representado en primer lugar por los alergenos.

La rinitis alérgica se clasifica en base a su intensidad como: Leve. Moderada Severa. En cuanto a su frecuencia como: Intermitente Persistente.

Cuadro clinico Los síntomas son variados, pero predominan la rinorrea, la obstrucción ó congestión nasal, los estornudos frecuentes, habitualmente en accesos prolongados, y el prurito ó comezón nasal. Aunque éstos son los síntomas principales, es muy frecuente que se acompañe de una ó varias de las siguientes molestias:

Prurito de ojos y lagrimeo Intolerancia a la luz. Dolor de cabeza en la zona fronto-nasal. Resequedad de nariz. Sangrado mínimo ó franco de las fosas nasales. Prurito de oídos. Sensación de oídos tapados. Prurito de paladar y/ó de garganta. Tos.

Lo más frecuente es que se presente asociada a molestias significativas de los ojos, por lo que es mejor llamarla Rinoconjuntivitis Alérgica en ésos casos. Entre los alérgenos más frecuentes se encuentran los pólenes de ciertos árboles y de malezas; el polvo de casa, el epitelio (pelo) de animales, ácaros del polvo, esporas de hongos, partículas de insectos, ó inclusive algunos alimentos. La mayoría de los que padecen Rinitis Alérgica son alérgicos a muchos de éstos

Diagnostico Se hará primeramente estudiando la historia clínica, los antecedentes y los síntomas clínicos comentados anteriormente del paciente. Una excelente exploración física que incluye nariz, ojos, oídos, garganta, tórax y piel. Pruebas especiales del moco y mucosa nasal para determinar el tipo de rinitis y mecanismos inflamatorios o infecciosos asociados.

pruebas cutáneas específicas de inmunoalergia en donde al paciente se le aplican a través de gotitas y una pequeña solución de continuidad los alérgenos que comúnmente producen la alergia (polvos, mascotas, pólenes, hongos) y algunos alimentos en casos probables.

Las pruebas son rápidas, inocuas, no dolorosas y muy exactas en el diagnostico, pues se descubrirá el origen y causas de la rinitis alérgica. Esto aportará datos necesarios e indispensables para efectuar un plan de tratamiento adecuado.

Ante la sospecha de complicaciones anatómico estructurales o sinusitis, adenoiditis, o crecimiento del tejido adenoideo se necesitará efectuar exámenes especiales de diagnostico como la endoscopia flexible diagnóstica que nos proporcionará información muy util para el tratamiento específico de las complicaciones. En otros casos la tomografía axial computarizada nos ayudará a conocer la patología y complicaciones de la rinosinusitis crónica.

Complicaciones Sinusitis aguda, subaguda o crónica. Otitis media con derrame u otitis media crónica. Conjuntivitis alérgica. Trastornos del sueño. Asma bronquial. Dermatitis atópica.

tratamiento Control medio ambiental: evitar todos los factores causales de su alergia, desencadenantes o provocadores de malestar nasal. Tratamiento con medicamentos: Preventivos: en sprays locales, o via oral (, anti-inflamatorios, antileucotrienos) etc. Sintomaticos: sprays anti-inflamatorios, anti-histaminicos via oral o local. Antibioticos en caso de sinusitis o infección agregada. Inmunoterapia o vacunación terapéutica antialergica.- realizada sólo por el especialista en inmunología clínica y alergia.

Inmunoterapia La vacunación antialergica o inmunoterapia es el método empleado por el especialista en alergia e inmunología clínica, con la finalidad de desensibilizar al paciente frente a los alergenos causales que producen su alergia nasal, mejorando así la respuesta clínica, sus síntomas y su calidad de vida. En muchos casos evitando que el paciente que presenta rinitis alérgica evolucione y presente asma broquial posteriormente.

Existen dos vías de aplicación: La subcutánea; tradicionalmente la mas empleada por medio de agujas pequeñas con dosis cada semana., posteriormente aplicadas cada 15 -20 dias, durante un promedio ideal de 3 a 4 años. La inmunoterapia local intranasal donde la vacuna se aplica por gotas o spray nasal o la sublingual donde se aplica debajo de lengua y se deglute.

ASMA El Asma es un trastorno que provoca que las vías respiratorias se hinchen y se estrechen, los músculos que rodean las vías respiratorias se tensionan y el revestimiento de dichas vías aéreas se inflama. Existen dos tipos: 1. Asma extrínseca 2. Asma intrínseca

FACTORES DESENCADENANTES/ETIOLOGÍA CAUSAS 1. Genéticos: Presentar alergias, presencia de asma en el padre o la madre. 2. Ambientales: Infecciones virales en los primeros meses o años de vida. Animales (caspa o pelaje de mascotas) Polvo Químicos en el aire o en los alimentos Moho Polen Humo del tabaco

SIGNOS Y SINTOMAS Tos Presión en el pecho Dificultad para respirar Sibilancias Sudoración Pulso rápido Ansiedad intensa

DIAGNOSTICO/ PRUEBAS Y EXAMENES En base en los antecedentes médicos/ familiares, el examen médico y los resultados de las pruebas. Espirometría Mediciones del flujo máximo Pruebas cutáneas Recuento de eosinófilos Técnicas para determinar la IgE Técnica para determinar triptasa

Técnicas para determinar la IgE : IgE total IgE ESPECÍFICA Se determina para conocer si hay atopía . Niveles por encima de lo normal indica alta probabilidad de tener alergia. Su medición se hace con una toma de sangre, que no requiere el ayuno, y el resultado se obtiene en 24 horas. Por medio de: RIST Elisa Existen varios métodos de determinación de IgE específica en suero, como: * LAST (Látex allergosorbent prueba ) * ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), * FAST (fluorescent-allergosorbent test), * MAST (múltiple chemiluminescent-allergosorbent test), * RIA (Radioinmunoanálisis)

TRATAMIENTO Medicamentos de control a largo plazo Los corticosteroides Los beta agonistas de acción prolongada Inhibidores de leucotrienos Inhibidores de mediadores Inhibidores de la fosfodiesterasa Medicamentos de alivio rápido Broncodilatadores de acción corta Esteroides orales Beta agonista de acción corta

MANEJO DE LA DERMATITIS ATOPICA

Las dermatitis atópica que se asocia con alergia propiamente tal, habitualmente cursa con Ig E elevada y se le conoce también como “dermatitis atópica extrínseca” (80% de los casos). La dermatitis atópica que no tiene alergia se conoce como “dermatitis atópica intrínseca” y cursa con Ig E normal (20% de los casos). La dermatitis atópica extrínseca podría seguir la “marcha atópica”

¿Cómo se maneja la Dermatitis Atópica? Haciendo un diagnóstico adecuado Comprendiendo la patogenia y el curso natural de la enfermedad Determinando la gravedad de la dermatitis Reconociendo y eliminando elementos extrínsecos cuando están presentes Haciendo un tratamiento adecuado

Diagnóstico El diagnóstico es clínico y se hace en base a “criterios” Se deben cumplir 3 criterios mayores y 3 criterios menores (Si se cumplen sólo algunos se habla de estigmas atópicos, constitución atópica o diátesis atópica)

Criterios mayores Prurito generalizado (nunca debe faltar) Distribución y morfología típica según la edad del paciente Dermatitis crónica recurrente Historia familiar en primer grado o personal de atopía (asma, rinitis o dermatitis atópica)

Fase del lactante

Fase infantil

Fase del adolescente y adulto

Criterios menores Queratosis pilar Pitiriasis alba Eccema de pezones Tendencia a infecciones de la piel Tendencia a reacciones inmunológicas de tipo I Reactivación por causa ambiental o emocional Aumento de IgE sérica Personalidad atópica Intolerancia a la lana y el nylon Prurito por el sudor Queilitis recurrente Conjuntivitis recurrente Aumento de las líneas palmoplantares

Eccema numular Dermatitis crónica recurrente con lesiones de morfología circular (numular: “moneda”) Puede ser una forma de dermatitis atópica Con mucha frecuencia el stafylococo aureus participa en su patogenia

PATOGENIA 1) ALTERACION DE LA FUNCION DE BARRERA 2) AUMENTO DE LA INMUNIDAD HUMORAL SISTEMICA 3) DISMINUCION DE LA INMUNIDAD CELULAR CUTANEA

Evolución natural El 60% inicia la enfermedad entre los 6 y los 12 meses, 30 % entre el primer y 5to año y solo 10% después de esta etapa. El 30 a 60% podría continuar con la enfermedad en la vida adulta. El explicar la historia natural de la enfermedad tranquiliza a los padres “Marcha Atópica”: la dermatitis atópica sería el inicio de la “enfermedad atópica”, pudiendo presentarse posteriormente asma y luego rinitis atópica El tratamiento adecuado de la dermatitis pudiera evitar esta marcha.

Agentes extrínsecos mas frecuentemente involucrados Alimentos: LECHE HUEVO SOYA TRIGO MANI PLATANO PESCADO MARISCO CHOCOLATE Aerolaergenos: POLENES PASTOS ACAROS

Busqueda de elementos extrínsecos Test cutáneo (prick Test) Test de Parche Atópico Ig E específicas

¿Cuándo estudiar alergia a alimentos? Lactantes con dermatitis atópica moderada a severa Historia de exacerbación por alimentos Adolescentes y adultos con dermatitis atópica severa

Patrones clínicos de alergia a alimentos en dermatitis atópica Reacción inmediata: ronchas que aparecen minutos después de consumir el alimento. Prurito al estar consumiendo el alimento. Reacción tardía: exacerbación de la dermatitis 6 a 8 hrs después de consumido el alimento.

Alergia a alimentos en dermatitis atópica En los lactantes los alergenos mas frecuentemente involucrados son leche de vaca, huevo, trigo y soya La alergia a mani, pescado y mariscos tiende a permanecer en la vida adulta La alergia a leche, huevo, trigo y soya tiende a la mejoría La reacción negativa a alimentos tiene un 95% de valor predictivo La reacción positiva siempre debe correlacionarse con el cuadro clínico antes de realizar dietas de restricción

Medidas específicas (medicamentos) Antihistamínicos CORTICOIDES TOPICOS CORTICOIDES SISTEMICOS ANTIBIOTICOS TOPICOS Y/O SISTEMICOS INMUNOMODULADORES

ALERGIA E INTOLERANCIA ALIMENTARIA Alergia alimentaria: Reacción adversa del sistema inmune de una persona ante la ingesta de un alimento o componente del mismo. Se cumplen tres condiciones: - Contacto con los alérgenos del alimento (proteínas) - Inmunoglobulina E - Liberación de histamina por mastocitos y basófilos Intolerancia alimentaria: Reacción adversa del organismo que afecta al metabolismo del mismo. Puede ser debida a intoxicación, intolerancia metabólica, aversión psicológica a algún alimento o reacciones farmacológicas.

DIFERENCIAS ENTRE ALERGIA E INTOLERANCIA ALIMENTARIA ALERGIAS ALIMENTARIAS INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS - Menos frecuentes - Bastante frecuentes, sobretodo en niños - Síntomas similares a los de la alergia al polen, por lo que se sospecha con la sintomatología - Síntomas menos agudos que alergias, se repiten con frecuencia con el tiempo y no suelen asociarse a la ingesta de un alimento - Pueden llevar a la muerte - Difícilmente pueden causar la muerte - No se asocian a peso corporal - Asociada a desórdenes del peso corporal

ALERGIAS ALIMENTARIAS

CLASIFICACIÓN 1.- Alergia al alimento independiente 2.- Alergia a alimento dependiente 3.- Alergia “relacionada” con alimentos 4.- Alergia a los alimentos por vía NO digestiva

CLASIFICACIÓN 1.- Alergia a alimento independiente: 1.1.- Primaria: “alergenos completos”: alimento provoca sensibilización y clínica 1.1.a.- En la infancia: lactantes y niños pequeños. 1º contacto con sistema digestivo. Síntomas cutáneos y digestivos 1.1.b.- En adulto: no madurez inmunológica. Pocos casos aislados sin contacto anterior con alimento 1.2.- Secundaria: “alergenos incompletos”: alimento necesario para producir reacción clínica pero no para sensibilización 1.2.a.- Síndrome de alergia oral 1.2.b.- Sintomatología sistémica o general

CLASIFICACIÓN 2.- Alergia a alimento dependiente: alimento no produce ni clínica ni sintomatología, necesita un factor o “interruptor” 2.1.- Anafilaxia por ejercicio mediada por alimentos: relacionada con cereales y frutos secos, así como frutas, verduras, marisco y otros alimentos 2.2.- Mediada por otros factores: fármacos (AINEs, IECA y beta-bloqueantes), infecciones, suma de alimentos, factores que modifican composición alimento, exposición simultánea a alergenos de otro origen 2.3.- Mediada por varios factores simultáneamente ??

CLASIFICACIÓN 3.- Alergia relacionada con los alimentos: “cajón desastre” 3.1.- Anafilaxia idiopática y pruebas cutáneas positivas frente a alimentos: sintomatología grave 3.2.- Pruebas positivas a alimentos con significado clínico: ausencia síntomas o sin relación con sensibilización al alimento 3.3.- Clínica muy sugerente de alergia a alimentos sin signos de sensibilización 3.4.- Con sintomatología tras ingestión de alimentos sin que los alimentos sean responsables 4.- Alergia por vía NO digestiva: clasificación aparte

MECANISMOS INMUNOLÓGICOS Los alimentos se clasifican como antígenos en: Antígenos mayores: 50% o más individuos Antígenos menores: 10% individuo Reacciones hipersensibilidad alimentos: A) R. Tipo I o dependiente: 85% casos Ag – 2 IgE (inmediato) Síntomas cutáneos y respiratorios B) R. Tipo III o por inmunocomplejos: semi-retardada (8-12h) Repetidos estímulos Sínt. Digestivos más frecuentes C) R. Tipo IV, mediada por linf.T: Lenta (24-48h) Linf. T, previamente sensibilizado Síntomas digestivos (enteropatía crónica)

DIAGNÓSTICO Historia clínica detallada: Debe incluir historia dietética Medicamentos: NO antihistamínicos antes pruebas cutáneas FALSOS NEGATIVOS Tener en cuenta otros fármacos que puedan causar los mismos problemas !!! Métodos de diagnóstico: 1.- Pruebas cutáneas 2.- Pruebas de eliminación 3.- Pruebas de sangre 4.- Pruebas de provocación o exposición

DIAGNÓSTICO 1.- PRUEBAS CUTÁNEAS: - Las MENOS frecuentes en alimentación Mayor riesgo de reacción alérgica severa - Dos métodos: * Prueba de escarificación: - Alergeno sobre piel de antebrazo, espalda o parte superior del brazo - Raspar la piel para introducción alergeno - A los 20 minutos se ven resultados (enrojecimiento, hinchazón…) * Posibilidad evaluación varios antigenos simultáneamente * Inyección alergeno bajo superficie piel, y ver reacción

DIAGNÓSTICO 2.- PRUEBAS DE ELIMINACIÓN: - Se realizan con dieta, que pueden ser de dos tipos: a) Dieta de eliminación en la que se evitan alimentos (varias semanas) para posteriormente reintroducirlos gradualmente observando signos de reacción alérgica. b) Dieta de eliminación a doble ciego: administración de alimentos sospechosos y sustancias inofensivas de forma disimulada, pero sin que el médico ni el paciente conocen la la sustancia que se administra en cada momento. Cuidado con los pacientes con reacciones sospechosas y severas a alimentos

DIAGNÓSTICO 3.- PRUEBAS DE SANGRE: - Prueba RAST (radioalergoabsorción): Anticuerpos específicos IgE en sangre - Otras pruebas sanguíneas: - Conteo absoluto eosinófilos - Fórmula leucocitaria - Electroforesis de Ig en suero 4.- PRUEBAS DE PROVOCACIÓN O EXPOSICIÓN: - Exposición a alergeno mediante dieta o inhalación * Reacciones alérgicas severas!!! * Los diferentes tipos de alergias alimentaria ya descritos, los podemos diferenciar con su diagnóstico:

SINTOMATOLOGÍA 1.- S. GASTROINTESTINALES: dolor abdominal, naúseas, vómitos, diarreas, hemorragia intestinal, enteropatía y pérdida proteica… 2.- S. CUTÁNEOS: urticaria, inflamación piel, boca, garganta, lengua, enrojecimiento, prurito, edema… 3.- S. RESPIRATORIOS: estornudos con mucosidad, congestión nasal, asma, edema de glotis… 4.- R. ANAFILÁCTICA (SHOCK): afectación multisistémica con afectación cutánea, respiratoria y hemodinámica SHOCK ANAFILÁCTICO

ALIMENTOS MÁS ALERGÉNICOS - LECHE DE VACA: rechazo a proteínas lácteas (caseína) - HUEVO: las proteínas más problemáticas antes 2 años; hasta 2-5- años desde inicio cuidado con las vacunas!!!! - QUESOS MADURADOS: proteínas lácteas - PESCADOS Y MARISCOS: Anisakis Proteínas - ESPECIAS: por contacto, ingestión o inhalación del polvo - FRUTOS SECOS: especialmente en niños (eccemas) - FRUTAS: kiwi, papaya, aguacate, plátano, fresas, frambuesas, grosellas, las más alergénicas!!

TRATAMIENTO 1.- FARMACOLÓGICO: - Sintomatológico - Fármacos: * Antihistamínicos: síntomas derivados de la liberación de histamina * Antieméticos: si aparecen vómitos * Corticoides (vía IM): reacciones más fuertes (problemas respiratorios - vía inhalatoria - ) En caso de sensibilización, se mantendrá el tratamiento para evitar brotes postprandiales que pudieran aparecer

TRATAMIENTO - Lo primero es eliminar de la dieta el alimento 2.- DIETÉTICO: - Lo primero es eliminar de la dieta el alimento diagnosticado * Leche de vaca: buscar sustitutivos del tipo de: - Derivados de proteína de soja - Hidrolizados de caseína, soja, proteínas de lactoserum con modificación enzimática por tripsina - Derivados hipoalergénicos tipo HA - Dietas elementales: - Semielemental: péptidos de cadena corta - Elemental: aminoácidos libres * Huevo: cuidado con la triple vírica!!!

Hipersensibilidad IV Mediada por linfocitos T: T CD4 T CD8 Reconocimiento de Ag-MHC

Mediadas por Anticuerpos Mediada por Linfocitos T

Ejemplos asociados a una respuesta de hipersensibilidad IV mediada por linfocitos T CD4 Th1 Contacto Tuberculínico Granulomatosa

Dermatitis de contacto Hapteno Proteína Exposición inicial al Antígeno (Hapteno-Proteína acarreadora Procesamiento y presentación del Ag por células de Langerhans Activación de linfocitos T

Características clínicas Aguda: Piel brillante, eritematosa, edematosa, ampollosa. Crónica: Fisuras, liquenificación, eritema y edema moderado, cambios en pigmentación

Explicación Inmunológica Fase de sensibilización 1. Captura del Antígeno 2. Migración de Células de Langerhans 3. Activación de linfocitos T

Explicación inmunológica Fase efectora Segundo contacto con el Ag Activación de linfocitos T con producción de citocinas Generación de infiltrado inflamatorio

Consecuencias de la activación de linfocitos T

Consecuencias de la activación de linfocitos T Activación de queratinocitos 1. Citocinas 2. Expresión de moléculas de histocompatibilidad de clase II

Infiltrado inflamatorio y edema en epidermis Infiltrado inflamatorio en dermis

Ej. Tuberculosis pulmonar, Aplicación de tuberculina (PPD) Explicación inmunológica Fase de sensibilización: Micobacterium tuberculosis Célula presentadora de Ag

Explicación inmunológica 2. Fase efectora: Es el mecanismo de daño en pulmón durante la tuberculosis pulmonar activa

PPD Sitio de aplicación Infiltrado inflamatorio en dermis Induración

Granuloma Masa o nódulo inflamatorio caracterizado por la presencia de macrófagos en la parte central y linfocitos T en la periferia, rodeado de una capsula de tejido fibroso Origen: Activación de macrófagos por Linfocitos T CD4 Th1

Explicación inmunológica Activación del macrófago causa daño: Hipersensibilidad tuberculínica Explicación inmunológica Tuberculínica vs Granulomatosa La persistencia del antígeno origina: Hipersensibilidad granulomatosa

Ejemplos de Hipersensibilidad de tipo IV mediada por linfocitos T CD8: Diabetes mellitus tipo I, Sx. Sjögren, Oftalmia simpatizante, entre otras.

Diabetes Mellitus Tipo I Manifestaciones clínicas Polidipsia Polifagia Poliuria Fatiga, debilidad Enuresis nocturna Visión borrosa Complicaciones: Agudas y Crónicas Crónicas: Microangiopatía Neuropatía Oftalmopatía Nefropatía

Explicación Inmunológica Destrucción de las células b pancreaticas: a) Autoanticuerpos b) Infiltración de Linfocitos T CD8+ c) Expresión anormal de moléculas de MHC en células b-pancreáticas

Síndrome de Sjögren Manifestaciones clínicas: a) Mucosa oral: Xerostomía, caries dentales, infecciones agregadas, disfagia. b) Mucosa ocular: Xeroftalmia, querato- conjuntivis seca c) Mucosa nasal: Sequedad nasal y bronquial, enfermedad intersticial de pulmón d) Mucosa vaginal: Dispareunia e) Otras: Fátiga, artralgias,mialgias, Raynaud, leucopenia.

Explicación Inmunológica Las células epiteliales de las glándulas salivares cursan con: a) Expresión anormal de MHC-II, que promueven la activación de linfocitos CD4+ b) Expresión anormal de moléculas coestimuladoras de la familia de B7 c) Expresión anormal de Fas L (CD95L) que ocasiona destrucción directa por citotoxicidad CD8+ d) Infiltración de células plasmáticas e) ADCC por presencia de Anticuerpos contra receptores muscarínicos f) Alta concentración de TNF-a en microambiente, que modula negativamente la liberación de Ach por nervios locales

Explicación inmunológica Sitio inmunoprivilegiado Células residentes con actividad “supresora” Barrera Hematoretiniana Expresión reducida de Moléculas de MHC Oftalmia simpatizante o compasiva Infiltración por linfocitos T CD4+ y CD8+

Apoptosis de la célula blanco

Bibliografía Inmunología fundamentos. Roitt Iván. Editorial Panamericana 9 edición. 2002 Inmunología. Goldsby, R; Richard, A; Kindt, Tomas J; Osbome, Barbara. 4 edición Mac Gaw Hill 2002. Introducción a la inmunología humana. Fainboim, Geffner. Editorial panamericana sexta edición 2011