Seminario Medicina 6º Curso Adrián Montaño Martínez Residente Medicina Interna

Mujer de 64 años No hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas Hace más de 20 años padece de esclerósis sistémica con esclerodermia limitada, diagnosticada a raíz de un fenómeno de Raynaud. Tto habitual: Diltiazem: 120mg . Cleboprida: . Omeprazol

Seguimiento Pruebas de función respiratoria se habían mantenido dentro de los valores de referencia. TC de alta resolución pulmonar: No afectación intersticial. Ecocardiografías anulaes: Descartaron HTP

Enfermedad actual Una semana antes del ingreso Molestias abdominales, algún vómito alimentario, a lo que se añadió una discreta ictericia Dos días antes del ingreso Disartria leve El día del ingreso La paciente que vivía sola no contestó a las llamadas de la familia, por lo que esta alertó a los bomberos, que la hallaron bradipsíquica en su domicilio. La paciente había sido vista por su familia por última vez 24 h antes del ingreso.

Exploración física TA 114/77, FC 104, T 37.2, FR normal Afectación del estado general, palidez de piel y mucosas, glasgow fluctuctuante entre 9-12. Cutáneo: Esclerosis distal en los dedos de las manos y lesiones purpúricas en la parte anterior del tórax CP y abdomen: normal. EN: Pupilas isocóricas y normorreactivas. No se detectaron déficits motores ni sensitivos y los pares craneales fueron normales.

Pruebas complementarias básicas Analítica HEMOGRAMA: Hematíes 1800000/l, Hb5,7 g/dl, Hto 0,18 l/l, reticulocitos 14%, leucocitos 10.800 (74% neutrófilos, 5% NS, 12% linfocitos, 9% monocitos), plaquetas 60.000 .VSG 14 mm/h, PCR 2 mg/dl. COAGULACIÓN: Índice de protrombina 64%, tiempo de cefalina 29 s, fibrinógeno 3.6g/l.

Pruebas complementarias básicas BIOQUIMICA: - Glucosa 111 mg/dl. - Función renal: creatinina 1,3 mg/dl, filtrado glomerular 42,8 ml/min. - Electrolitos normales , colesterol y triglicéridos normales, - Perfil hepático: TGO 103 U/l, TGP 56 U/l, LDH 2.863 U/l, GGT74 U/l, BT 2,4 mg/dl, fosfatasa alcalina 205 U/l, CK 159 U/l, - Proteínas: proteínas totales 54 g/l, albúmina 33 g/l - Haptoglobina indetectable, EPO elevada.

BIOQUIMICA: Glucosa 111 mg/dl. -Función renal: creatinina 1,3 mg/dl, filtrado glomerular 42,8 ml/min. -Electrolitos normales , colesterol y triglicéridos normales, -Perfil hepático: TGO 103 U/l, TGP 56 U/l, LDH 2.863 U/l, GGT74 U/l, BT 2,4 mg/dl, fosfatasa alcalina 205 U/l, CK 159 U/l, -Proteínas: proteínas totales 54 g/l, albúmina 33 g/l - Haptoglobina indetectable, EPO elevada.

Síntoma guía ¿? Anemia. Causas Disminución de la eritropoyesis: Fallo de la célula progenitora (alt cuantitativa, cualitativa, estimulación insuficiente) Alteración de la proliferación - maduración de los precursores: Eritropoyesis ineficaz (talasemias, anemias sideroblásticas…) Eritropoyesis ineficez (anemias megaloblásticas…) Aumento de pérdidas: Pérdida de hematíes al espacio extravascular. Aumento de la eritrocateresis: Lisis precoz de hematíes anormales (anemias hemolíticas corpuscupales): alt memebrana, alt enzimática, hemoglobinopatías. Lisis precoz de hematíes normales por agresión externa (anemias hemolíticas extracorpusculares): Inmunológicas vs no inmunológicas.

Un número no lo es todo

Otras pruebas complementarias TC cráneo: normal. FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: Abundantes esquistocitos. COOMBS: Negativo PROTEINOGRAMA: Normal. No se observó monoclonalidad. ORINA (perfil básico y sedimento): normal HEMOCULTIVO Y UROCULTIVO: Negativos

JC: anemia hemolítica microangiopática RESUMEN Alteración neurológica Alteración renal Petequias Ictericia Analítica: - anemia con aumento de reticulocitos elevación de LDH y bilirrubina total Haptoglobina indetectable, EPO alta - trombocitopenia disminución del filtrado glomerular - esquistocitos - Coombs negativo JC: anemia hemolítica microangiopática

Diagnóstico diferencial de la AHMA Enfermedades autoinmunes. Infecciosa. Neoplásica. Medicamentosa. Mecánica. HELLP. CID. PTT/SHU.

Diagnóstico diferencial de la AHMA Enfermedades autoinmunes. Infecciosa. Neoplásica. Medicamentosa. Mecánica. HELLP. CID. PTT/SHU.

Etiología autoinmunitaria Lupus eritematoso sistémico Síndrome antifosfolípido Crisis renal esclerodérmica Lo más frecuente es anemia por inflamación crónica aunque puede haber AHMA Puede haber afectación renal, fiebre, alt neuro Puede alt ADAMTS13 y solaparse con PTT (16%) Trombosis y abortos en presencia de Ac AFL 7% anemia hemolítica (SAF catastrófico) Suele alterar la coagulación Puede debutar como CID Inicio súbito + hipertensión maligna (10% no la presentan) + proteinuria/hematuria + fallo renal progresivo Muy infrecuente en esclerodermia limitada

Diagnóstico diferencial de la AHMA Enfermedades autoinmunes. Infecciosa. Neoplásica. Medicamentosa. Mecánica. HELLP. CID. PTT/SHU.

Etiología infecciosa El protagonista: VIH. Mecanismo fisiopatológico: microangiopatía trombótica de origen desconocido, posiblemente por daño endotelial. En pacientes avanzados con <<CD4 y carga viral elevada. Pueden coexistir con Mycobacterium avium complex y VHC. Otros: Plasmodium (intracorpuscular), Clostridium welchii (lecitinasa) …

Diagnóstico diferencial de la AHMA Enfermedades autoinmunes. Infecciosa. Neoplásica. Medicamentosa. Mecánica. HELLP. CID. PTT/SHU.

Etiología neoplásica Se puede producir AHMA de forma frecuente en neoplasias diseminadas, asociando trombocitopenia (+ frec los adenocarcinomas productores de mucina de mama, tracto gastrointestinal, páncreas, pulmón y próstata). Un 6 % en cáncer metastásico. Más frecuente la clínica neurológica, rara al insf. Renal. ADAMTS 13 normal, sin anticuerpos

Diagnóstico diferencial de la AHMA Enfermedades autoinmunes. Infecciosa. Neoplásica. Medicamentosa. Mecánica. HELLP. CID. PTT/SHU.

Etiología medicamentosa Quinina administrada durante meses o años. Quimioterápicos: mitomicina, gemtamicina, cisplatino, bleomicina, pentostatina, bevacizumab y sunitinib Inmunosupresores: ciclosporina sola o asociada a tacrolimus Ticlopidina, clopidogrel y valaciclovir.

¿Cómo se provoca hemólisis por fármacos? Mecanismo de la alfa-metildopa: formación de autoanticuerpos IgG con especificidad antiRh (similar a una autoinmue) Mecanismo del hematíe “penicilinado”: hapteno con proteínas de membrana de hematíe (IgG). Mecanismo del “espectador inocente”: hapteno con proteínas plasmáticas (IgM).

Diagnóstico diferencial de la AHMA Enfermedades autoinmunes. Infecciosa. Neoplásica. Medicamentosa. Mecánica. HELLP. CID. PTT/SHU.

Etiología cardiológica Lesiones de origen mecánico: Cardiopatía valvular. Hipertensión maligna (diastólicas cercanas a 130mmHg)

Diagnóstico diferencial de la AHMA Enfermedades autoinmunes. Infecciosa. Neoplásica. Medicamentosa. Mecánica. HELLP. CID. PTT/SHU.

Síndrome de HELLP Anemia hemolítica Elevación de enzimas hepáticas Plaquetopenia

Diagnóstico diferencial de la AHMA Enfermedades autoinmunes. Infecciosa. Neoplásica. Medicamentosa. Mecánica. HELLP. CID. PTT/SHU.

Coagulación Intravascular diseminada En el contexto de enf subyacente (neoplasia, infección, politraumatismo). FP: entrada de FT en el torrente circulatorio que activa la vía extrínseca de la coagulación, activando a su vez la vía intrínseca. La activación de la coagulación conlleva: Consumo de factores. Formación de microcoágulos de fibrina (consume plaquetas) Fibrinolisis secundaria. RESUMEN: TROMBOSIS Y SANGRADO.

Infrecuente que se manifieste como AHMA Infrecuente que se manifieste como AHMA. Diagnóstico: trombopenia + alteración de TT, TTPa, TP. Disminución de fibrinógeno, factor V y VIII y elevación de los productos de degradación del fibrinógeno y DD

Diagnóstico diferencial de la AHMA Enfermedades autoinmunes. Infecciosa. Neoplásica. Medicamentosa. Mecánica. HELLP. CID. PTT/SHU.

PTT/SHU Síndrome agudo. Multiorgánico. Se suele presentar como AHMA y trombocitopenia junto con alt renal / neurológica. 27% relacionados con autoinmunidad (40% idiopáticos) FP: lesión endotelial. Disminuye la síntesis de PGI2 (aumenta agregación plaquetaria) Disminuye el activador tisular del plasminógeno (disminuye la fibrinolisis, distinto de CID) Disminución de ADAMTS13 (proteasa de VWF).

Fisiopatología. Repercusión en flujo. Repercusión distal por desprendimiento (lesiones pequeño vaso) Estabilización del trombo (isquemia permanente)

Cuadro clínico Predominio de C. Neurológica (suelen ser transitorias): PTT. Predominio de alt. Renal: SHU. Niños, relación con E. Coli productora de toxina Shiga: SHU.

PTT/SHU Pentada clásica de la PTT: Trombocitopenia. AHMA. Signos o síntomas neurológicos. Anomalías de la función renal. Fiebre

¿ Y qué prueba se solicitó? ADAMTS13 Ac antiADAMTS 13 ¡Indetectable! ¡ Positivos ! PTT en paciente con esclerosis sistémica

Pronóstico y Tratamiento Sin tratamiento es mortal. Tto precoz. Tto elección: RPM con PFC. Remisión en el 80% de pacientes. Si no se puede hacer el recambio pautar el mayor volumen de plasma fresco que tolere el paciente y derivar. El recambio se realiza a diario hasta que se alcanza remisión estable. Añadir corticoides: prednisona a 1mg/Kg/día. Si no responde usar tto complementario: Rituximab (- síntesis de Ac) Esplenectomía N-Acetilcisteína. ADAMTS13 Recidiva el 50% de pacientes.

En nuestro caso RPM + PFC + Prednisona… durante 3 días bien: mejoría de clínica neurológica y aumento de plq Comienza con descenso de plq y Hb junto con bradipsiquia y desorientación: Recidiva precoz RITUXIMAB VINCRISTINA Esplenectomía N acetilcisteína por mala respuesta 1 Mes después plq 200.000 por lo que se suspende RPM y PFC. Se descienden corticoides. No recidiva hasta la fecha de la publicación.