DATOS DE LA ESTANCIA DEFUNCIÓN DATOS DEL PACIENTE Y RECIÉN NACIDO CIRCULE LAS RESPUESTAS PRECODIFICADAS FOLIO |___|___|___|___|___|___|___| H O J A D E H O S P I T A L I Z A C I Ó N SIS-SS-14-P D. G. I. S. UNIDAD CLUES: |__|__| |S|S|A| |__|__|__|__|__| |__| E D O INSTITUCIÓN CONSECUTIVO V E R NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) EDAD CUMPLIDA AL INGRESO |__|__| HORAS (en menores de 24 hrs.) |__|__| DÍAS (en menores de 30 días) |__|__| MESES (en menores de 1 año) |__|__|__| AÑOS (1 año y más) PACIENTES MENORES A 3 MESES ¿NACIÓ EN HOSPITAL? SI |_1_| NO |_2_| SEXO MASCULINO |_1_| FEMENINO |_2_| RESIDENCIA HABITUAL ENTIDAD ___________________________________________________ |__|__| MUNICIPIO ______________________________________________ |__|__|__| LOCALIDAD ___________________________________________ |__|__|__|__| EXPEDIENTE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| C.U.R.P. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| AFILIACION AL SPSS. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| DERECHOHABIENTE IMSS |_1_| ISSSTE |_2_| PEMEX |_3_| SEDENA |_4_| SEMAR |_5_| OPORTUNIDADES |_P_| GOB. ESTATAL |_6_| SEGURO PRIVADAO |_7_| SEGURO POPULAR |_8_| SE IGNORA |_9_| NINGUNA |_0_| SEGURO GRATUIDAD | G_| DATOS DEL PACIENTE Y RECIÉN NACIDO SE CONSIDERA INDIGENA SI |_1_| NO RESPONDE |_3_| NO |_2_| NO SABE |_4_| HABLA ESPAÑOL SI |_1_| NO RESPONDE |_3_| NO |_2_| NO SABE |_4_| HABLA O ENTIENDE ALGUNA LENGUA INDIGENA SI |_1_| NO RESPONDE |_3_| NO |_2_| NO SABE |_4_| CUÁL ES LA LENGUA INDIGENA QUE HABLA O ENTIENDE |__|__| Ver tabla al reverso de la hoja con 67 tipos de lengua indígena NOTA: MENORES DE 5 AÑOS: Todos los niños y niñas menores de 5 años, que sean hijos de alguna persona que se asuma indígena o hable lengua indígena serán considerados como tales. INGRESO |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Día Mes Año EGRESO |___|___| |___|___| |___|___|___|___| SERVICIO DE INGRESO: ________________________________________________________ |___|___|___| SEGUNDO: ________________________________________________________ |___|___|___| TERCERO: ________________________________________________________ |___|___|___| DE EGRESO: ________________________________________________________ |___|___|___| NORMAL |_1_| CORTA ESTANCIA |_2_| ESTANCIA EN SERVICIOS DE APOYO: SALA DE LABOR |__|__| HORAS SALA DE EXPULSIÓN |__|__| HORAS SALA DE RECUPERACIÓN |__|__| HORAS TERAPIA INTENSIVA |__|__|__| HORAS TERAPIA INTERMEDIA |__|__|__| HORAS PROCEDENCIA CONSULTA EXTERNA |_1_| URGENCIAS |_2_| REFERIDO______________________ |_3_| Especificar Institución OTRO |_4_| MOTIVO DEL EGRESO CURACIÓN |_1_| PASE A OTRO HOSPITAL |_4_| MEJORÍA |_2_| DEFUNCIÓN |_5_| VOLUNTARIO |_3_| OTRO MOTIVO |_6_| AFECCIONES TRATADAS (DIAGNÓSTICOS FINALES AL EGRESO) AFECCIÓN PRINCIPAL _________________________________________________________________________________________________ PRIMERA ____________________________________________________________________________________________________________ SEGUNDA ____________________________________________________________________________________________________________ TERCERA ____________________________________________________________________________________________________________ CUARTA ______________________________________________________________________________________________________________ QUINTA ______________________________________________________________________________________________________________ SEXTA _______________________________________________________________________________________________________________ CÓDIGO CIE-10 |__|__|__|__| DATOS DE LA ESTANCIA PRIMERA VEZ |_1_| SUBSECUENTE |_2_| SI SU RESUESTA FUE (2) ¿CUANTAS VECES POR EL MISMO PADECIMIENTO? |__|__| RESELECCIÓN AF. P. INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA CÓDIGO CIE-10 SI |_1_| NO |_2_| __________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| TIPO DE ANESTESIA QUIRÓFANO PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPEÚTICOS Y QUIRÚRGICOS CÓDIGO CIE-9 MC EN HRS:MIN FUERA 1.- 2.- 3.- 4.- 5.- 6.- 7.- 8.- 1 : 2 |__|__|__|__| ANESTESIA: GENERAL |_1_| REGIONAL |_2_| SEDACIÓN |_3_| LOCAL |_4_| COMBINADA |_5_| NO USÓ |_6_| CAUSA DE LA DEFUNCIÓN (TRANSCRIPCIÓN EXACTA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN) Intervalo aproximado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte MINISTERIO PÚBLICO SI |_1_| NO |_2_| CÓDIGO CIE-10 FOLIO DEL CERTIFICADO |__|__|__|__|__|__|__|__|__| a) I |__|__|__|__| Debido a (o como consecuencia de) b) DEFUNCIÓN c) Debido a (o como consecuencia de) Debido a (o como consecuencia de) d) I I SELECCIÓN DE CAUSA BÁSICA |__|__|__|__| NÚMERO DE GESTACIÓN |__|__| PARTOS |__|__| ABORTOS |__|__| ¿EXTRACCIÓN O EXPULSIÓN? SI |_1_| NO |_2_| TIPO DE ATENCIÓN ABORTO |_1_| PARTO |_2_| SEMANAS DE GESTACIÓN |__|__| CON PRODUCTO ÚNICO |_1_| MÚLTIPLE |_2_| TIPO DE NACIMIENTO EUTÓCICO |_1_| DISTÓCICO VAGINAL |_2_| CESÁREA |_3_| PLANIFICACIÓN FAMILIAR INSERCIÓN DIU |_1_| NO |_4_| SOLO HORMONAL |_2_| OTRO |_5_| OCLUSIÓN TUBARIA |_3_| DATOS DEL PRODUCTO SEXO CONDICIÓN AL NACIMIENTO ATENCIÓN OBSTÉTRICA PARA TODO NACIDO VIVO CONDICIÓN DEL NACIDO VIVO AL EGRESAR LA MADRE PESO AL NACER (GRAMOS) NO ESPE-CIFI-CADO MUERTE FETAL NACIDO VIVO FOLIOS DEL CERTIFICADO DE NACIMIENTO APGAR A LOS 5 MIN. REANIMACIÓN NEONATAL AVANZADA ESTANCIA EN CUNERO (HORAS) VIVO MASCU- LINO FEME-NINO ALTA CON LA MADRE HOSPITA- LIZADO MUERTO SI NO 1 2 9 1 2 |__|__|__|__|__|__|__|__|__| 1 2 1 2 3 SIS-2009

ETNICIDAD LESIÓN HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS CIRCULE LAS RESPUESTAS PRECODIFICADAS SIS-SS-14-P D. G. I. S. H O J A D E H O S P I T A L I Z A C I Ó N DESCRIBA LA CIRCUNSTANCIA EN QUE SE PRODUJO LA LESIÓN CÓDIGO CIE-10 |___|___|___|___| LESIÓN TIPO SITIO DE OCURRENCIA ACCIDENTAL | 1 | INTENCIONAL: VIOLENCIA INTRAFAMILIAR | 2 | OTRA VIOLENCIA | 3 | AUTOMÓVIL PARTICULAR | 5 | PEATÓN | 6 | CLUB, CANTINA, BAR | 7 | TRABAJO | 8 | OTRO | 9 | AUTOINFLIGIDO | 4 | DESASTRE NATURAL | 5 | SE IGNORA | 6 | HOGAR | 1 | ESCUELA | 2 | RECREACIÓN Y DEPORTE | 3 | VÍA PÚBLICA TRANSPORTE PÚBLICO | 4 | TIPO DE UNIDAD SERVICIOS PAIDOPSIQUIATRÍA |_1_| PSIQUIATRÍA |_2_| PSICOGERIATRÍA |_3_| UNIDAD DE DESINTOXICACIÓN |_4_| VILLA PSIQUIÁTRICA |_5_| OTROS |_6_| NO ESPECIFICADO |_9_| HOSPITAL CONTINUO |_1_| HOSPITAL PARCIAL |_2_| UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES |_3_| HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS DÍA |_1_| NOCHE |_2_| FIN DE SEMANA |_3_| OTROS |_4_| NO ESPECIFICADO |_9_| CATÁLOGO DE LENGUAS INDIGENAS AGUACATECO |_01_| AMUZGO |_02_| AMUZGO DE GUERRERO |_03_| AMUZGO DE OAXACA |_04_| CAKCHIQUEL |_05_| CHATINO |_06_| CHICHIMECA JONAZ |_07_| CHOCHO |_08_| CHOL |_09_| CHONTAL |_10_| CHONTAL DE OAXACA |_11_| CHONTAL DE TABASCO |_12_| CHUJ |_13_| COCHIMI |_14_| CORA |_15_| CUCAPÁ |_16_| CUICATECO |_17_| GUARIJIO |_18_| HUASTECO O TEENEK |_19_| HUAVE |_20_| HUICHOL |_21_| IXCATECO |_22_| IXIL |_23_| JACALTECO |_24_| KANJOBAL |_25_| KEKCHI |_26_| KIKAPÚ |_27_| KILIWA |_28_| KUMIAI |_29_| LACANDÓN |_30_| LENGUAS CHINANTECAS |_31_| LENGUAS MIXTECAS |_32_| LENGUAS ZAPOTECAS |_33_| MAME |_34_| MATLATZINCA |_35_| MAYA |_36_| MAYO |_37_| MAZAHUA |_38_| MAZATECO |_39_| MIXE |_40_| MOTOCINTLECO |_41_| NÁHUATL |_42_| OCUILTECO |_43_| OTOMÍ O ÑAÑU |_44_| PAIPAI |_45_| PAME |_46_| PAPABUCO |_47_| PÁPAGO |_48_| PIMA |_49_| POPOLOCA |_50_| POPOLUCA |_51_| PURÉPECHA O TARASCO |_52_| QUICHÉ |_53_| SERI |_54_| TARAHUMARA O RARÁMURI |_55_| TEPEHUA |_56_| TEPEHUANO |_57_| TEPEHUANO DE CHIHUAHUA |_58_| TEPEHUANO DE DURANGO |_59_| TLAPANECO |_60_| TOJOLABAL |_61_| TOTONACA |_62_| TRIQUI |_63_| TZELTAL |_64_| TZOTZIL |_65_| YAQUI |_66_| ZOQUE |_67_| NO ESPECIFICADO |_99_| ETNICIDAD NOMBRE DEL MÉDICO RESPONSABLE _______________________________________________________________ FIRMA __________________________________ SIS-2009