NOTAS DE ENFERMERÍA

Introducción Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos.

Introducción. Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como sabemos, desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de responsabilidad profesional.

Objetivos Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna. Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza

Norma Oficial Se considera como documento medico cualquier registro escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de su trabajo. Se hacen constar los hechos y actos relativos a la atención prestada a una persona determinada

Hoja de registro de enfermería Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.

Notas de enfermería Cinco tipos de registros: Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud. Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por la enfermera. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera. Conducta del paciente. Otras observaciones (edo. de salud, respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados).

Las Notas de Enfermería contienen dos elementos. Nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa Subjetivo. Objetivo. Comprenden medidas como los signos vitales, hallazgos de laboratorio ,radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

Objetivos de las Notas de Enfermería. Sirve como instrumento de información, Y documento científico legal. Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente. Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados. Objetivos de las Notas de Enfermería. Estudios de investigación Colaborar con el médico en la evolución y rehabilitación del paciente.

Componentes de la nota de Enfermería Fecha. Hora. Firma (firmar con nombre y apellidos y no con firma). Contenido

Contenido de las Notas de Enfermería. Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente. Efectividad y Reacción a medicamentos y tratamientos. Condición general del paciente valorando su estado físico, emocional. Observaciones objetivas y subjetivas. Enseñanza impartida , apoyo brindado y evaluación del aprendizaje. Condición de higiene y cuidados prestado.

La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente: Cualquier cambio de conducta: Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo. Cambios importantes en el estado de ánimo . Un cambio en el nivel de conciencia. Cualquier cambio en el funcionamiento físico como: Perdida de equilibrio. Pérdida de fuerza. Dificultad auditiva o visual.

Cualquier intervención de enfermería proporcionada como: Medicaciones. Administradas. Tratamientos. Educación . Cualquier signo o síntoma físico: Sea grave ej.: dolor intenso. Un aumento de la temperatura corporal. Pérdida de peso gradual. Incapacidad para orinar tras cirugía,

¿Cómo se encuentra el paciente? ¿Cómo lo deja? para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas ¿Cómo se encuentra el paciente? ¿Cómo lo deja? ¿Qué le hace? ¿Qué le observa y que refiere el paciente?

Redacción de las notas de enfermería Que sean sistemáticas Concretas. El vocabulario técnico. Concisas. Lenguaje claro Evitar abreviaturas Precisa. Breves. Redacción de las notas de enfermería La narración con orden lógico. Objetivas.

Conclusión. Desde el punto de vista legal una nota de enfermería bien redactada y elaborada a tiempo te servirá como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente, puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente clínico es un instrumento de registro con implicaciones legales.