Tipos de Auditoría Médica La evaluación de la calidad de la atención médica comprende las siguientes etapas: Auditoría de Estructura Auditoría de Proceso Auditoría de Resultados

Auditoría de Estructura Infraestructura de: Planta física Equipamiento Recursos Humanos

Auditoría de Proceso Se considera la fase de auditoría más importante, teniendo como objetivos principales: Evaluar la atención médica propiamente dicha. Evaluar el consumo y la utilización racional de recursos empleados en la atención. Metodología a aplicar para la auditoría de proceso: Auditoría de terreno. Auditoría de facturación del prestador: es retrospectiva.

Auditoría de Resultados Se realiza valorando la eficiencia, eficacia y efectividad del servicio que se audita.

Tipos de Auditoría Auditoría Interna Auditoría Externa Auditoría de Control de Facturación

Auditoría Interna Tareas chequeo de la declaración jurada de salud determinacióon de las patologías consideradas excluyentes las prestaciones de alto consumo, tal el caso de las neoplasias, la cirugía coronaria de derivación, la diabetes insulino-dependiente, ciertas enfermedades neurológicas.

El auditor interno dará las autorizaciones previas para ciertos estudios, como ser tomografías, resonancia nuclear magnética, acelerador lineal, ecografías, y laboratorio de alta complejidad. Liquidaciones por reintegro en planes abiertos y excepcionalmente en planes cerrados Prácticas homologadas, es decir las que no están en el nomenclador nacional Evalúa las situaciones de excepción.

Auditoría Externa Analiza oferta de servicios El auditor realiza lo que se denomina acreditación de servicios. Se encarga de ver a los pacientes internados El médico asistencial o auditor, concurre al establecimiento para interiorizarse, historia clínica mediante, y con el exámen del paciente, si es viable conceder la prórroga de la internación que se está considerando. Es siempre aconsejable tener un entrevista con el médico tratante a fin de evitar situaciones de conflicto. Consultar con este profesional acerca del tiempo probable que necesitará el afiliado que estamos considerando.

La auditoría de terreno podrá realizar en forma inmediata los siguientes débitos 1)Falta de Historio Clínica y/o consentimiento informado 2)Internación Prolongada no justificada. 3)Permanencia no justificada en UTI y/o cuidados especiales. 4) Internaciones de Urgencia no Justificadas.

Auditoría de Control de Facturación Es el proceso por el cual se constata fundamentalmente: a)Que los rubros facturados tengan el correspondiente respaldo documental que garantice que fueron realizados. b)Que estos rubros se encuentren dentro de los standares de calidad de la atención médica que requería la patología del paciente, evitando la sobreprestación y/o sobrefacturación.

Características fundamentales que debe tener una Historia Clínica Ser perfectamente identificable. Debe constar de una descripción ordenada, detallada y cronológica de todos los datos y antecedentes del paciente, así como los elementos semiológicos que permitan establecer o inferir uno o varios diagnósticos presuntivos. Debe hallarse evolucionada diariamente, con los datos y de forma tal que permita a otro profesional entender y evaluar a través de la actividad profesional, indicaciones, etc., el estado actual y evolución de la salud del enfermo, firmado y sellado por el médico tratante.

Auditoría de Facturación La entidad prestadora le factura al prepago. Esto se coteja con la documentación de apoyo Se efectuan las observaciones en la factura, lo que constituye la base para hacer los débitos La factura individual se deberá acompañar con: el original de la orden de internación solicitada por el médico tratante y autorizada por persona competente de la obra social o prepago; original o fotocopia de la historia clínica; hoja de indicaciones médicas; hoja de enfermería; órdenes de radiografías y de análisis. En los casos en que no se acompañan las hojas de indicaciones médicas, la medicación recibida por el afiliado escrita y firmada por el médico tratante en formularios de la obra social u otros autorizados al efecto. Lo enumerado anteriormente se denomina material de apoyo para la facturación.

Auditoría Técnica de la Facturación La factura comienza con la identificación del afiliado, sigue con el diagnóstico y la intervención-práctica realizada. Aquí se puede adjuntar el código de la práctica-intervención de acuerdo con el nomenclador de referencia. Se consignan, además, la fecha, la hora de ingreso y la de egreso. 1) Modalidad facturación por prestación En el rubro conceptos se colocarán: a)Días de internación; b)Derechos operatorios; c)Derechos de anestesia (cuando existieran); d)Derechos clínicos; e)Resumen de gasto de medicamentos; f)Análisis clínicos efectuados; g)Diagnósticos por Imágenes; h)Fisiokinesioterapia. 2) Modalidad Sistemas modulados. Aquí es dable controlar la calidad de la atención médica y la facturación

El médico auditor realizará asimismo la confrontación con las hojas de enfermería de diferentes turnos como efectivamente realizados (hoja de enfermería en paralelo con hojas de indicaciones médicas). Observar que el parte de sala de operaciones se halle firmado por el cirujano y/o anestesista y los renglones que lo componen llenados por la misma letra y tinta, así como anulados los espacios vacíos (hoy de gran importancia médico-legal). En el caso de los estudios anatomopatológicos, se deberá verificar la concordancia entre el diagnóstico y el estudio anatomopatológico. Verificara además: Internaciones inadecuadas e inoportunas Historias clínicas incompletas Exceso de pedidos Estadía sanatorial prolongada Enfermos dados de alta tempranamente Internaciones reiteradas Denuncia de síndromes clínicos graves Internaciones en pacientes sin orden de internación autorizada Doble facturación Casos de débitos en los bonos o cheques de atención médica con arancel diferenciado

Auditoría Compartida Los auditores de ambas partes, discuten sobre los débitos realizados y labran un acta de auditoría compartida, donde se destaca lo que se debitó y lo que se debe refacturar.

Para una correcta auditoría de facturación es básicamente importante tener en cuenta 1) Verificar que los códigos facturados se corresponden con las constancias existentes. 2)Que los montos facturados estén acordes con el convenio existente con el prestador. 3)Fundamentar siempre los débitos realizados.

Períodos de internación aceptados Apendicectomía Hasta 2 días Amigdalectomía Ambulatoria o hasta 1 día Cesárea Hasta 5 días Colecistectomía Laparoscópica Gastrectomía Subtotal Hasta 8 días Hernioplastía inguinal Hasta 1 día Hemorroides Hasta 3 días Histerectomía abdominal Mastectomía radical Nefrectomía Hasta 6 días Parto Normal Prolapso Genital Prostatectomía Hasta 7 días En General Cirugía Mayor De 6 a 10 días Cirugía Mediana De 3 a 4 días Gran Cirugía De 10 a 15 días

Prótesis y Ortesis La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociendose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a erogar por el agente del seguro será el de la menor cotización de plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. El agente del seguro deberá proveer las prótesis nacionales según la indicación, solo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La responsibilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional.