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Presentación del tema: "|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__| |__|"— Transcripción de la presentación:

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D. G. I. S. 1. FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|___| 2. CLUES |__|__| |__|__|__| |__|__|__|__| |__| EDO INSTITUCION CONSECUTIVO VER DATOS DEL AFECTADO 3. NOMBRE Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) 4. DERECHOHABIENCIA IMSS ISSSTE PEMEX SEDENA SEMAR Gob. Estatal Seguro Privado Seguro Popular Se ignora Ninguna Seguro Gratuidad G Oportunidades P 5. C U R P 6. AFILIACIÓN 7. EXPEDIENTE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| 8-9. EDAD CUMPLIDA 10. SEXO 11. PACIENTE EMBARAZADA 12. DISCAPACIDAD 13. SABE LEER Y ESCRIBIR |__|__| HORAS |__|__| DÍAS (en menores de 24 hrs.) (en menores de 30 días) |__|__| MESES (en menores de 1 año) |__|__|__| AÑOS (1 año y más) Masculino 1 Femenino 2 Si 1 No 2 Si 1 No 2 Si 1 No 2 14. ESCOLARIDAD Primaria Secundaria Bachillerato Superior Otra Ninguna 6 DOMICILIO Calle Num. Exterior Num. Interior Barrio o Colonia C.P. Localidad Municipio Entidad Federativa DATOS DEL EVENTO FECHA OCURRENCIA |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Día Mes Año 22. HORA |__|__| : |__|__| Hora Minutos 23. FUE DÍA FESTIVO Si 1 No 2 24. INTENCIONALIDAD Accidental Violencia familiar 2 Otra violencia 3 Auto infligido 4 Se ignora 5 25. Si la respuesta anterior es 2 ó 3 especificar el tipo de violencia Robo 6 Violencia física Violencia sexual Violencia psicológica Violencia económica / Otras lesiones patrimonial 26. EN CASO DE ALGÚN TIPO DE VIOLENCIA EL EVENTO ES: Única vez Repetido 27. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE: Alcohol Droga por indicación médica Drogas ilegales Se ignora 4 Ninguna 5 Hogar Escuela Recreación y deporte Transporte público 4 Automóvil particular Vía pública (Peatón) Club, cantina, bar Trabajo 8 Otro 9 Se ignora 0 28. SITIO DE OCURRENCIA 29. AGENTE DE LA LESIÓN Fuego, flama, sustancia Intoxicación por drogas caliente / vapor o medicamentos Pie o mano Caída Objeto contundente 5 Objeto punzo cortante Golpe contra piso o pared Cuerpo extraño Explosión Asfixia o sofocación 10 Múltiples agentes Proyectil arma de fuego Ahorcamiento Radiación Sustancias químicas 15 Corriente eléctrica Herramienta o maquinaria Sacudidas Desastre natural Vehículo de motor 20 Ahogamiento por Piquete / mordedura Intoxicación por plantas, sumersión de animal Fuerzas de la naturaleza hongos venenosos Otra 25 Se ignora 30. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR 31. USO EQUIPO DE SEGURIDAD 32. QUÉ EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZÓ El lesionado es: Conductor Ocupante Peatón 3 Si No Se ignora 3 Cinturón de Seguridad Casco Sillín Porta Infante Otro 4 33. ÁREA ANATÓMICA DE MAYOR GRAVEDAD Cabeza Pelvis Región genital Extremidades inferiores 4 Mano Múltiples Cara Tórax Región ocular Extremidades superiores 10 Pies Abdomen 12 Cuello Espalda y/o glúteos Columna vertebral Otros 16 Se ignora 34. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD Laceración / abrasión Aplastamiento Cicatrices Depresión 4 Contusión / mallugamiento Congelamiento Aborto Trastornos de ansiedad / estrés postraumático 8 Quemadura / corrosión Asfixia Embarazo Trastornos psiquiátricos 12 Luxación / esguince Herida Infección de Transmisión Sexual Múltiple 16 Amputación / avulsión Fractura Defunciones Otro 20 35. RECIBIÓ ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Si No ANVERSO

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D. G. I. S. DATOS DEL AGRESOR 36. AGRESOR Único Más de uno 37. EDAD |___|___|___| Años 38. SEXO Masculino Femenino 2 39. PARENTESCO CON EL AFECTADO Padre Madre Cónyuge / pareja / novio Otro pariente Padrastro Madrastra 6 Conocido sin parentesco Desconocido Hijo / a 9 40. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE: Alcohol Droga por indicación médica Drogas ilegales Se ignora 4 Ninguna 5 ATENCIÓN FECHA 44. HORA |__|__| : |__|__| Hora Minutos |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Día Mes Año 45. SERVICIO DE ATENCIÓN Consulta externa Hospitalización Urgencias Servicio especializado en violencia intrafamiliar Otro Servicio 46. SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS, ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA EN EL SERVICIO |__|__| : |__|__| Hora Minutos 47. TIPO DE ATENCIÓN Tratamiento médico Tratamiento psiquiátrico Tratamiento psicológico Consejería 1 4 2 5 Tratamiento quirúrgico Otro 3 6 48. DESTINO DESPUÉS DE LA ATENCIÓN Servicios de salud para la atención especializada Domicilio Traslado a otra unidad médica en violencia familiar y sexual Consulta externa 4 Defunción Refugio o albergue DIF Hospitalización 8 Ministerio Público Grupo de ayuda mutua 10 Otro DIAGNÓSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA 1.- ____________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| 2. ____________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| 3.- ____________________________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| Res, Afec. Principal _______________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| Causa externa _______________________________________________________________________________________________________ |__|__|__|__| 54. DIÓ AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO Si No 2 RESPONSABLE RESPONSABLE DEL LLENADO/NOTIFICANTE NOMBRE __________________________________________________________ FIRMA ______________________________________________ Médico tratante Psicólogo tratante Trabajadora social 3 REVERSO