Sangrado uterino anormal Pablo Rojas Alvarado Tutor: Dr. Esteban Castillo

Ciclo menstrual normal Flujo menstrual normal: 5 días Ciclo normal 21-35 días Menorragia: mas de 80 ml de sangre. Metroragia: sangrado entre periodos. Polimenorrea: Mas seguido que cada 21 dias. Oligomenorrea: Menos que cada 35 días.

PALM-COEIN Introducido en 2011 por FIGO. Nomenclatura para describir SUA en mujeres de edad reproductiva. Clasifica el SUA por patrón de sangrado y etiología. El diagnóstico de SUA incluye: Historia clínica detallada, examen físico, estudios imagenológicos y la consideración de factores relacionados a la edad.

Fuente: Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive Aged Women .Julio 2012. The American College of Obstetrics and Gynecologists.

Historia clínica y examen físico Debe incluir preguntas acerca de patrones de sangrado menstrual, severidad y dolor asociado. Historia familiar de SUA u otros problemas de sangrado. (hasta 20% de las pacientes con HMB tienen desordenes subyacentes de sangrado). Screening inicial por problemas de la hemostasia. Uso de hierbas o medicamentos que puedan producir sangrado, por ej: warfarina, heparina, AINES, anticonceptivos orales, ginkgo, ginseng y Leonurus cardiaca.

Fuente: Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive Aged Women .Julio 2012. The American College of Obstetrics and Gynecologists.

Hallazgos importantes: Ganancia de peso, síntomas de SOP (hirsutismo, acné), síntomas de enfermedad tiroidea, resistencia a la insulina (acantosis nígrida). Signos sugestivos de sangrado: petequias, equimosis, palidez, articulaciones inflamadas. (Sin embargo la ausencia de estos síntomas no descarta un problema de sangrado). Exploración pélvica, con espéculo y bimanual para buscar lesiones vaginales y del cérvix además del contorno y tamaño uterino.

Pruebas de laboratorio. Test de embarazo Hemograma TSH Screening por Ca de cérvix Test para Chlamydia en pacientes de riesgo. En pacientes con screening positivo por fallos en la hemostasia se debe realizar: Hemograma completo (plaquetas), tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina.

Fuente: Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive Aged Women .Julio 2012. The American College of Obstetrics and Gynecologists.

Estudios de imágenes Examen primario: US transvaginal Si no es posible o se necesita mayor detalle se debe realizar una sonohisterografía (sonohisterografía con infusión de solución salina) o histeroscopía. En adolescentes vírgenes se indica el uso de US transabdominal.

Diagnósticos diferenciales 13-18 años: Anovulación persistente debido a inmadurez o desregulación del eje hipotálamo-hipófisis- ovario. Anticonceptivos hormonales Embarazo Infección pélvica Coagulopatías (Hasta 19% de las pacientes requieren internamiento por esta causa) Tumores

19-39 años: Embarazo Lesiones estructurales (ej: leiomiomas, pólipos) Ciclos anovulatorios (SOP) Anticonceptivos hormonales Hiperplasia endometrial Ca endometrial es menos común pero puede suceder.

40 años- menopausia: Sangrado anovulatorio (respuesta a la función ovárica disminuida) Hiperplasia endometrial Ca Atrofia endometrial Leiomiomas

US, sonohisterografía o RM? US transvaginal es útil para valorar presencia de leiomiomas y pólipos sin embargo la sonohisterografía es superior en la detección de estas formaciones. Solo la sonohisterografía puede distinguir entre un engrosamiento focal o total del endometrio o anormalidades estructurales del mismo. Un engrosamiento localizado del endometrio no podría valorarse adecuadamente por biopsia debido a esto.

La sonohisterografía además provee mayor detalle y topografía de las anormalidades de la cavidad. La resonancia magnética es útil en casos de miomas, particularmente cuando el útero está agrandado, contiene múltiples miomas o el mapeo adecuado de estos es de importancia clínica.

Fuente: Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive Aged Women .Julio 2012. The American College of Obstetrics and Gynecologists.

Cuando es indicada la biopsia? En pacientes con SUA para determinar si hay lesiones premalignas o Ca. Test de primera línea en pacientes mayores de 45 años con SUA. En menores de 45 sin SUA si tienen obesidad, SOP, manejo médico fallido o SUA persistente.

Manejo de SUA agudo Valorar rápidamente el cuadro clínico de la paciente para determinar su agudez. Determinar la etiología mas posible del sangrado. Elegir el mejor tratamiento para la paciente.

Valoración Rápida evaluación de signos de hipovolemia y potencial inestabilidad hemodinámica. En caso de presentar estos signos se debe buscar acceso intravenoso por vías para introducir sangre o factores de la coagulación de remplazo.

Etiología Fuente: Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive Aged Women .Julio 2012. The American College of Obstetrics and Gynecologists.

Tratamiento Depende de la estabilidad clínica, agudez, etiología sospechada, deseo de futura fertilidad y problemas médicos subyacentes. Los dos principales objetivos del tratamiento son: Controlar el episodio actual de sangrado Reducir la pérdida de sangre menstrual en ciclos subsecuentes.

Manejo médico Terapia hormonal es la primera elección de tratamiento en pacientes con SUA agudo sin sospecha o conocidos desordenes de la hemostasia. Incluye estrógenos equinos conjugados IV, anticonceptivos orales combinados y progestinas orales.

Fuente: Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive Aged Women. Abril 2013. The American College of Obstetrics and Gynecologists.

Fuente: Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive Aged Women. Abril 2013. The American College of Obstetrics and Gynecologists.

Tratamiento quirúrgico Depende de la estabilidad clínica de la paciente, la severidad del sangrado, contraindicaciones al manejo médico o su falta de respuesta y las condiciones médicas subyacentes de la paciente. Las opciones incluyen: Dilatación y curetaje, ablación endometrial, embolización arterial uterina e histerectomía. La elección depende en gran medida de la decisión de la paciente para la fertilidad( En el caso de la histerectomía y ablación endometrial)

Sangrado uterino disfuncional Es definido como la variedad de manifestaciones del sangrado en ciclos anovulatorios (en ausencia de patología u otra enfermedad médica). Se puede manejar sin necesidad de cirugía y recurriendo a la fisiología conocida del ciclo mentrual.

Tres categorías principales 1. Sangrado por deprivación de estrógenos 2. Sangrado por disrupción de estrógenos 3. Sangrado por disrupción de progestinas

Sangrado por deprivación de estrógenos Esta categoría de sangrado puede ocurrir después de una extirpación ovárica bilateral, irradiación de los folículos maduros o administración de estrógenos a una mujer sin ovarios y luego discontinuarlos. Similarmente el sangrado que ocurre posterior a la castración puede ser retrasado por terapia de estrógenos concomitante. El flujo va a seguir con la descontinuación de los estrógenos exógenos. El sangrado en medio del ciclo puede ocurrir secundariamente al descenso de los estrógenos que precede a la ovulación.

Sangrado por disrupción de estrógenos Existe una relación semicuantitativa entre la cantidad de estrógeno que estimula el endometrio y el tipo de sangrado que puede resultar. Dosis relativamente bajas de estrógenos producen sangrado intermitente que se manifiesta como manchas de sangre, esto puede ser prolongado, pero en general es poco el flujo. Por otra parte, los niveles altos y sostenidos de estrógenos predisponen a períodos prolongados de amenorrea seguida de hemorragias agudas, a menudo profusa con una pérdida excesiva de sangre.

Sangrado por deprivación de progestinas La eliminación del cuerpo lúteo dará lugar a la descamación del endometrio. Farmacológicamente, un evento similar se puede lograr mediante la administración y la interrupción de progesterona o una progestina sintética no estrogénica. El sangrado por deprivación de progesterona se produce sólo si el endometrio es inicialmente proliferado por estrógenos endógenos o exógenos. Si la terapia de estrógenos se continúa y la progesterona se retira, el sangrado por deprivación de progesterona todavía se produce. Sólo si los niveles de estrógenos están aumentados de 10- 20 veces se retrasa el sangrado.

Sangrado por disrupción de progestinas Se produce sólo en presencia de una relación desfavorablemente alta de progesterona respecto al estrógeno. En ausencia de suficientes estrógenos, el tratamiento con progesterona producirá sangrado intermitente, de duración variable, similar a dosis bajas de estrógeno como las vistas en el sangrado por disrupción de estrógenos. Este es el tipo de sangrado asociado con los anticonceptivos de acción prolongada conpuestos sólo de progestina:Norplant y Depo-Provera.

Tratamiento Terapia con progestinas. Anticonceptivos orales. Terapia de estrógenos. Uso de anti-prostaglandinas. DIU con progestinas. Agonistas de GnRH Desmopresina. Ablación del endometrio.

Bibliografía Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility . Speroff. 1999. 6ta ed. Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive Aged Women .Julio 2012. The American College of Obstetrics and Gynecologists. Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive Aged Women. Abril 2013. The American College of Obstetrics and Gynecologists.

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