Residente II Pediatria Caso Interesante UCIM Dr. Menéndez Jefe de servicio Dra.Mónica Arriola Residente II Pediatria Hospital Roosevelt

DATOS GENERALES NOMBRE: B.E.P.H SEXO: femenino EDAD: 5 años ORIGINARIA: capital FECHA NACIMIENTO: 10 MAYO 2006 FECHA INGRESO: 19 NOVIEMBRE 2011

DESMAYO DE +/- 1 HORA DE EVOLUCION Motivo de consulta DESMAYO DE +/- 1 HORA DE EVOLUCION

Historia de la enfermedad “ Madre refiere que hace mas o menos 1 mes sufre de infección viral tx con diclofenaco y antitusivo, cuadro de tos persiste, el dia de ayer por la mañana nota decaída y sufre aparente desmayo, el cual dura aprox. 1 minuto asociado a dolor abdominal y FNCXT sin mejoría, inicia con vómitos de cont. Alimenticio y diarrea liquida en dos ocasiones por lo que consulta”.

Antecedentes Antecedentes maternos: PES, CUILAPA , apgar 9-9; PAN. 7LBS; EG: 39 G:2 P:1 AB:01 HV:1 HM:0 Alimentación: LM SI, L. Artificial NAN1, ANCHOR Antecedentes familiares: no refiere Antecedentes del embarazo : no refiere Complicaciones RN: no refiere

CRECIMIENTO Y DESARROLLO Sonrie : 1 m Fija la mirada 2 m Se sienta 6 m Sostiene la cabeza 3 m Lenguaje al año : mama, papa Lenguaje a los dos años :frases

INMUNIZACIONES: “ esquema Completo para edad” Antecedentes mx: ITU a los 3 años tx en HR INMUNIZACIONES: “ esquema Completo para edad”

EXAMEN FISICO DE INGRESO PESO TALLA FC FR TEMP P/A P/T T/E CC 17kg 1.08cm 140x’ 30x´ 38°c 110/60 96% 52 “Luce deshidratada, se observa en MI purpura palpable así como en gluteos , Cara, torax anterior y posterior, se observan lesiones petequiales “

NUEVOS DATOS Ph 7.34 Pco2 27.1 mmHg Po2 43.5 mmHg HCO3 14.3 mmol/l EB LACT 5.9 mmol/L SATO2 74.2% LEU 22.85 K/UL NEU 92.3% LINF 6.8% HB 10.4 HTC 29 PQT 192,000 VS 65 GLU 98 mg/dl CREAT 0.58 mg/dl BUN 18.9 mg/dl NA 133 meq/l K 3.34 meq/l TGO 23 u/l TGP 11 u/l Orina Ph 8 Eritrocitos 2-5 x campo Bacterias 1+ Tp 14.5 Tpt 35 INR 1.2

IMPRESIÓN CLINICA INGRESO Púrpura de Schönlein Henoch Angina abdominal secundaria

Ordenes de ingreso Ingresa a UCIM NPO Sols mantenimiento Medicamentos: Metilprednisolona (2) Ranitidina (1)

19/11/11 Consultan via telefónica con reumatología indicando inicio de metilprednisolona iv, al re interrogatorio pte con TCE hace 5 meses a EF con hematoma subgaleal frotal izq +/- 3 cm, refiere cefalea, TAC CEREBRAL : quiste aracnoideo FTP izq. Tx conservador, resuelve dolor abdominal, inician PO (20/12) 21/11/11 Pte con tendencia al sueño ,quejumbrosa , mal estado gral, se considera NTA por acidosis persitente, requieriendo HCO3 en infusión, pte con purpura difusa predomino MI, Disminución pqt, aumento TTSS, jefe de servicio sospecha meningococo e inicia tx con penicilina cristalina (400,000 UI/KG/DIA), Inicia dopamina., se realiza PL

NUEVOS DATOS HEMATOLOGIA LEU 16.42 K/UL NEU 77% Linf 16.7% HB 10.8 g/dl HTC 30.9 % PQT 58,000 VS 115 mm/hr

LATEX POSITIVO PARA MENINGOCOCO TIPO B QQSS LCR GLU MICROPROTEINAS 255 LCR CULTIVO Leucocitos PMN abundantes , abundante fibrina No se observan microorganismos Tinta china negativo DIFERENCIAL SEGMENTADOS 100% Aspecto Turbio LATEX POSITIVO PARA MENINGOCOCO TIPO B

21/01/11 se descarta PHS y se omite metilprednisolona, por edema cerebral , se inicia manitol y dexametasona 23/ 01/11 Pte con pupila derecha poco reactiva, leucocoria , secrecion , eritema en ojo derecho, vision conservada, oftalmologia difiere evaluación por riesgo de infección, infectología indica inicia cefotax a dosis de SNC , 1/12-11 Se traslada a pisos (26/11) evaluada por oftalmologia quienes indican uveitis en ojo derecho indican tx con sophixin y tx con esteroide x reumatologia quienes inician prednisona y azatioprina 50 mg c/24hrs Pte continua febril luego de 7 dias de tx, inicia con dolor en ambas rodillas, evaluado por reumatologia indicando posible artritis reactiva indicando antiinflamatorio con ibuprofeno , realizan centellograma oseo el cual dentro de limites nls, pcr (4.84) y vs a la disminución, FR nl, rx de rodillas nl

Cumple 10 dias de tx antibiotico, cultivos esteriles pte evoluciona satisfactoriamente remiten picos febriles , egresa el 14/12/11 con tx ambulatorio con seguimiento por coex. HEMATOLOGIA LEU 9.10 K/ UL NEU 43.4% LINF 41.20 % HB 10.6 g/dl HTC 31.4 % PQT 482,000 VS 75 QQSS GLU 99 mg/dl CREAT 0.31mg/dl BUN 10 mg/dl NA 140 meq/l K 4.1 meq/l TGO 17 U/L TGP 18 U/ PCR: 0.66

GRACIAS

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

Etiología NEISSERIA MENINGITIDIS o MENINGOCOCO Diplococo gramnegativo aerobio, capaz de actuar como anaerobio facultativo No movil Catalasa y oxidasa positivo No esporulado encapsulado

SEROGRUPOS, SEROTIPOS, SUBTIPOS , INMUNOTIPOS Y TIPOS DIFERENCIAS EN LOS POLISACÁRIDOS CAPSULARES Y PROTEÍNAS DE MEMBRANA , CARACTERÍSTICAS ANTIGÉNICAS DE LOS LIPOOLIGOSACÁRIDOS ,DE LAS FIMBRIAS DE CADA CEPA 13 SERGOGRUPOS (Polisacárido capsular) A, B, C, D, 29E, H, I, K, L, X, Y , W135, Z

Epidemilogía 1-3 / 100,000 habitantes 10-25/ 100,000 habitantes AFRICA SUBSAHARIANA Enfermedad invasiva : A, B, C (85-90%) 60-90% niños 46% menores de 2 años

Seres humanos unico reservorio natural Lactantes y niños menor incidencia estados de portador 5-10% adultos portadores nasofaringeos asintomaticos. Infección viral concurrente vias respiratorias superiores aumenta riesgo

Período de incubación 4-10 días Infeccioso después de 24 hrs de tx. Mortalidad 30% y 1-2% en meningitis

Transmisión Aparato respiratorio superior único reservorio conocido , de persona a persona a través de secreciones nasofaringeas Altamente contagiosa 70%

Fisiopatología Coloniza nasofaringe 5-10% Transmite por gotitas nasofaringeas Se adhiere a las cels epiteliales por pili

Depleción volumen intravascular Vasodilatación y fallo miocardico Fuga capilar Depleción volumen intravascular Vasodilatación y fallo miocardico

COLAPSO HEMODINAMICO + CID INSUFICINECIA RENAL ENCEFALOPATÍA HIPOXICOISQUEMICA HEMORRAGIA SUPRARRENAL “ Waterhouse Friederichsen” HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, INFARTO MUSCULAR

Isquemia extremidades EDEMA PULMONAR “ARDS” EXANTEMA PURPURICO , PETEQUIAL HASTA purpura fulminas EQUIMOSIS, AMPOLLAS HEMORRAGICAS Isquemia extremidades

CUADRO CLINICO Meningococcemia y meningitis (80-85%) Bacteremia oculta Fiebre , vómito, cefalea, signos meningeos , letargo, convulsiones. Bacteremia oculta Neumonía (5-15% invasiva) Artritis séptica Pericarditis, miocarditis IAM Faringitis, conjuntivitis ITU

Precedida por IRS Comienzo repentino fiebre 40°c Escalofrios , malestar gral, mialgias, artralgias , nauseas, vómitos, artralgias y cefalea. Petequias 50-60% predominio tobillos muñecas y axilas, respeta palmas, plantas y cabeza Mucosa , conjuntiva bulbar y palpebral

DIAGNÓSTICO CLINICO Aislamiento en hemocultivo y LCR Aglutinación latex ( polisacaridos capsulares) PCR

TRATAMIENTO PENICILINA G 250,000 -300,000 U/KG/DIA CEFALOSPORINA 3ª GENERACIÓN Ceftriaxona 80-100mg/kg/dia Cefotaxime 200 mg/kg/dia CLORANFENICOL 75-100 mg/kg/dia en 4 dosis

Pronostico Mortalidad 15-50% Signos mal pronostico Petequias menor de 12 hrs antes del ingreso Hipotensión Ausencia meningitis (<20 leu/Ml en LCR) Tasa de eritrosedientación <10mm/hr Leucocitos < 10,000

1-2 signos anteriores 8% >3 signos 85% >4 signos 100%

QUIMIOPROFILAXIS RIFAMPICINA en las primeras 24 hrs-10 dias 10mg/kg (max 600mg) dos veces al dia x dos dias <1mes 5mg/kg CEFTRIAXONA IM: Dosis única 125mg <12ª Dosis única 250 >12ª CIPROFLOXACINA 500mg po dosis única