Localización en neurología clínica Dr. Miguel A. Barboza Elizondo Departamento de Neurología Hospital R. A. Calderón Guardia

Dogmas en localización neurológica Recabar todo los hallazgos de manera objetiva Pensar en términos de vías y circuitos Localizar la lesión (topografía neuroanatómica) Proponer un diagnóstico etiológico Establecer abanico de posibilidades cuando el caso amerita un análisis multicausal Abordaje diagnóstico y terapéutico

Ante una patología neurológica Preguntas: Temporalidad: agudo, subagudo, crónico Instauración: súbita, progresiva, brote-remisión Localización: sectorial Etiología Propuesta diagnóstica Estudios confirmatorios

Divisiones del neuroeje Corteza Región subcortical Tallo Cerebelo Médula espinal Raíz-nervio periférico Unión neuromuscular Músculo

Caso 1 Femenina de 56 años. Ingresa con cuadro de 1 hora de evolución de hemiparesia de predominio faciobraquial derecha, asociado a alteración del lenguaje (neologismos, parafasias con fluencia conservada pero alteración de la repetición, comprensión, lectura y escritura) y cuadrantopsia homónima inferior derecha. Temporalidad ? Localización ? Etiología ? Estudios confirmatorios ?

Funciones corticales Dependendencia de la dominancia cerebral Práctico Derecho: visuoespacial, percepción y memoria Izquierdo: lenguaje y memoria dependiente del lenguaje Localización por lóbulo Funciones cognitivas Disfunción hemimotora, hemisensitiva Disfunción de vías visuales Funciones mixtas

Caso 2 Masculino de 65 años, con historia de aproximadamente 2 años de evolución de enlentecimiento de la marcha, la cual se torna a pasos cortos y rápidos, asociado a hipomovilidad facial, disminución de la fluidez de los movimientos, rigidez “en rueda dentada” y tremor en reposo de predominio en hemicuerpo derecho. No presenta alteraciones cognitivas Temporalidad ? Localización ? Etiología ? Estudios confirmatorios ?

Funciones subcorticales Fibras profundas de actividad o disfunción motora pura, sensitiva pura o mixta Trastornos del movimiento (disfunción de ganglios de la base) Alteraciones visuales en vías profundas parietales o temporales

Caso 3 Femenina de 87 años, con cuadro súbito de hemiparesia derecha facio-braquio-crual (densa y proporcionada), asociado a ptosis palpebral izquierda y desviación forzada del globo ocular hacia la izquierda. Temporalidad ? Localización ? Etiología ? Estudios confirmatorios ?

Tallo Cerebral Afectación de vías largas (ascendentes o descendentes) en términos motores, sensitivos o de vías intra-tallo Afectación de núcleos de pares craneales ipsilaterales a la lesión o de fibras del nervio a su salida Síndrome alterno Confluencia de pares craneales

Caso 4 Masculino de 14 años, con cuadro de 5 meses de evolución de marcha inestable, con lateralización derecha. A la exploración se le encuentra ataxia para la marcha, con lateropulsión derecha, nistagmo horizontal con fase rápida a la derecha, dismetría en mano y pie izquierdos, disdiadococinesia y disartria silabeante. Temporalidad ? Localización ? Etiología ? Estudios confirmatorios ?

Cerebelo Trastornos en tono muscular Asinergia de músculos agonistas / antagonistas Nistagmo Dismetría, disartria silabeante Alteraciones posturales y de la marcha Tremor Ipsilateralidad clínica

Caso 5 Paciente masculino de 18 años que súbitamente inicia con cuadro de paraparesia progresiva de 1 semana de evolución, que se asocia a incontinencia de esfínteres y un nivel sensitivo horizontal ipsilateral a nivel T7 para todas las modalidades sensitivas. Al examen físico se documenta hiperreflexia en MsIs, signo de babinsky bilateral y ausencia de reflejos cutáneos abdominales. Temporalidad ? Localización ? Etiología ? Estudios confirmatorios ?

Médula espinal Nivel sensitivo horizontal Compromiso de esfínteres Paraparesia /Cuadriparesia Extensores peores que flexores Distal es más intensa que proximal Espasticidad, hipertono, hiperreflexia

Caso 6 Paciente femenina de 25 años, quien consulta por debilidad de los 4 segmentos de predominio flácido, sin reflejos miotáticos en los 4 segmentos, así como ausencia de modalidades sensitivas dolor/temperatura/vibración en patrón de guante y calcetín. Este cuadro dura 1 semana y sigue progresando rápidamente al punto que la paciente no logra deambular Temporalidad ? Localización ? Etiología ? Estudios confirmatorios ?

Neuropatías Debilidad con patrón de neurona motora inferior Patrón: mono, poli Componente sensitivo Asociación a componente autonómico Cambios tróficos: piel delgada, alopecia, cambios en uña.

Caso 7 Femenina de 29 años, consulta por cuadro de 3 meses de debilidad de predominio al final de la tarde de predominio proximal, con ptosis palpebral asociada en ese momento y disfagia. Estos síntomas se han mantenido desde el inicio del cuadro clínico y mejoran con el reposo- Al poner a repetir a la paciente una acción motora se evoca la debilidad y con el reposo mejoran. Temporalidad ? Localización ? Etiología ? Estudios confirmatorios ?

Unión neuromuscular Fatigabilidad Debilidad proximal y simétrica Empeora con la repetición Usualmente afecta músculos de la movilidad facial Sin alteraciones de la sensibilidad

Caso 8 Masculino de 34 años, con debilidad de tipo proximal, constante durante el día, que le imposibilita levantar antebrazos y muslos, le limita la marcha la cual simula ” la de un pato”. Al examen físico importante atrofia de ambos deltoides y de ambos muslos y caderas. maniobra de Gowers positiva Temporalidad ? Localización ? Etiología ? Estudios confirmatorios ?

Miopatía Debilidad proximal en diversos grados Sin compromiso importante de reflejos miotáticos Sin alteraciones de la sensibildiad Fasciculaciones Hipotono

Uno difícil?? Femenina de 25 años quien consulta por cuadro de dismetría leve y ataxia izquierda hace 1 año, cuadro que remitió espontáneamente. Hace 3 meses consulta por cuadro de hemianopsia homónima derecha que le duró aproximadamente 1 mes, con un 3 par incompleto en emergencias. El cuadro persiste y el día de hoy consulta por hemiparesia fascio-braquial izquierda asociado a hemihipoestesia izquierda…….. ??????

Muchas gracias