INFECCIONES ASOCIADAS A ACCESOS VASCULARES EN PACIENTES EN HEMODIALISIS Bioq. Gonzalo B. de la Vega Bioq. Karina E. Guiñazú Instituto de Investigaciones Médicas “Alfredo Lanari”

DIALISIS Tratamiento sustitutivo renal. Objetivos: - corregir la concentración de solutos en sangre. - eliminar el exceso de líquido corporal. Principio: difusión de solutos a lo largo de un gradiente de concentración a través de una membrana semipermeable.

Diálisis Hemodiálisis Diálisis peritoneal

DIALISIS PERITONEAL                                                         

HEMODIALISIS                                                           

ACCESOS VASCULARES Fístula arterio-venosa nativa Prótesis de politetrafluoroetileno (Goretex) Catéter doble luz tunelizado Catéter doble luz transitorio

Fístula arterio-venosa nativa (FAV)

Prótesis de tetrafluoroetileno (Goretex)

Catéter doble luz tunelizado

Catéter doble luz transitorio

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL Metabólicas Cardiovasculares y pulmonares Reumatológicas Neurológicas Hematológicas Relacionadas al acceso vascular: Trombosis Infecciones

VIAS DE INFECCION Migración de microorganismos de la piel al sitio de inserción Contaminación del conector Vía hematógena (desde foco distal) Soluciones contaminadas

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Métodos No Conservadores Conservadores Catéter in situ Retiro el catéter Hemocultivos cuantitativos Tiempo diferencial de hemocultivos Cultivo del catéter

Cualquier técnica de cultivo del catéter, por más sensible que sea, Métodos No Conservadores CULTIVO DEL CATETER Cualquier técnica de cultivo del catéter, por más sensible que sea, es RETROSPECTIVA ya que se debe remover el mismo

METODO DE MAKI Método de referencia para el diagnóstico de infecciones relacionadas al catéter. Rodar un segmento del catéter en AS 4 veces e incubar. Criterio de colonización: 15 UFC por placa.

Métodos Conservadores Hemocultivos cuantitativos Tiempo diferencial de hemocultivos Los métodos diagnóstico donde el catéter no es retirado se basan en que si la línea central es el foco de la bacteriemia, a causa de la replicación in situ de los microorganismos, una alta concentración de los mismos debería estar presente en las muestras de sangre tomadas a través del catéter infectado.

HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS DE SANGRE Muestras simultáneas de sangre periférica y de las ramas arterial y venosa de los accesos vasculares, en frascos de SPS. Conteos de colonias de cada muestra en agar en profundidad o en superficie.

Bacteriemia relacionada al acceso vascular Los conteos de colonias de las ramas arterial y/o venosa son >4 veces respecto de los conteos periféricos. Sensibilidad: 78-94% Especificidad: 99-100% Cumitech 1C Blood Cultures IV

CULTIVOS AUTOMATIZADOS DE SANGRE (TIEMPO DIFERENCIAL DE HEMOCULTIVOS) Muestras simultáneas con iguales volúmenes de sangre periférica y de las ramas arterial y venosa de los accesos vasculares.

Bacteriemia relacionada al acceso vascular El tiempo diferencial de positividad de los frascos de las ramas arterial y/o venosa es > 2 horas respecto de los frascos periféricos. Sensibilidad: 81% Especificidad: 92% Para catéteres de corto tiempo Sensibilidad: 93% Especificidad: 75% Para catéteres de largo tiempo Cumitech 1C Blood Cultures IV

Cuando solamente se obtiene sangre de las ramas arterial y/o venosa (y no se obtiene sangre periférica) el diagnóstico de infección relacionada al catéter puede ser confirmada por el hallazgo de >100 UFC de bacterias/ml ó >25 UFC de hongos/ml. Cumitech 1C Blood Cultures IV

COLONIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR Los cultivos de las ramas arterial y/o venosa son positivos y el cultivo periférico negativo.

BACTERIEMIAS ASOCIADAS A ACCESOS VASCULARES Período : 1-1-2004 al 30-6-07 Tiempo de permanencia del acceso vascular FAV-Goretex: 16.457 días Catéter permanente: 1.943 días Catéter transitorio: 2.943 días Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo Lanari

Tasa de infección vs 100 días catéter RESULTADOS Tasa de infección vs 100 días catéter Cateteres transitorios: 0,17 Cateteres permanentes: 0,36 FAV-Goretex: 0,03 Total: 0,08 Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo Lanari

MICROORGANISMOS AISLADOS Staphylococcus epidermidis 5 Staphylococcus warneri 2 Burkoldheria cepacia complex 2 Staphylococcus hominis 2 Staphylococccus simulans 1 Staphylococcus intermedius 1 Pseudomonas aeruginosa 1 Staphylococcus aureus 1 Streptococcus oralis 1 Candida parapsilosis 1 Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari

Tasa de colonización vs 100 días de catéter RESULTADOS Tasa de colonización vs 100 días de catéter Catéter transitorio: 0,10 Catéter permanente: 0,15 FAV-Goretex: 0,01 Total: 0,04 Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo Lanari

MICROORGANISMOS AISLADOS Staphilocoçoccus epidermidis 4 Burkoldheria cepacia complex 2 Streptococcus pasteurianus 1 Acinetobacter baumanii 1 Escherichia coli 1 Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo Lanari

EN RESUMEN... Se considera bacteriemia relacionada al acceso vascular cuando los conteos de las colonias de las ramas arterial y/o venosa son > 4 veces respecto de los conteos periféricos o cuando el tiempo diferencial de positividad de los frascos de las ramas arterial y/o venosa es >2 horas respecto de los frascos periféricos. Cuando solo se obtiene sangre de las ramas arterial y/o venosa ( y no se obtiene sangre periférica) el diagnóstico de infección relacionado al catéter puede ser confirmado por el hallazgo de > 100 UFC de bacterias por ml ó > 25 UFC de hongos por ml.

CONCLUSIONES El costo de bacteriemia asociada a catéter es sustancial en términos morbilidad y recursos económicos, por eso es necesario establecer estrategias que reduzcan la incidencia de estas infecciones. La infección relacionada a los accesos en pacientes en hemodiálisis debe ser diagnosticada a través de la sangre extraída de ambas ramas (arterial y venosa) si no se quiere sacrificar el catéter. La FAV- Goretex continúan siendo los accesos vasculares más seguros en hemodiálisis.

AGRADECIMIENTOS Dr. Jorge Santoianni Dra. Adriana De Paulis Dra. Yanela Manginelli Laboratorio de Microbiología - IDIM Dr. Nelson Kancheff Dr. Lautaro Moscón Dra. Lorena Tana Servicio de Nefrología - IDIM