derivados de los cordones sexuales – estroma: Tumores del ovario derivados de los cordones sexuales – estroma: ¿Cuáles son y cómo reconocerlos? María Vidal Denis. Pepa Sánchez Lafuente Radiodiagnóstico. HRU Carlos Haya

Objetivos Revisar el espectro histológico de estos tumores. Determinar la clínica y hallazgos de imagen que ayudan a establecer un diagnóstico específico. Saber de qué tumores estamos hablando exactamente y determinar la clínica y los hallazgos de imagen que ayudan a establecer su dx específico.

Consideraciones Generales Son infrecuentes (8% del total de neoplasias ováricas). 60% Formados por combinaciones variables de 2 grupos celulares: cordones sexuales primitivos y estroma.  Tumor de células de la granulosa.  Fibro – tecoma.  Tumor esclerosante estromal.  Tumor de células de Sertoli – Leydig. 15-20% Indiferenciado Lo primero es decir que son tumores infrecuentes, suponen el 8% del total de tumores ováricos. Los tumores ováricos están clasificados por la OMS en 4 grupos fundamentales en función de donde se originan: Los más frecuentes son los tumores epiteliales, derivados del epitelio germinal de superficie, que es peritoneo primitivo. Hasta un 20% son tumores de células germinales, derivados de las células germinales propiamente dichas (oocito y sus derivados). Como ya hemos dicho, el 8% son tumores derivados de cordones sexuales (estroma específico: células granulosa en ovario, células de Sertoli en testículo)) y estroma inespecífico (colágeno y tejido fibroso. Células de la teca en ovario y células de Leydig en testículo). Un 10% lo forman otros tumores. Como ya hemos comentado están formados por combinaciones variables de 2 grupos celulares: cordones sexuales y estroma y pueden aparecer como tumores indiferenciados o bien diferenciados (esto último más frecuente) hacia ovario (granulosa y teca), hacia teste (sertoli y leydig) o hacia estroma (fibroma o esclerosante estromal) En función de lo anterior, distinguimos 4 tipos fundamentales de tumores derivados de cordones sexuales y estroma: T de células de la granulosa. Fibro – tecomas. T esclerosante estromal del ovario. T células Sertoli y Leydig. Histológicamente le ovario se divide en dos regiones: medular (central) y cortical (periférica). La médula contiene células del estroma, vasos linfáticos y sanguíneos, así como nervios. La corteza se compone de folículos que se diferencian por su estadio de maduración. CORTICAL: en ella distinguimos: Epitelio germinal de superficie (monoestratificado), es peritoneo primitivo. Estroma ovárico específico o gonadal (aparato folicular): Células germinales (oocitos y derivados), granulosa y teca. Estroma inespecífico: tejido conjuntivo, vasos… MEDULAR: vasos, nervios, células de bergen, rete ovari (restos de cordones sexuales primitivos). Según el lugar de origen del tumor distinguimos los siguientes tumores: Tumores epiteliales: derivan del epitelio germinal de superficie. tumores germinales: derivan del oocito. tumores de los cordones sexuales y estroma. Bien diferenciado Ovario (células granulosa, células teca) Teste (células Sertoli, células Leydig) Estroma inespecífico 8% 10%

¿Qué es lo que hace especialmente “reconocibles” estos tumores? Son hormonalmente activos Apariencia radiológica distinta ¿Es importante el diagnóstico prequirúrgico? ¿Qué es lo que hace especialmente “ reconocibles” estos tumores? Clínicamente, estas neoplasias suelen dar la cara relativamente pronto debido a que son hormonalmente activas, un porcentaje de las mismas produce estrógenos o andrógenos, lo cual es raro en otras neoplasias ováricas. Además, como ya veremos, presentan una apariencia radiológica distinta a las neoplasias ováricas epiteliales habituales. ¿Es importante el dx o al menos plantearlo como opción en la etapa preqx? En primer lugar es importante para la mujer, ya que estos tumores tiene generalmente buen pronóstico (la mayoría o son benignos o están confinados al ovario en el momento del dx). Por otra parte, el tto principal de dichas neoplasias es la cirugía. Tienen generalmente buen pronóstico Su tto es principalmente quirúrgico

Nuestra experiencia Desde enero de 2003 revisamos retrospectivamente las historias clínicas de 52 pacientes con diagnóstico histológico de tumor ovárico derivado de cordones sexuales – estroma, encontrando 4 tumores de células de la granulosa 45 fibro – tecoma (+1 fibrosarcoma) 1 tumor esclerosante estromal 1 tumor de células de Leydig - Sertoli From January 2003 we have retrospectively reviewed 52 patients with histological diagnosis of sex cord-stromal tumors of the ovary at our hospital: 4 granulosa cell tumors, 45 fibro - thecomas (+1 fibrosarcoma), 1 sclerosing stromal tumor and 1 Sertoli-Leydig cell tumor.

1

Tumor de células de la granulosa El más frecuente dentro de los malignos AUNQUE son de bajo grado. Formado por células similares a las de la granulosa folicular. Son las neoplasias ováricas productoras de estrógenos más frecuentes. 95%  TIPO ADULTO Peri y posmenopausia Sangrados vaginales anormales asociados a hiperplasia endometrial, pólipos e incluso carcinoma. 5%  TIPO JUVENIL Niñas < 10 años Pubertad precoz isosexual. TUMOR DE CÉLULAS DE LA GRANULOSA: El más frecuente dentro de los malignos, aunque ya hemos dicho que son de bajo potencial maligno. Es una proliferación de células muy similares a las de la granulosa por lo que es un tumor productor de estrógenos, concretamente, el tumor ovárico productor de estrógenos más frecuente. En función de la edad a la que se presenta existen 2 tipos: Tipo adulto (95%) y tipo juvenil (5%). Las manifestaciones clínicas de cada una están en determinadas por la producción de estrógenos: Sangrados vaginales anormales asociado a hiperplasia endometrial pólipos e incluso carcinoma endometrial (en un 3-25% de todas las pacientes) en el caso del tipo adulto y pubertad precoz isosexual en el caso del tipo juvenil. Hemos dicho que son de malignos aunque de bajo grado por lo que queremos recalcar que: No diseminan por peritoneo (aunque pueden ir con mínima o pequeña cantidad de ascitis) y suelen estar confinados al ovario en el momento del dx, rarísimamente son bilaterales. Tiene un excelente pronóstico aunque hay que saber que se pueden dar recurrencias muy tardías (10-20 años después del dx)   No diseminan por peritoneo (aunque pueden tener algo de ascitis). Suelen estar confinados al ovario en el momento del diagnóstico. EXCELENTE PRONÓSTICO.

Mujer de 53 años posmenopáusica. Mujer de 53 años posmenopáusica. Imagen axial T2  observamos en región anexial izquierda una masa bien delimitada formada por una porción que parece algo más sólida y múltiples quistes pequeños como en esponja o racimo de uvas. Asimismo, llama la atención la cavidad endometrial que es inusualmente prominente para una paciente de esa edad, un hallazgo que consiste en hiperplasia endometrial en una paciente con tumor de células de la granulosa. Además, vemos pequeña cantidad de líquido ascítico. Mujer de 53 años posmenopáusica.

Masas sólidas (homogéneas o heterogéneas - infarto, cambios fibróticos, hemorragia o disposición irregular de células -) Lesiones quísticas (multiloculadas o simples), rellenas de líquido acuoso o sangre  hemoperitoneo. Los tumores de la granulosa pueden aparecer en un amplio espectro de apariencias: desde masas sólidas homogéneas o heterogéneas (por hemorragia, infarto, cambios fibróticos o disposición irregular de las células en el tumor) hasta lesiones quísticas simples o multiloculadas (ésta última es la apariencia más frecuente), rellenas de líquido acuoso o sangre que si se rompe da hemoperitoneo. Imagen 1 (eco): vemos una gran masa sólida de contornos lobulares y heterogénea. Imagen 2 (coronal T1): vemos foco hemorrágico. Imagen 3 (axial T1 con gadolinio): muestra marcado realce de los septos y la porción sólida con pequeñas áreas quísticas en el interior del tumor que le confieren un aspecto en racimo de uvas o esponja.

Nuestra experiencia 4 casos  3 tipo ADULTO (media de 48 años) + 1 tipo JUVENIL (7 años) Masa multiquística con porción sólida de tamaño variable. Masa sólida heterogénea. TODAS presentaron actividad estrogénica, que fue el motivo de consulta (excepto el hemoperitoneo)  Tipo adulto: hiperplasia endometrial (2), hemoperitoneo (1).  Tipo juvenil: pubertad precoz isosexual. Granulosa Cell Tumors (4):3 adult type (53 años, 48 años y 44 años)  + 1 juvenile type. Clinical presentation was related to estrogenic activity. 2 patients also showed endometrial hyperplasia. Hemoperitoneum (due to rupture of the tumor) was the clinical presentation in 1 case. They were usually large multicystic masses with solid components.  Con mínima ascitis, sin diseminación peritoneal. TODAS  Estaban confinadas al ovario en el dx.  Sin recurrencias hasta el momento actual.

2

Fibro - Tecoma El más frecuente con diferencia. En mujeres pre y posmenopáusicas. Fibroma Fibrotecoma Tecoma Existe el fibrosarcoma. Síndrome de Meigs: Ascitis y derrame pleural asociado al tumor. Se resuelve tras la resección. Deriva de estroma inespecífico. Deriva de células de la teca. FIBROMA, FIBROTECOMA, Y TECOMA: Es el más frecuente de todos con diferencia, supone la mitad del total. Se da en mujeres de todas las edades, pre y posmenopáusicas. Fibroma (que es lo que más frecuentemente se da), el fibrotecoma y el tecoma (en su forma pura es muy raro) forman un espectro de tumores benignos del ovario. Hay que reseñar que existe el fibrosarcoma pero es anecdótico. El tecoma deriva de las células de la teca y, por lo tanto, un porcentaje de ellos presenta actividad estrogénica. El fibroma, en el otro extremo, deriva del colágeno y el tejido fibroso y, por supuesto, no tiene actividad estrogénica. Comentar que asociados a los fibromas (y a otros tumores benignos del ovario) puede darse el síndrome de Meigs: ascitis y derrame pleural que se resuelven al resecar el tumor.  Sin actividad estrogénica. Actividad estrogénica.

Mujer de 49 años. Síndrome de Meigs. Mujer de 49 años. En TC de tórax vemos un derrame pleural bilateral abundante y en pelvis una gran masa sólida de contornos lisos y realce heterogéneo. Asimismo, se ve ascitis.

Cuanto mayor componente fibroso, menor señal en secuencias T2. Tumores sólidos. Cuanto mayor componente fibroso, menor señal en secuencias T2. Mujer de 56 años. Fibroma. En cuanto a su apariencia radiológica: son tumores sólidos y cuanto mayor sea el componente fibroso, menor señal tendrá en las secuencias T1 y T2. Imagen 1: fibroma en mujer de 56 años. Axial T1 y T2  masa bilobulada con baja señal en ambas secuencias. Puede presentar calcificaciones y no tiene porqué ser homogéneo porque, al igual que los fibromas uterinos, puede presentar edema o degeneración quística. Imagen 2: fibrotecoma en mujer de 32 años. Axial T1: masa redonda de baja señal. Sagital T2: baja señal con área de alta señal central que representa edema y degeneración.   Mujer de 32 años. Fibrotecoma.

Nuestra experiencia 46 casos  38 FIBROMAS + 7 FIBROTECOMAS + 1 FIBROSARCOMA Indistintamente pre y posmenopáusicas. Sólidos, 4 - 5 cm de tamaño medio, Heterogéneos: edema o degeneración quística. Fibroma, Thecoma and Fibrothecoma (46):38 fibromas + 7 thecomas (or fibrothecomas) + 1 fibrosarcoma. Interchangeably, these tumors occur in both pre- and postmenopausal women. The most common is that fibromas were incidental findings except large tumors (caused symptoms due to their size), torsion of ovarian mass or fibromas associated with Meigs´syndrome (1 patient).Thecomas had clinical presentation related to estrogenic activity. Fibromas typically had very low signal intensity on T2-weighted MRI and dense calcifications were often seen. Fibro-thecomas were usually solid and heterogeneous masses.

3

Tumor esclerosante estromal Raro. Mujeres jóvenes (20-30 años). Irregularidades menstruales. Predominantemente sólido. Realce periférico con progresión centrípeta. TUMOR ESCLEROSANTE ESTROMAL DEL OVARIO: Es un tumor raro, muy infrecuente, que se da en mujeres jóvenes (20 – 30 años). No es productor de hormonas y se manifiesta como irregularidades menstruales. Son tumores predominantemente sólidos (pueden tener un componente quístico) y lo más característico es su forma de realce: captación periférica precoz con progresión centrípeta. El realce periférico temprano refleja las áreas celulares con su prominente vascularización y el realce central tardío y prolongado en el tiempo representan las áreas colagenosas hipocelulares. 27 years old woman with sclerosing stromal tumor. Abdominal CT scan after administration of intravenous contrast shows a well –defined mass (arrow) with very intense enhancement of periphery and irregular central hypoattenuated area. Mujer de 27 años.

Nuestra experiencia 1 CASO: Mujer joven, premenopáusica (27 años). Motivo de consulta: sangrado vaginal durante la ovulación. Ecografía vaginal: masa sólida y bien definida que parece depender de anejo izquierdo. Sclerosing Stromal Tumor of Ovary (1):At our hospital, we had 1 case in young woman (27 years old).She complained of vaginal spotting during ovulation.The radiologic appearance of sclerosing stromal tumor was solid mass with the typical enhancement after administration of intravenous contrast. Tratamiento quirúrgico. Sin restos tumorales ni recurrencias.

4

Tumor de células de Sertoli - Leydig Muy raro. Mujeres jóvenes (< 30 años). Son los tumores ováricos virilizantes más frecuentes. Masa sólida, bien definida, de aspecto inespecífico. TUMOR DE CÉLULAS DE SERTOLY Y LEYDIG: Son tumores muy raros que también ocurren en mujeres jóvenes (menores de 30 años). Su peculiaridad es que los cordones sexuales de los que derivan se han diferenciado hacia testículo haciendo que sean los tumores ováricos productores de andrógenos más frecuentes. Su apariencia radiológica es inespecífica: sólido, bien definido, con realce de sus partes sólidas. Para el dx debemos apoyarnos en la clínica. Algo que el radiólogo debe saber es que, aunque se comportan de forma benigna, tiene riesgo de recurrencias tempranas por lo que habrá que hacer controles tempranos: el caso éste de la chica de 23 años, recurrió a los 2 años de Qx del tumor primario. ¡Recurrencias tempranas! Mujer de 23 años.

Nuestra experiencia 1 CASO: Mujer joven, premenopáusica (23 años). Motivo de consulta: irregularidades menstruales, disconfort pélvico. Aumento de andrógenos en analítica. Ecografía vaginal y TC: masa sólida y bien definida que parece depender de anejo izquierdo. Sertoli - Leydig Cell Tumor (1):We had 1 case at our hospital, in young woman (23 years old).She had menstrual irregularity and lower abdominal discomfort (with androgens increased in blood test).Sertoli-Leydig cell tumor appeared as complex pelvic mass.  The tumor was removed surgically. 2 years later the patient had a recurrence. Dos años después de la cirugía presentó recurrencia tumoral.

Para terminar … CLAVES DIAGNÓSTICAS KEY FEATURES IN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: Ovarian tumors + clinical and laboratory estrogenic increase = granulosa cell tumor, and, occasionally, thecoma. Ovarian tumors + clinical and laboratory androgenic increase = Sertoli - Leydig cell tumor.  Ovarian mass (predominantly solid) + endometrial hyperplasia or carcinoma = granulosa cell tumor, endometrioid carcinoma (epithelial neoplasms), and, occasionally, thecoma. Ovarian tumors that are frequently associated with calcifications = fibro-thecoma, serous ephitelial tumor, teratoma, and Brenner tumor (epithelial tumor). Solid ovarian tumors with very low signal intensity on T2 -weighted MRI = fibroma, Brenner tumor, and, occasionally, fibrothecoma. Ovarian tumors with highly enhancing solid portions = sclerosing stromal tumor (typically early peripheral enhancement with centripetal progression), Sertoli-Leydig cell tumor, struma ovarii (germ cell tumor), and cystoadenofibroma. When bilateral ovarian masses are seen, sex cord - stromal tumors should be discarded (although granulosa cell tumors may be rarely bilateral). CLAVES DIAGNÓSTICAS

Masa ovárica + aumento clínico o analítico de estrógenos = tumor de células de la granulosa y, ocasionalmente, tecoma. Masa ovárica + aumento clínico o analítico de andrógenos = tumor de células Sertoli – Leydig. Masa ovárica calcificada = teratoma, pero también fibrotecoma, (tumor seroso epitelial y tumor de Brenner). Masa ovárica con muy baja señal en secuencias T2 = fibroma, tumor de Brenner. KEY FEATURES IN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: Ovarian tumors + clinical and laboratory estrogenic increase = granulosa cell tumor, and, occasionally, thecoma. Ovarian tumors + clinical and laboratory androgenic increase = Sertoli - Leydig cell tumor.  Ovarian mass (predominantly solid) + endometrial hyperplasia or carcinoma = granulosa cell tumor, endometrioid carcinoma (epithelial neoplasms), and, occasionally, thecoma. Ovarian tumors that are frequently associated with calcifications = fibro-thecoma, serous ephitelial tumor, teratoma, and Brenner tumor (epithelial tumor). Solid ovarian tumors with very low signal intensity on T2 -weighted MRI = fibroma, Brenner tumor, and, occasionally, fibrothecoma. Ovarian tumors with highly enhancing solid portions = sclerosing stromal tumor (typically early peripheral enhancement with centripetal progression), Sertoli-Leydig cell tumor, struma ovarii (germ cell tumor), and cystoadenofibroma. When bilateral ovarian masses are seen, sex cord - stromal tumors should be discarded (although granulosa cell tumors may be rarely bilateral). Masa ovárica con realce precoz periférico con progresión central = tumor esclerosante estromal.

Fin