SINCOPE Puesta al día de emergencia Dra. Noelia Gómez Dra. Patricia Arizmendi

Definición Síncope: Interrupción transitoria y espontáneamente reversible de la actividad cerebral global que provoca pérdida de conocimiento y como consecuencia pérdida del tono postural. Se produce por una disminución del aporte de oxígeno al cerebro, debido a una reducción del flujo sanguíneo cerebral por debajo de un nivel necesario para mantener la conciencia. Presíncope: Sensación de desfallecimiento inminente , sin llegar a perder la conciencia por completo. Solo se produce una hipotonía postural transitoria.

Fisiopatología Cese del flujo cerebral durante 6-8 seg: Pérdida completa del conocimiento. PAS < 60 mmHg. Basta con una disminución del 20% del aporte de oxígeno para provocar un síncope.

Clasificación Síncope de mecanismo neural (trastornos del SN autónomo) Síncope vasovagal Hipotensión ortostática postural Síncope relacionado con el ejercicio Espasmo del sollozo. Síncope cardíaco Otras causas: metabólicas, hiperventilación, epilepsia.

Síncope vasovagal Es el más frecuente en niños y adolescentes sanos (10-12 años). Pródromos Visión borrosa Taquicardia, sudor, palidez, con posterior bradicardia y náuseas 30 %  ausentes. Dura aproximadamente 1 min, con recuperación gradual. Puede asociarse: retroversión ocular clonias de miembros relajación de esfínteres.

Bipedestación prolongada Lugares multitudinarios Ansiedad o miedo Desencadenantes: Bipedestación prolongada Lugares multitudinarios Ansiedad o miedo Dolor Visión de sangre Calor Suspender ejercicio prolongado bruscamente. Incidencia máxima: En la adolescencia, relacionada con crecimiento rápido. Mayor prevalencia en sexo femenino: Cambios hormonales durante el ciclo menstrual.

Hipotensión ortostática postural La vasoconstricción normal de arteriolas y venas, en respuesta a la bipedestación, no se produce o es inadecuada, lo que genera hipotensión sin aumento reflejo de la FC. Puede relacionarse con deshidratación, anemia o medicamentos. Desencadenantes Reposo en cama prolongado Bipedestación prolongada Situaciones que disminuyen el volumen sanguíneo circulante.

Síncope relacionado con el ejercicio Se debe a una combinación de estasis venosa en lo músculos de las piernas, vasodilatación, hidratación inadecuada o temperatura elevada. Es fundamental descartar una causa orgánica. Ocurre durante o después de actividades físicas extenuantes.

Espasmos del sollozo Pálido Edad: 0-4 años Con o sin llanto 2 tipos: pálido y cianótico. Pálido Se produce por un susto, traumatismo o caída. Fase de llanto leve o ausente pérdida de conciencia de pocos segundos, hipotonía y luego rigidez con sacudidas mioclónicas. Puede considerarse equivalente al síncope vasovagal.

Sincope de origen cardíaco Secundario a lesiones obstructivas Por afectación miocárdica directa Por arritmias.

Secundario a lesiones obstructivas Estenosis aórtica o pulmonar. El síncope se manifiesta cuando hay un aumento del gasto cardíaco  Ejercicio. El paciente suele presentar: Disnea de esfuerzo Disminución de su capacidad de esfuerzo (se cansa antes q sus pares) Dolor precordial relacionado con el ejercicio. Alteraciones en el examen físico (soplo, frémito).

2. Por afectación miocárdica directa Miocardiopatías o alteraciones coronarias. Sintomatología similar a lesiones obstructivas. RxTx: Cardiomegalia con vascularización pulmonar anormal.

3. Por arritmias BRADIARRITMIAS Pueden observarse en niños con o sin cardiopatía. Son las causas más frecuentes de síncope cardíaco en niños. BRADIARRITMIAS La frecuencia cardíaca muy baja, no permite que se mantenga el gasto cardíaco. ECG: se aprecia el bloqueo AV completo Puede ser congénito o adquirido. Frecuencias de bradiarritmias

TAQUIARRITMIAS Sd QT prolongado: Trastorno de la conducción caracterizado por un intervalo QT anormalmente largo en el ECG en reposo. Puede ser congénito o secundario a intoxicaciones o trastornos electrolíticos (Hipo Mg, hipo Ca, hipo K). Puede presentarse como síncope o convulsiones. La mortalidad es de 70% sin tratamiento.

Fórmula de Bazet: Valores normales: < 450 ms hasta 6 meses < 440 ms para niños < 425 ms para adolescentes.

Sd Wolff-Parkinson-White (WPW) Es un cortocircuito del sistema de conducción entre aurícula y ventrículo: Intervalo PR corto y onda delta. Usualmente genera taquicardia supraventricular paroxística y no síncope.

Sd de Brugada Se puede manifestar por síncope o muerte súbita. ECG: Bloqueo de rama derecha y elevación de ST de V1-V3. Requiere implantación de desfibrilador automático.

Actitud ante el niño con Síncope DE LA ANAMNESIS Antecedentes del paciente: Interrogar testigos oculares Asociado a ejercicio o esfuerzo Posición del paciente en el momento del evento Prodromos Presencia de causa precipitante Duración del episodio, tiempo hasta recuperación completa Presencia de movimientos tónico-clónicos Sincopes previos Cirugía cardíaca previa Enfermedades metabólicas (diabetes, uso de insulina) Uso accidental de fármacos

Antecedentes familiares: Muerte súbita Arritmias Migraña familiar Cardiopatías congénitas Convulsiones Enfermedades metabólicas Alerta ante IAM en miembros de la familia menores de 30 años Historial social: Consumo de sustancias (tóxicas, drogas de abuso) Fármacos accesibles a los niños

DEL EXAMEN FÍSICO: La mayoría de los niños presentan un ex físico normal luego del episodio sincopal Observar si hay lesiones Medir PA Buscar soplos especialmente en área aórtica con irradiación a cuello (obstrucción tracto salida VI) 2do ruido aumentado sugestivo de HTP primaria. Trastornos del ritmo Descartar HTE

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Glicemia: HGT en primer instancia ECG: Se realizará en todos los pacientes que consultan por sincope Ver si existe ritmo sinusal o no Medir longitud intervalo: PR, QT, calcular el QTc y buscar anomalías del segmento ST Ondas Q profundas sugieren hipertrofia del septo interventricular Buscar signos de crecimiento cavidades cardíacas e isquemia miocárdica HC + EX. FISICO + ECG PUEDE DETECTAR EL 95% DE LAS CAUSAS CARDÍACAS DE SÍNCOPE

EEG: TC y RNM: Ecocardiografía: Se solicita si: PDC prolongada Convulsiones Período post-ictal TC y RNM: Alta rentabilidad cuando hay alteraciones del examen neurológico Ecocardiografía: Si se sospecha enfermedad CV

Mesa basculante (Test de inclinación) Test sensible para reproducir los sintomas y las alteraciones del sincope neurocardiogénico Se solicitará en pacientes con episodios recurrentes en forma ambulatoria Holter de 24hs: Es el registro electrocardiográfico durante un día Mayor rentabilidad si se sospecha sincope por arritmia Estudio Electrofisiológico: Es un procedimiento invasivo de diagnóstico y a veces terapeútico (ablación de vía anómala o foco arritmogénico)

TRATAMIENTO Durante el evento: Proteger de golpes Decúbito supino con elevación de piernas Dirigir y asegurar permeabilidad de vía aérea En la emergencia como en todo paciente inconsciente se comenzará por el C – A – B Luego de esclarecida la etiología del sincope se realizará el tratamiento específico del mismo

Síncope Neurocardiogénico: Piedra angular educar y tranquilizar Se inicia con expansión de volumen vascular aumentando ingesta de sal y líquidos Los pacientes que presentan factores disparadores o síntomas prodrómicos pueden evitarlo adoptando posición sentada o en decúbito Sincope recurrente que no responde puede requerirse el uso de betabloqueante cardioselectivos ( atenolol, metoprolol)

Síncope Cardíaco: Vincularlos con cardiólogo En pacientes que reciben tratamiento con antihipertensivos, diuréticos, antiarrítmicos o hipoglicemiantes, se deberá valorar el ajuste de dosis En miocardiopatías restrictivas, transplante implantación de desfibrilador-cardioversor En pacientes con WPW y FA con vía accesoria de comunicación documentada, catéter por radiofrecuencia Pacientes con bradicardia y presícope o síncope requieren marcapaso permanente

Causa Metabólica: Síncope Psicológico: Estudiar y tratar hipoglicemia sintomática o cualquier otro trastorno metabólico identificado y que sea desencadenante de eventos sincopales Síncope Psicológico: Se valorará en conjunto por sicólogo, siquiatra y pediatra

CAUSA DEL SINCOPE TRATAMIENTO Neurocardiogénico Betabloqueantes, consumo de sal Fluorocortisona Sincope situacional Evitar situaciones desencadenantes Psicológico – Psiquiátrico Tratamiento específico Metabólico (Hipoglicemia) Suero glucosado Dextrosa al 25% 0,5grs/kg i.v. Neurológico (Migraña, Sd convulsivo) Antimigrañoso o Anticonvulsivantes Cardiogénico - Estenosis Aórtica - Cardiomiopatía hipertrófica - HTP - Arritmia Cardíaca - cirugía, cambio valvular - betabloqueantes, Ca antagonistas - Vasodilatadores pulmonares, transplante pulmonar - Antiarrítmicos, CVE, marcapasos, ablación con radiofrecuencia

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Bibliografía Romero Vivas, Arias Castro. Asociación española de pediatría. Sección de Cardiología pediátrica. Síncope en pediatría. Capítulo 8. 2da Edición. 2009. Guerrero Fernández, Ruiz Domínguez, Menendez Suso, Barrios Tascón. Manual de Diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 5ª Ed. Madrid. Publimed. 2009. Bello, Sehabiague, Prego, De Leonardis. Pediatría Urgencias y Emergencias. 3ª Edición. Montevideo. Bibliomédica. 2009.