TERAPEUTICA DE LAS DISLIPIDEMIAS

Intervención No Farmacológica Plan Alimentario Actividad Física Intervención Farmacológica

EL ATP III SOSTIENE QUE EL OBJETIVO TERAPEUTICO EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS ES EL DESCENSO DEL COLESTEROL LDL, LO QUE LLEVA A DISMINUIR LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

Equivalentes de Enf. Coronaria: Enf. Arterial Periférica Aneurisma Aorta Abdominal Enf. Arterial Carotídea sintomática: AIT / ACV carotídeo asintomática: > 50% de estenosis por ecografía Diabetes Múltiples factores de riesgo CV: > 20% a los 10 años.

Factores de riesgo CV modificables: Tabaquismo HTA ( >=140/90 mmHg o con tto ) Colesterol HDL bajo ( < 40 mg/dl ) No modificables: Edad: Hombre >= 45 años. Mujer >= 55 años. Historia familiar de EC prematura fliar 1er grado: Hombre < 55 años Mujer < 65 años

Valoración de riesgo de EAC en hombres ATP III Puntaje Framingham Paso 1: edad Años Puntos 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13 Presión sanguínea Puntaje Puntaje sistólica si no es tratada si es tratada (mm Hg) < 120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2 ³ 160 2 3 Paso 4: presión sanguínea sistólica Edad Colesterol total HDL colesterol Presión sanguínea sistólica Tabaquismo Puntaje total Paso 6: sumar los puntos Paso 7: riesgo de CHD Puntaje total Riesgo a 10 años Puntaje total Riesgo a 10 años < 0 < 1% 11 8% 0 1% 12 10% 1 1% 13 12% 2 1% 14 16% 3 1% 15 20% 4 1% 16 25% 5 2% ³ 17 ³ 30% 6 2% 7 3% 8 4% 9 5% 10 6% Paso 2: colesterol total TC Puntos a la Puntos a la Puntos a la Puntos a la Puntos a la (mg/dl) edad 20-39 edad 40-49 edad 50-59 edad 60-69 edad 70-79 < 160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 ³ 280 11 8 5 3 1 Paso 5: tabaquismo Puntos a la Puntos a la Puntos a la Puntos a la Puntos a la edad 20-39 edad 40-49 edad 50-59 edad 60-69 edad 70-79 No fumador 0 0 0 0 0 Fumador 8 5 3 1 1 C-HDL (mg/dl) Puntos ³ 60 -1 50-59 0 40-49 1 < 40 2 Paso 3: colesterol de HDL Nota: los riesgos estimados derivan de la experiencia del estudio Framingham del corazón (Framinghamm Heart Study), sobre una población con predominio caucásico en Massachusetts, Estados Unidos. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Para pacientes de muy alto riesgo de EC el objetivo de colesterol LDL es < 70 mg/ dl : Diabetes + EC IAM reciente EC + Fact. Riesgo no controlados

Tratamiento de Triglicéridos elevados >o= 500 mg/dl: Cambios estilo de vida y fármacos para bajar los triglicéridos. Entre 200 y 499 mg/dl: Cambios estilo de vida. Considerar farmacoterapia si no se alcanza el objetivo. Entre 150 y 200 mg/dl: Cambios estilo de vida.

Tratamiento de colesterol HDL bajo( < 40 mg/dl ) Cambios de estilo de vida. En caso de pacientes con Enfermedad Coronaria o equivalente coronario agregar fármacos que eleven el colesterol HDL.

Pirámide de la alimentación ¿Qué debemos elegir?

Plan Alimentario Dieta Paso 1 Dieta Paso 2 VCT Lípidos 30 % del VCT Para alcanzar y mantener el peso deseable Lípidos 30 % del VCT AG saturados < 10 % VCT < 7% VCT AG monoinsat 10 % VCT 13 % VCT AG poliinsat AG Trans < 1% Colesterol < 300 mg/dl < 200 mg/dl Glúcidos 50-60 % VCT Proteínas 10-20 % VCT 50% AVB

Plan Alimentario Dieta Paso1 Dieta Paso2 Fibras Sodio Alcohol 15- 30 g/ día Sodio 2.5 g/ día ( 6 g de ClNa ) Alcohol H : 30 g/día= 2 medidas M: 15 g/ día= 1 medida

Actividad Física

Actividad Física Disminuye triglicéridos 30 % Aumenta HDL 18 % Disminuye colesterol total 10 % Partículas LDL más grandes y menos densas

Actividad Física ( Recomendación) 30 minutos como mínimo en forma continua o intermitente 5 veces por semana. Debe combinar ejercicios aeróbicos y de resistencia muscular y flexibilidad. Debe ser mantenido en el tiempo.

Fármacos

Estatinas LDL (+) HMG Coa  Col. intracelular (+) (+) Receptor BE Lovastatina Pravastatina Simvastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Estatinas (+) HMG Coa  Col. intracelular LDL (+) (+) Receptor BE

ESTATINAS Estabiliza la placa Más allá de los Lípidos A nivel endotelial  Factor tisular  ON  métaloproteasas  adhesión molecular Estabiliza la placa

Estatinas Disminuye LDL ( dosis dependiente) Aumenta HDL 5-10% Disminuye triglicéridos 15-40% Se administran por la noche. Cada duplicación de dosis disminuye el LDL un 6% adicional.

Reducción del LDL con Estatinas Fármaco Dosis (mg/d) Reducción LDL ( % ) Atorvastatina 10 40 Lovastatina 30 Pravastatina 35 Simvastatina 20-40 35-40 Fluvastatina 40-80 25-35 Rosuvastatina 5-10 40- 45

Estatinas EA: Gastrointestinales Hepatotoxicidad ( suspender transaminasas > 3 veces límite normal superior) Miotoxicidad ( suspender CPK > 10 veces límite normal superior ). El riesgo de miotoxicidad aumenta al combinar con fármacos que interfieren en su metabolismo )

Estatinas Monitoreo EA: Dosar Transaminasas y CPK. Antes de iniciar el tratamiento. A las 6 y 12 semanas de iniciado tto. Al aumentar dosis o sospecha de EA. Luego cada 3 a 6 meses.

Estatinas Beneficios: Reducción significativa del riesgo CV tanto en prevención primaria como secundaria Aparecen desde 1er año de tto y cada vez es mayor.

Estatinas Cada 38 mg/ dl que disminuye el LDL se reduce el riesgo de : Morir 12 % Morir de infarto 18% Infartarse 23 % Requerir revascularización coronaria 24%

Fibratos Disminuye triglicéridos 50% Disminuye LDL 5-20 % Aumenta HDL 10-20 %

Fibratos EA: Gastrointestinales Aumento Indice litogénico de bilis Hepatotoxicidad Miotoxicidad ( no se aconseja combinar estatinas con gemfibrozil ) Beneficios: Sólo reduce el riesgo de infarto no fatal, no mostrando beneficios sobre otros ECV.

Resinas de intercambio (Colestiramina ) Mecanismo de acción: Se une a nivel intestinal a las sales biliares, impide su circulación enterohepática, genera consumo colesterol en el hepatocito, estimula síntesis de receptores LDL. Disminuye LDL 15 -30 % Aumenta HDL 3- 5% No actúa sobre triglicéridos

Resinas de intercambio (Colestiramina) Dosis: 4-16 g/ día EA: Gastrointestinales (baja adherencia) Dificulta la absorción de diversos fármacos Puede administrarse en niños y embarazados ( cuidado 1er T)

Acido Nicotínico ( Niacina) Aumenta HDL 35% Disminuye triglicéridos 20-40% Disminuye LDL 25% ( Cambios favorables en el patrón de LDL )

Acido nicotínico X Tejido adiposo Hígado AGL  AGL  VLDL Captación - LHS  HDL  LDL Célula periférica ABCA1 +  LDL (  PaD )  TRG  HDL  LDL  Lp(a)  catabolismo de APOA1.  expresión PPAR .  síntesis de VLDL. Mejora calidad de HDL.

Acido Nicotínico ( Niacina) Nuevas formulaciones de liberación intermedia o extendida Dosis: 500 mg a 2000 mg/ día por la noche EA: vasodilatación cutánea en cara y tronco

Ezetimibe Mecanismo de acción: Inhibe proteína transportadora de colesterol a nivel intestinal, disminuye la absorción de colesterol 50 % Disminuye el LDL 18% Aumenta HDL 1.5 – 3.5 % Disminuye triglicéridos 6%

Ezetimibe Dosis : 10 mg/ día en cualquier horario Eliminación: 70 % biliar EA: Bien tolerado

SITIOS DE ACCIÓN DE LOS HIPOLIPEMIANTES.

Combinación de Fármacos Estatinas y Ezetimibe: Inhibición dual Dosis más baja de estatina con ezetimibe produce reducciones de LDL similares a las estatinas solas a dosis máximas El ezetimibe brinda reducción adicional del LDL de 15-20%

Ezetimibe + estatinas

Combinación de Fármacos Estatinas y fibratos: Disminuye LDL hasta 60% Disminuye triglicéridos 30- 60% Aumenta HDL 20-30 % No combinar con gemfibrozil ( por aumento del riesgo de miopatías y hepatotoxicidad) Utilizar dosis bajas de ambas drogas

Combinación de Fármacos Ezetimibe y fibratos Estatinas o fibratos con Acido nicotínico Estatinas con Colestiramina

Muchas Gracias!!