The BARI 2D study group 2009. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) N ENG J MED 2008; 360:24 Alberto J. Pérez Pérez Guillermo.

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1 The BARI 2D study group 2009. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) N ENG J MED 2008; 360:24 Alberto J. Pérez Pérez Guillermo Aldama López Ramón Calviño Santos

2 The BARI 2D study group 2009. Bypass Angioplasty Revascularization (BARI) ACTP vs CABG Pacientes con: – Enfermedad multivaso – Sintomáticos – Susceptibles de revascularización Hallazgos insospechados en diabéticos

3 The BARI 2D study group 2009.

4 BARI 2D. CUESTIONES A RESOLVER Resultados post-revascularización peor en pacientes DM que en los no DM ¿Revascularización temprana en DM? Mejoras recientes en tto médico respecto a estudios previos de TM vs RV – ¿TM alternativa a RV en pacientes con DM y síntomas leves? Resistencia insulinica FdR indep. para Enf. CV ¿  RI   RCV?  insulina implicado en aterogenesis Insulina circulante  RCV Tto CardiológicoTto. Glucemia

5 The BARI 2D study group 2009. ESTUDIO BARI 2-D Comparación de estrategias de tto en ptes: – DM-2 – Enf. Coronaria conocida (lesiones significativas  1) suspectible de revascularizacion electiva – Isquemia documentada

6 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. CRITERIOS INCLUSIÓN Edad  25 a. DM tipo 2 Enf coronaria (1 o más estenosis ≥ 50 %) adecuadas para revascularización Isquemia documentada – Objetiva Pruebas de stress positiva Guía de presión – Subjetiva Angina típica + estenosis coronaria  70 % Capaces de cumplir tratamiento de control glucémico y modificador de FdRCV Consentimiento informado

7 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D EXCLUSIONES Necesidad imperiosa de revascularización. ICP o CABG en 12 meses previos Intervencion sobre puentes si se asigna a revascularización ICC clase III ó IV Cr > 2 mg/dl HbA1c > 13 % Necesidad de cirugía vascular mayor concomitante con CABG Enf del TCI  50 % Enfermedad no cardiaca amenazante para la vida

8 The BARI 2D study group 2009. Enf. Hepática (GOT >2x LSN) Trigliceridos > 1000 mg / dl en presencia de control glucémico moderado (HbA1c < 9 %) Abuso de alcohol Uso crónico de esteroides que dificultase control DM Embarazo conocido, sospechado o planeado en proximos 5 a. Inaccesibles geográficamente Enrolados en otros estudio aleatorizado Incapaces de entender o colaborar con los protocolos BARI 2D EXCLUSIONES II

9 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. OBJETIVOS Base (todos los pacientes) – Terapia médica intensiva: control optimo y uniforme de glucemia (HbA1c < 7 %), dislipemia (LDL < 100), HTA (<130 / 80), angina y estilo de vida Comparar – Revasc. Temprana vs Tardía o no revasc – Estrategia de sensibilización insulina vs estrategia provisión insulina para control glucémico con HbA1C objetivo < 7 %

10 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D – ENDPOINTS Principales – Mortalidad por cualquier causa – Compuesto Muerte / IAM / Ictus Secundarios – Muerte cardiaca – IAM – Muerte cualquier causa/IAM

11 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. POTENCIA 85 % para detectar una reducción de al menos el 30 % en mortalidad global (14,0 % vs 9,8 %) 95 % para detectar una reducción de al menos el 25 % en el combinado muerte/IAM/ACV (24,0 % vs 18,0 %)

12 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. TIME LINE

13 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. DISEÑO

14 Copyleft Clinical Trial Results. You Must Redistribute Slides The BARI 2D study group 2009. BARI 2D DISEÑO ESTUDIO II

15 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. CLASIFICACION DE EVENTOS Un comité independiente de morbimortalidad el MMCC adjudicó los datos del endpoint primario. Clasificó las causas de mortalidad y verifico los ACV El BARI 2D ECG core laboratory clasificó todas las sospechas de IAM

16 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. FACTORES DE RIESGO MONITORIZADOS HbA1c Hipoglucemia severa Lipidos Presión sanguínea BMI y actividad física.

17 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. SUBGRUPOS PREDEFINIDOS Método de revascularización propuesto Revascularización previa Insulinoterapia Hb1AC FEVI Creatinina Raza

18 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. DISEÑO ESTADÍSTICO Análisis por intención de tratar Comparación de endpoints primarios usando curvas de supervivencia de Kaplan-Meier comparadas mediante log rank test Test de significación a dos colas con  = 0.05 Comparaciones dentro de los subgrupos pre-especificados (método de revascularización) con nivel  = 0.01

19 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. CARACTERISTICAS BASALES Grupos 1) REVASCULARIZACIÓN TEMPRANA 2) TRATAMIENTO MÉDICO INTENSIVO n%n% n1176 1192 Sexo (hombre)82870,483870,3 Grupo étnico: Blancos (no hispanos)76665,179466,6 Grupo étnico: Negros (no hispanos)20317,331326,3 Grupo étnico: Hispanos15112,814712,3 Grupo étnico: Asiáticos/no Hispanos/ otros564,8574,8 Region geográfica: USA74363,275663,4 Región geográgica: Canada17514,917814,9 Region geográfica: Brasil17815,117814,9 Región geográfica: Mexico423,6433,6 Región geográfica: Rep. Checa / Austria383,2373,1 Tratados con insulina31927,134228,7 Antecedentes de IAM37331,738632,4 Antecedentes de ICC837,1746,2 Antecedentes de ACV/AIT1129,511910 Arteriopatía periférica27923,728323,7 MediaDSMediaDS Edad (a ñ os) 62,38,862,49 HbA1c (%)7,61,67,71,6 A ñ os desde el diagn ó stico de DM 10,28,510,78,8 FEVI5711,357,310,7

20 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. CARACTERISTICAS BASALES II Grupos 3) SENSIBILIZACIÓN INSULINA 4 ) ADMINISTRACIÓN DE INSULINA n%n% n1183 1185 Sexo (hombre)82970,183770,6 Grupo étnico: Blancos (no hispanos)7816677965,7 Grupo étnico: Negros (no hispanos)19816,720117 Grupo étnico: Hispanos14312,115413 Grupo étnico: Asiáticos/no Hispanos/ otros625,2514,3 Region geográfica: USA74663,175263,5 Región geográgica: Canada1771517714,9 Region geográfica: Brasil1771517815 Región geográfica: Mexico433,6433,6 Región geográfica: Rep. Checa / Austria393,3363 Tratados con insulina32427,433528,3 Antecedentes de IAM38632,637331,5 Antecedentes de ICC796,7786,6 Antecedentes de ACV/AIT1179,91149,6 Arteriopatía periférica28323,927823,5 MediaDSMediaDS Edad (a ñ os) 62,39,260,19,7 HbA1c (%)7,61,614721 A ñ os desde el diagn ó stico de DM 10,18,48011 FEVI56,9117,91,7

21 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. CARACTERISTICAS BASALES III GruposPCICABG n%n% n1605 763 Sexo (hombre)108867,857875,8 Grupo étnico: Blancos (no hispanos)102163,653970,6 Grupo étnico: Negros (no hispanos)31819,88010,5 Grupo étnico: Hispanos18811,710914,3 Grupo étnico: Asiáticos/no Hispanos/ otros794,9354,6 Region geográfica: USA118373,731641,4 Región geográgica: Canada21813,613417,6 Region geográfica: Brasil1277,922930 Región geográfica: Mexico342,1526,8 Región geográfica: Rep. Checa / Austria432,7324,2 Tratados con insulina49030,517122,4 Antecedentes de IAM48330,127536 Antecedentes de ICC1247,7344,5 Antecedentes de ACV/AIT16910,5638,2 Arteriopatía periférica38423,917923,5 MediaDSMediaDS Edad (a ñ os) 629,163,28,4 HbA1c (%) 7,61,67,71,7 A ñ os desde el diagn ó stico de DM 10,48,810,58,4 FEVI 57,11157,310,9

22 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. FACTORES RIESGO BASALES

23 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. % PACIENTES EN VALORES OBJETIVO inicio3 años de seguimiento

24 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. HbA1C

25 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. CONTROL FDR 3 AÑOS. Grupos 1) REVASCULARIZACI ÓN TEMPRANA 2) TRATAMIENTO MÉDICO INTENSIVO p (1-2) 3) SENSIBILIZACIÓN INSULINA 4 ) ADMINISTRACIÓN DE INSULINA p(3-4) n%n% n%n% n 953 991 977 967 Tabaquismo en años previos9910,411111,20,5611812,1929,5 Microalbuminuria o macroalbuminuria (cociente alb./cret. > 30)32033,633934,20,833634,432233,30,62 MediaDSMediaDSMediaDSMediaDS HbA1c (%) 71,37,31,30,2271,27,51,4< 0,001 Colesterol total (mg/dl) 15135,015034,00,615134,015135,00,77 Colesterol LDL (mg / dl) 8128,07925,00,257927,08027,00,41 Colesterol HDL (mg / dl) 4111,04112,00,594212,04011,0< 0,001 PA sistólica (mmHg) 13615,3125,216,70,58125,315,9155,516,10,74 PA diastólica (mmHg) 7010,770,310,50,8670,110,870,610,30,31 Indice de masa corporal (Kg/m2) 326,332,26,20,531,76,332,56,20,003 medianaRICmedianaRIC medianaRICmedianaRIC Insulina (mU/ml) 7,84,6 - 15,07,94,6 - 14,00,726,33,9 - 11,0105,5 - 19,0< 0,001 Trigliceridos (mg /dl) 12689 - 17913194 - 1790,3212688 - 18113195 - 1760,27 Tasa de filtrado glomerular estimada 70,355,0 - 88,97053,4 - 83,50,3270,353,7 - 85,87054,3 - 83,50,34

26 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. CARACTERISTICAS CLÍNICAS BASALES I Grupos 1) REVASCULARIZACI Ó N TEMPRANA 2) TRATAMIENTO M É DICO INTENSIVO n%n% n 1176 1192 Clasificaci ó n de la angina (ultimas 6 sem) Estable CCS 1 ó 2 48040,852744,2 Clasificaci ó n de la angina (ultimas 6 sem) Estable CCS 3 ó 4 12010,2857,1 Clasificaci ó n de la angina ( ú ltimas 6 sem) Inestable 13311,3857,1 Clasificaci ó n de la angina (ultimas 6 sem) Equivalentes anginosos sin angina 25321,525421,3 Clasificaci ó n de la angina ( ú ltimas 6 sem) No angina / No eq. Ang. 18916,123519,7 Grupos 3) SENSIBILIZACI Ó N INSULINA 4 ) ADMINISTRACI Ó N DE INSULINA n%n% n 1183 1185 Clasificaci ó n de la angina (ultimas 6 sem) Estable CCS 1 ó 2 50642,850142,3 Clasificaci ó n de la angina (ultimas 6 sem) Estable CCS 3 ó 4 1028,61028,6 Clasificaci ó n de la angina ( ú ltimas 6 sem) Inestable 1159,71119,4 Clasificaci ó n de la angina (ultimas 6 sem) Equivalentes anginosos sin angina 24620,826122 Clasificaci ó n de la angina ( ú ltimas 6 sem) No angina / No eq. Ang. 21418,121117,8

27 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. CARACTERISTICAS CLÍNICAS BASALES II GruposPCICABG n%n% n 1605 763 Clasificación de la angina (ultimas 6 sem) Estable CCS 1 ó 266341,334345 Clasificación de la angina (ultimas 6 sem) Estable CCS 3 ó 41277,97710,1 Clasificación de la angina (últimas 6 sem) Inestable17210,7537 Clasificaficación de la angina (ultimas 6 sem) Equivalentes anginosos sin angina 35822,315019,6 Clasificación de la angina (últimas 6 sem) No angina / No eq. Ang.28417,714018,4

28 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. METODO DE REVASCULARIZACIÓN

29 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. METODO DE REVASCULARIZACIÓN II

30 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. INCIDENCIA ACUMULADA DE REVASCULARIZACIONES

31 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. RESULTADOS Grupos Muerte por cualquier causa Eventos cardiovasculares mayores Revascular ización Tratamiento medico pRRRANNT Revascular ización Tratamiento medico pRRRANNT Todos los pacientes Sensibilización a la insulina %11,212,30,810,91-0,0119120,324,10,290,84 - 0,038 26 Administración de insulina % 12,2120,851,020,00250025,224,10,631,050,01191 p 0,750,90,78 0,0590,850,23 RR 0,921,03 0,811,00 RA -0,010,003 -0,050,00 NNT 100333 20 Estrato PCI RRRANNT RRRANNT Sensibilización a la insulina % 10,210,10,671,010,001100021,120,40,361,030,007143 Administración de insulina % 11,410,30,561,110,0119124,921,70,281,150,03231 p 0,790,940,92 0,30,510,84 RR 0,890,98 0,850,94 RA -0,01-0,002 -0,04-0,01 NNT 83500 2677 Estrato CABG RRRANNT RRRANNT Sensibilización a la insulina % 13,417,10,340,78-0,0372718,7320,0020,58 - 0,133 8 Administración de insulina % 13,915,60,670,89-0,0175926290,580,90-0,0333 p0,830,710,72 0,0660,510,07 RR 0,961,10 0,721,10 RA -0,010,015 -0,070,03 NNT 20067 1433

32 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. RESULTADOS. ENDPOINTS PRIMARIOS REVASCULARIZACION VS TERAPIA MEDICA

33 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. RESULTADOS. ENDPOINTS PRIMARIOS II SENSIBILIZACION INSULINA VS ADMON. INSULINA

34 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. RESULTADOS SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS EN GRUPO DE TTO MEDICO SEGÚN ESTRATO DE RV

35 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. ENDPOINTS PRIMARIOS ESTRATO ICP

36 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. ENDPOINTS PRIMARIOS ESTRATO CABG

37 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. EVENTOS CARDIOVASCULARES MAYORES SEGÚN GRUPOS

38 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. TASAS DE MORTALIDAD A 5 AÑOS. DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS DE TRATAMIENTO

39 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. TASAS DE EVENTOS CV MAYORES A 5 AÑOS. DIFERENCIAS ENTRE GRUPOS DE TRATAMIENTO

40 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D RESUMEN Y CONCLUSIONES

41 The BARI 2D study group 2009. RESUMEN DEL DISEÑO BARI 2-D Lo que NO es BARI 2-D – Un estudio que compara ICP vs CABG – Un estudio comparativo entre farmacos antidiabéticos o diferentes objetivos de HbA1c Lo que BARI 2-D es – Una comparación de estrategias para manejo de la isquemia miocárdica en pacientes con DM-2 – Una comparación de estrategias para el control glucémico en pacientes con DM-2

42 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. CONCLUSIONES PRINCIPALES Tasa similar de mortalidad y de ECV mayores en la totalidad de los pacientes para – Revascularización temprana vs revascularizacion tardia/no revascularizacion – Sensibilización insulina vs Admon. Insulina Entre los paciente elegidos para el estrato CABG – La revascularización temprana reduce la tasa de ECV mayores en comparación con la revascularización tardia / no revascularizacion (p= 0,01) Entre los pacientes elegidos para el estrato PCI – Revascularización temprana = Revascularización tardia / no revascularización en cuanto a tasa de ECV mayores

43 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. RECOMENDACIONES FINALES Las decisiones terapéutica concernientes al manejo de la enfermedad coronaria y al control de la glucemia en la DM-2 deben hacerse en consenso del cardiólogo del paciente, su diabetólogo y / o su médico de atención primaria

44 The BARI 2D study group 2009. BARI 2D. LIMITACIONES Los pacientes con alto riesgo de eventos coronarios y por tanto los que más podrían beneficiarse de la revascularización fueron excluidos del estudio La amplia aplicación del BARI 2D esta limitada por el hecho de que la población seleccionada representa solo una pequeña parte del total de pacientes con diabetes y enfermedad coronaria