DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA Complejo Hospitalario Universitario A Coruña

REPERFUSIÓN EN IAMCEST ICP primaria  ICP primaria: tto. de elección en IAMCEST Fibrinolisis  Fibrinolisis es una alternativa válida cuando no se dispone de ICP dentro de unos límites de tiempo  Valor de ambas estrategias no bien establecido en ancianos (excluidos de ensayos clínicos): población en crecimiento  Dos ensayos (de Boer y Senior PAMI) con resultados discordantes

CARACTERÍSTICAS BASALES REPERFUSIÓN EN IAMCEST

RESULTADOS

PROPÓSITO  PROPÓSITO Comparar eficacia y seguridad de ACTP primaria vs fibrinolisis en ancianos Hipótesis: reperfusión mecánica  superior a fibrinolisis para reducir incidencia a 30 días de muerte, re-IAM y ACV incapacitante TIPO DE ENSAYO  TIPO DE ENSAYO Estudio aleatorizado, no enmascarado, multicéntrico, en 23 centros españoles Análisis por intención de tratar Financiado por: Fondo de Investigaciones Sanitarias de Instituto Carlos III, SEC, Sanofi-Aventis, Boston Scientific, Guidant, Johnson & Johnson y Medtronic. TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA

POBLACIÓN:  POBLACIÓN: Individuos ≥ 75 años con IAMCEST en primeras 6 horas tras inicio de la clínica, capaces de dar su consentimiento antes de la randomización CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:  CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: - Contraindicación para fibrinolisis - Shock cardiogénico - Tiempo estimado puerta-balón > 120 minutos - Sospecha de IAMCEST por trombosis de stent - IRC (creatinina >2.5 mg/dL) - Expectativa de vida < 12 meses - Participación en algún ensayo clínico en 30 días previos al IAM TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Criterios

 ENDPOINTS PRIMARIOS: Combinación de mortalidad de todas las causas, re-IAM y ACV incapacitante a los 30 días  ENDPOINTS SECUNDARIOS: - Sangrado mayor - Isquemia recurrente que precisa cateterismo urgente - Mortalidad de todas las causas - Causa de muerte a los 30 días - Tiempo hasta la presentación de cualquier evento del endpoint primario a los 12 meses TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Objetivos

 Tras diagnóstico de IAMCEST  se confirmaban criterios de inclusión y exclusión  Consentimiento informado FIBRINOLISIS - Bolo de TNK (30-50 mg, según peso) - HNF: bolo (60 U/Kg, máx U) + perfusión (12 U/Kg/h, máx U/h) para TTPA mg/día de clopidogrel - ECG a los 90 minutos - Tras reperfusión, coronariografía sólo si isquemia recurrente ICP PRIMARIA - ACTP sólo en ARI - Al inicio, bolo de HNF (60 U/Kg, máximo 4000 U) - Stent: 300 mg de clopidogrel antes de implante y 75 mg/día (duración en función de tipo de stent) - Otros fármacos (AAS, estatinas …) según guías TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Tratamientos

TRIANA. Diseño del estudio 266 aleatorizados Fibrinolisis: 134ICP primaria: 132 No se reperfundieron: 2 pacientes (ACV y resolución de clínica) Cambio a ICP primaria: 3 pacientes No reperfundido : 1 paciente (muerte) Cambio a fibrinolisis: 1 paciente TNK  130 pacientesICPp  133 pacientes TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 Desde Marzo 2005 a Diciembre 2007

 DEFINICIONES: - IAMCEST: Dolor torácico al menos 20 min. que no responde a nitratos y con:  ST ≥2 mm en 2 o más derivaciones precordiales o  ST ≥1 mm en 2 o más derivaciones frontales o BRI - Re-IAM: Recurrencia, en 1ª 24 h., de síntomas de isquemia con  ST >1 mm en al menos 2 derivaciones contiguas y durante al menos 30 min. - ACV incapacitante: Nuevos síntomas neurológicos permanentes afectando la vida del paciente y con hallazgos anormales en TAC o RMN - Sangrado mayor: Hemorragia cerebral o cq otro sangrado con caída de Hb ≥ 5 mg/dL o caída de HTO ≥ 15% - Isquemia recurrente: Angina con cambios en ST o inversión de onda T, que requiere cateterismo - Causas de muerte a los 30 días: Shock o fallo de bomba, complicaciones mecánicas o DEM y otras causas TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Definiciones

 OTRAS DEFINICIONES: - Shock: Hipotensión persistente (PA sistólica <90mmHg sin respuesta a volumen) con signos de bajo gasto - Complicaciones mecánicas: Evidencia clínica de ruptura de pared libre o SIV o IM severa secundaria a ruptura parcial o total de un músculo papilar - ICC: Nuevos síntomas o signos sugerentes de fallo cardíaco tras las 1ª 24 h. TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Otras definiciones

TRIANA. Características basales ICP primariaFibrinolisis Característica MediaDSMediaDS Edad (años) Peso (Kg) Talla (cm) n%n% Sexo masculino Factores de riesgo HTA DL DM Tto. con insulina Tabaquismo Enf. cardiovascular previa IAM previo Angina inestable Angina estable crónica ICP previa CABG previa ICC Enf. arterial periférica TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60

TRIANA. Características al ingreso ICP primariaFibrinolisis Característica MediaDSMediaDS PA sistólica (mmHg) FC (lpm) Score de riesgo TIMI Creatinina (mg/dL) n%n% Clase Killip Presentación en ECG Localización anterior BRIHH TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60

ICP primariaFibrinolisis Variable p MedianaPercentil 25-75%MedianaPercentil 25-75% TIEMPOS (minutos) Comienzo de síntomas a randomización Comienzo de síntomas a balón o aguja < Randomización a balón/aguja < Puerta a balón/aguja INICIO DE REPERFUSIÓNn%n% ≤ 120 minutos <0.001 * Fibrinolisis Reperfusión efectiva ICP de rescate MediaDS Dosis de TNK (mg) 375 n%n% * ICP primaria TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Variables relacionadas con reperfusión

TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Variables relacionadas con ICP primaria ICP primaria ( n = 132 ) Arteria relacionada con infarton% TCI10.8 DA Cx CD Otras/desconocida86.1 MediaDS Estenosis de ARI (%) Flujo TIMI en ARI:n% No evaluable75.3 RESULTADOS FINALES MediaDS - Estenosis residual de ARI (%) Flujo TIMI en ARI:n% No evaluable75.3

TRIANA. Tratamiento médico ICP primariaFibrinolisis Fármaco p n%n% AAS Clopidogrel < NTG iv B-bloqueantes orales IECA Diurético Agente inotrópico Estatina HBPM HNF MediaDSMediaDS Dosis durante reperfusión (UI) < TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60

ICP primariaFibrinolisis Procedimientos p n%n% ETT FEVI pre-alta 0.17 >50% % % <30% Desconocida Test no invasivo < Test positivo < Angiografía coronaria < ICP no primaria < CABG MedianaPercentil 25-75%MedianaPercentil 25-75% Estancia hospitalaria (días) TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 TRIANA. Manejo hospitalario

TRIANA. Resultados a 30 días TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 ICP primariaFibrinolisis OR (95% IC) ICPp vs lisisP n%n% Endpoint primario ( )0.21 Mortalidad de cq causa ( )0.43 Causa de muerte 0.36 Fallo de bomba4225 Complicación mecánica o DEM Otras Re-IAM ( )0.34 <24 horas ( )0.28 >24 horas ( )0.98 ACV ( )0.37 Isquémico ( )0.37 Hemorrágico0 0* Incapacitante ( )0.37 Nueva ICC ( )0.88 Shock ( )0.15 Isquemia recurrente ( )0.001 Complicaciones mecánicas ( )0.17 Sangrado mayor ( )0.78 Transfusión ( )0.38 Hemorragia mayor o transfusión ( )0.47 IRA ( )0.64

TRIANA. Resultados a un año TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 ICP primariaFibrinolisis OR (95% IC) ICPp vs lisisp n%n% Muerte, re-IAM o ACV incapacitante ( )0.39 Mortalidad de cq causa ( )0.71 Cardíaca No cardíaca Desconocido Re-IAM ( )0.56 ACV ( )0.37 Nueva ICC ( )0.90 Isquemia recurrente ( )<0.001 Sangrado mayor ( )0.77 Rehospitalización urgente % de supervivientes hospitalarios ( )0.59 Cardíaca No cardíaca

TRIANA. Resultados a un año TRIANA trial. Eur Heart J. 2011;32:51-60 ICP primaria > supervivencia libre de muerte, reIAM o ACV incapacitante ?? ICP primaria < mortalidad total a 1 año ?

TRIANA. Conclusiones  ICP primaria se asoció a reducción del endpoint primario (muerte, reinfarto y ACV incapacitante a 30 días), y a reducciones en los distintos eventos que forman dicho endpoint, aunque ninguna diferencia fue significativa  ICP primaria demostró reducción sustancial de isquemia recurrente  Sin diferencias entre ambos grupos en hemorragias mayores. Ningún ACV hemorrágico en grupo de fibrinolisis

 Ensayo interrumpido por baja tasa de reclutamiento (n=264, tamaño muestral previsto=570)  Ensayo no enmascarado  Sesgo de selección: resultados no extrapolables a población general TRIANA. Discusión

OR para mortalidad y endpoint combinado REPERFUSIÓN EN IAMCEST