INFECCION ASOCIADA A CATETERES INTRAVASCULARES

Presentación del tema: "INFECCION ASOCIADA A CATETERES INTRAVASCULARES"— Transcripción de la presentación:

1 INFECCION ASOCIADA A CATETERES INTRAVASCULARES
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Dr Rolando Soloaga Carrera Especialista en Microbiología Clínica, UCA Microbiología, Medicina, USAL Hospital Naval, Buenos Aires. Biomerieux, Argentina

2 CATETERES INTRAVASCULARES UTILIDADES
Venta de 150 millones de CAT/año en USA. Mayoría de CAT periféricos. >5 millones de CVC por año. > Bacteriemias relacionadas a CAT/año. Principalmente relacionadas a CVC. USS por episodio de bacteriemia

3 CATETERES INTRAVASCULARES DISTINTOS TIPOS
Arterial Venoso periférico Venoso central Corta permanencia Larga permanencia Subclavia Yugular interna Femoral Periféricos Centrales insert.perifericamente (PICC) Tunelizados o No tunelizados Simple,Doble, Triple Con/sin mango de dacrón Con/sin heparina Con/sin impregnación en antibact Vaso utilizado Duración Sitio de inserción Trayecto de piel-vena Número de lumenes Características especiales Tipo de catéter Acorde a:

4 SEPSIS RELACIONADA A CATETERES ENDOVASCULARES
La infección resulta en AUMENTO de: Costos Duración de la hospitalización Morbilidad Mortalidad * 14% (atribuíble, 19%) atribuída a S. aureus: 8,2% (> respecto a otros patógenos, p>0.001) atribuída a CNS: 0,7% * Metanálisis de 2573 bacteriemias relacionadas a catéteres. Byers, K. Proccedings of the 5th Annaul Meeting of the Society for Hospital Epidemiology of America. 1995

5 SEPSIS RELACIONADA A CATETERES ENDOVASCULARES Factores de Riesgo
Tipo de catéter Complejidad hospitalaria Características de unidad de internación (UTI) Localización del sitio de inserción Duración de la cateterización

6 CATETERES INTRAVASCULARES UTILIDADES
administración de fluídos endovenosos administración de medicación transfusión de productos sanguíneos alimentación parenteral monitoreo de estado hemodinámico

7 Riesgo de Bacteriemia Asociada a Catéter Distintos Tipos de Accesos Intravasculares
CORTA PERMANENCIA (No BAC/100 vías) Periféricos Riesgo promedio Rango Agujas de acero i.v <0,2 0-1 Percutánea’ i.v. insertados: plástico corto, larg 0,2 0-1 Quirúrgica’ insertados i.v Arteriales Centrales (noncuffed) Multipropósito (simple ó doble lumen) Swan-Ganz Hemodiálisis LARGA PERMANENCIA (No BAC/100 vías-días) Centrales periférica’ insertados (PICCs) 0,2 -- Centrales semiimplantados “noncuffed” , t/ Hickman “cuffed”, t/ Hickman, Broviac 0, ,1-0,5 Centrales subcutáneos implantados t/Porta-Cath, Infusaport, Catimplant 0, Modificado de Maki, D. Infections Associated wih Indwelling Medical Devices.ASM.1994

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13 INFECCION RELACIONADA A CATETER SOSPECHA CLINICA
ALTAMENTE SUGESTIVO presencia de cateter venoso central fiebre alta y/o shock ausencia de otro foco infeccioso infección local (ausente en el 41% de inf. sistémica) alto grado de bacteriemia o funguemia fiebre que no responde a terapia ATB fiebre que resuelve con la remoción del catéter endocarditis, osteomielitis vertebral ú otras enfermedades metastásicas adquiridas en el hospital SUGESTIVO cultivo de punta de catéter positivo INESPECIFICO fiebre, rigor, shock Gosbell IB, The Worldwide Clinical laboratory Journal. Vol XII, 1995

14 INFECCION RELACIONADA A CATETER DEFINICIONES (CDC)
Presencia de uno de los siguientes signos en ausencia de otro foco de infección: fiebre dolor ó eritema ó calor ó purulencia en sitio de inserción ó bolsillo subcutáneo escalofríos hipotensión En menores de 12 meses (uno de los siguientes): hipotermia apnea bradicardia

15 INFECCION RELACIONADA A CATETER DEFINICIONES
BACTERIEMIA RELACIONADA AL CATETER igual germen en sitio de inserción y hemocultivo, que no se aísle de otro foco igual germen en punta de catéter y hemocultivo, que no se aísle de otro foco UFC sangre catéter x ml / UFC sangre periférica x ml >5-10, que no se aísle de otro foco o tiempo diferencial >120 sangre a través de catéter (solamente) con recuento >100 UFC/ml

16 INFECCION RELACIONADA A CATETER DEFINICIONES. (CDC)
PROBABLE INFECCION RELACIONADA AL CATETER Hemocultivo (+) con gérmenes de piel (SCN, micrococos, corinebacterias, P. acnes, Bacillus spp., S. aureus ó Candida spp) con signos de infección, sin otro foco probable Único foco probable el catéter, evolución favorable luego de retirado, con/sin aislamiento en catéter y hemocultivo (-) COLONIZACION Aislamiento de gérmenes en catéter, hemocultivo (-), sin síntomas ni signos de infección

17 SEPSIS RELACIONADA A CATETERES Problemas del diagnóstico clínico
presencia de fiebre es inespecífica edema, eritema, purulencia en el sitio de inserción son específicos pero poco sensibles

18 COMPLICACIONES DE BACTERIEMIA ASOCIADA A CATETER
Complicación Incidencia(%) Endocarditis ,2 - 17 Abceso epidural 1 Meningitis 1 Neumonía 2 Artritis séptica Shock Tromboflebitis supurada Osteomielitis vertebral Gosbell IB, The Worldwide Clinical Laboratory Journal. Vol XII, 1995

19 INFECCION ASOCIADA A CATETER MICROORGANISMOS RELACIONADOS
MICROORGANISMOS FRECUENCIA(%) Gram Positivos Staphylococcus aureus Estafilococos coagulasa-negativa Streptococcus viridans Enterococcus spp Corynebacterium spp Gram Negativos Enterobacterias Bacilos no fermentadores Hongos Candida albicans Gosbell IB, The Worldwide Clinical Laboratory Journal. Vol XII, 1995

20 Bacilos Gram negativos
INFECCION ASOCIADA A CATETER MICROORGANISMOS RELACIONADOS. INFORME DEL NNISS 8 Candida spp 14 2 5 4 3 19 6 Bacilos Gram negativos E. coli Enterobacter spp P. aeruginosa K. pneumoniae 13 Enterococcus spp 16 S. aureus 27 17 SCN* (%) Germen * SCN: estafilococos coagulasa negativa.

21 BACTERIEMIA ASOCIADA A CATETER ETIOLOGIA. HNRG 1998-2000
Nro. catéteres= 2114 BAC= 108

22 INFECCION ASOCIADA A CATETER MICROORGANISMOS INFRECUENTES.
Bacillus spp Difteroides S.pneumoniae Estreptococos beta hemolíticos O.anthropi Hongos filamentosos Micobacterias de rápido desarrollo

23 INFECCION RELACIONADA A CATETER DISTINTAS POSIBILIDADES.
Bacteriemia relacionada al catéter Complicada No complicada Bacteriemia relacionada a la infusión Infección del sitio de inserción Infección del bolsillo subcutáneo Infección del tunel subcutáneo Tromboflebitis séptica Septicemia relacionada al catéter

24 BACTERIEMIAS EPIDEMICAS RELACIONADAS A LA INFUSION
CONTAMINACION INTRINSECA manufactura CONTAMINACION EXTRINSECA manipulación hospitalaria productos sanguíneos fluídos drogas desinfectantes antisépticos

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26 BACTERIEMIA RELACIONADA A LA INFUSION MICROORGANISMOS RELACIONADOS
MUESTRA MICROORGANISMOS Soluciones glucosadas al 5% Enterobacterias grupo KES, B. cepacia, S. maltophilia, Flavobacterium spp, B. pickettii Aminoácidos Candida spp Soluciones lipídicas M. furfur, P. ovale Productos sanguíneos Enterobacter spp, S. marcescens, Yersinia spp, Salmonella spp, P. flurescens, Flavobacterium spp Desinfectantes, antisépticos Pseudomonas spp Flavobacterium spp B. cepacia

27 CULTIVO DEL LIQUIDO DE INFUSION METODOS
siembra de 10 ml. en frascos de hemocultivos siembra semicuantitativa en medio sólido utilización de membranas filtrantes

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29 SEPSIS RELACIONADA A CATETERES VIAS DE INFECCION
Depende del tipo de catéter periféricos y CVC sin túnel y sin cuff Interfase piel- catéter CVC con túnel y/o cuff, catéteres implantados, PICCs Via endoluminal a través de contaminación de la conexión (hub)

30 INFECCION ASOCIADA A CATETER DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Cultivo de catéteres solo cuando hay sospecha de infección asociada al mismo. La única excepción la constituyen los reemplazos bajo técnica de cuerda de piano Mermel,L y col. Guias del IDSA para manejo de infecciones asociadas a catéteres. CID, 32, 2001.

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32 Catéteres permanentes
METODOS DE CULTIVO Catéteres que pueden ser removidos Siembra en caldo Técnica semicuantitativa de Maki Técnicas cuantitativas Vortex Lavado interno con aguja y jeringa Centrifugado Sonicación Catéteres permanentes Siembra cuantitativa diferencial Siembra en sistemas automatizados Cultivo cuantitativo de SC ≥100 ufc/ml Cepillado interno

33 Coloraciones Otros métodos diagnósticos Cultivo
Hisopado piel peri-cateter Hisopado de la conexión Coloraciones Gram Naranja de acridina

34 Técnica semicuantitativa ≥15 ufc
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES. IDSA , CID,2001 Catéteres removibles Periféricos de corta permanencia, CVC < 7 días Técnica semicuantitativa ≥15 ufc CVC con túnel, PICCs, Totalmente implantados Técnicas cuantitativas 102 ufc/ml

35 CATETERES NO REMOVIBLES
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES. IDSA , CID,2001 CATETERES NO REMOVIBLES Cultivo cuantitativo pareado de sangre a través de catéter vs sangre vena periférica SC/SP≥5-10 (3?) Cultivo cuantitativo de sangre a través de catéter ≥100 UFC/ML Cultivo en frascos de sistemas automatizados. Sangre a través de catéter vs sangre periférica DIFERENCIA ≥ 120’

36 DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES. IDSA , CID,2001 N O SEMBRAR EN CALDO EN EL CASO DE CVC CULTIVAR LA PUNTA Y SEGMENTO SUBCUTANEO (IMPRESCINDIBLE EN CASO DE TUNELITIS) EN CATETERES PULMONAR ARTERIAL SEMBRAR INTRODUCTOR (MAYOR RENDIMIENTO QUE PUNTA) SIEMPRE ACOMPAÑAR DE AL MENOS 2 HEMOCULTIVOS (1 periferico) HEMOCULTIVOS CUALITATIVOS A TRAVES DE CATETER TIENEN BAJO VALOR PREDICTIVO POSITIVO (60%) PERO ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (98-99%)

37 METODO CUALITATIVO EN CALDO PROBLEMAS INHERENTES
Afectado por mínimas contaminaciones con gérmenes de piel Muy baja especificidad tratamiento antibiótico innecesario selección de cepas resistentes mayor tiempo de internación mayor costo Enmascaramiento de la verdadera causa de fiebre Retardo de hs. en obtener colonias aisladas para tipificación y antibiograma Sobrecrecimiento de gérmenes

38 CULTIVO DE PUNTA DE CATETER TECNICA SEMICUANTITATIVA
Técnica de Maki Rotar sobre agar sangre 4 veces Incubar hs Punto de corte 15 UFC Maki D. Et al, Journal of Medicine, 1977

39 METODO SEMICUANTITATIVO (MAKI) LIMITACIONES
Evalúa solo los gérmenes adheridos a la superficie externa del dispositivo Existen dificultades técnicas para lograr que toda la superficie del catéter toque el medio de cultivo

40 METODO CUANTITATIVO TECNICA DE BRUN BUISSON
Sembrar 100 µl en AS y CLDE Agitar en vórtex 1 min. Realizar dilución 1/10 Catéter sumergido en CTS Punto de corte ³ 102 UFC/ml Sembrar 10 µl en AS y CLDE Modificado de Brun Buisson, 1987

41 METODO CUANTITATIVO TECNICA DE CLERI
Sembrar 100 µl en AS y McC (mitad de placa) Realizar 3 lavados con aguja y jeringa de la parte interna y agitar Realizar dilución 1/10 Catéter sumergido en CTS Punto de corte  103 UFC/ml Sembrar 10 µl en AS y McC (mitad de placa) Modificado de Cleri

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43 Qué hacer con los catéteres que no se pueden sembrar inmediatamente.
Cómo conservarlos?

44 CONSERVACION DE CATETERES A 4º C EN SOLUCION FISIOLOGICA
N: 746 CATETERES 117 POSITIVOS (24 ASOCIADOS CON BACTERIEMIA) SIEMBRA INICIAL: BRUN BUISSON CONSERVACION EN 1 ml DE SF A 4º C SE REPITIO BRUN BUISSON A 24 Y 48 HS p = 0,56 Y 0,62 RESPECTIVAMENTE SOLOAGA, R y col. ENF INF Y MICROBIOL CLIN, 18, 2000.

45 SOLOAGA, R Y COL. ENF INF Y MICROBIOL CLIN, 18, 2000.

46 Cuál es la mejor técnica de siembra?
Cuál es la peor?

47 Diagnóstico de Infección Asociada a Catéteres Un Metanálisis
Cultivo de punta de catéter Cualitativo SQ Q N· estudios 5 12 S(%) 95(85-99) 85(77-91) 94(90-99) E(%) 75(72-78) 87(86-88) 92(90-94) ROC 3,30 3,61 4,86 Indice Youden 0,65 0,70 0,85 Siegman-Igra. J Clin Microbiol, 4, 1997.

48 Bacteriemia Relacionada a Catéteres(BAC) Diagnóstico Microbiológico
Lugar: Fundación Favaloro Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Período: Jul Mar. 1994; Nov Abr.1997 (26 meses) Catéteres analizados: -Centrales de corta permanencia -Periféricos N° de catéteres: 1483 N° de BAC: 119 Monomicrobianas: 111 (93%) Soloaga,R y col. ICAAC 1997

49 Diagnóstico de Bacteriemia a Catéteres Métodos
Punta de catéter Técnica semicuantitativa (Maki) Punto de corte: 15≥ UFC Técnica cuantitativa (Brun Buisson) Punto de corte: ≥ 102 UFC/ml ≥ 103 UFC/ml Técnica cualitativa: caldo Hemocultivos periféricos Soloaga,R y col. ICAAC, 1997

50 Diagnóstico de Bacteriemia Asociada a Catéteres Comparación de Técnicas
Q ≥103 UFC/ml ≥102 UFC/ml SQ ≥ 15 UFC C S(%) 77 88 87 94 E(%) 92 89 86 68 VPP(%) 48 43 40 20 VPN(%) 97 99 Indice Youden 0.69 0.77 0.75 0.62 Soloaga, R ICAAC, 1997

51 Resultado de la combinación de Q y SQ N =119
Técnica Q ≥103 UFC/ml n (%) Q ≥102 UFC/ml Q(+); SQ (-) 6 (5.1) 15 (12.6) Q(-); SQ (+) 11 (9.2) 13 (10.9) Soloaga, R y col. ICAAC, 1997

52 Cultivo de catéteres. Comparación entre
distintas técnicas <0,001 0,19 SQ frente a QL 0,3 QT (102 UFC/ml) frente a QL 0,4 0,85 QT (102 UFC/ml) frente a SQ Especificidad p* Sensibilidad p* Comparación Test de la ÷2 . QT: cultivo cuantitativo de Brun Buisson; SQ: cultivo semicuantitativo de Maki; QL: cultivo cualitativo en caldo; UFC: unidades formadoras de colonias.

53 Puntos de corte para diversas técnicas

54 Cuál es el punto de corte para la técnica
de Maki?

55 Técnica semicuantitativa.
91 95 96 99 100 S (%) 15 Pto de corte (ufc) 84 45 56 46 ???? E 73 806 ICYCC, HNRG 21 195 Dooley, 1996 8 230 Kristinsson, 1989 4 250 Maki, 1977 Nº de bacteriemias Nº de catéteres Autor

56 TECNICA SEMICUANTITATIVA. COMPARACION DE LOS
PUNTOS DE CORTE DE 100 FRENTE A 15 UFC N:73 0,75 0,58 Indice de Youden 98,2 96,2 Valor predictivo negativo (%) 48,8 62,5 Valor predictivo positivo %) 91,3 96,3 Especificidad (%) 83,6 61,7 Sensibilidad (%) 15 100 Puntos de corte (ufc) SOLOAGA, R. y col. INFECT. Y MICROBIOL CLIN 1995

57 Cuál es el punto de corte para las técnicas
cuantitativas?

58 Técnicas cuantitativas. Comparación de diversos trabajos.
95-100 100 97,5 S (%) 102 103 Pto de corte (ufc/ml) 94-99 ????? E 350 5.958 CVC y periféricos Soloaga, ASM, 2002 20 135 CVC Liñares, 1985 331 CVC Brun Buisson, 1987 13 149 CVC y perifericos Cleri, 1980 Nº de bacteriemias Nº de catéteres Autor

59 Distintos microorganismos necesitan distinto punto de corte?

60 Lugar: Fn. Favaloro; Hosp. De Niños R. Gutiérrez; FLENI
Infección Relacionada a Catéteres: Son Necesarios Diferentes Puntos de Corte para Diferentes Microorganismos? Lugar: Fn. Favaloro; Hosp. De Niños R. Gutiérrez; FLENI N° total de catéteres: 5958 N° catéteres c/cultivo (+): 1069 (17.9%) monomicrobiano: 93% Total de aislamientos: 1149 Bacteriemia relacionada a Catéter: 350 Soloaga, R y col ASM, 2002

61 Etiología Microorganismos Hc(+) n (%) Hc(-) n Bacilos Gram (-)
163 (46.6) 293 456 S. aureus 76 (21.7) 46 122 SCN 69 (19.7) 352 421 Levaduras 35 (10) 79 114 otros 7 (2) 29 36 Total 350 (100) 799 1149 Soloaga, R y col; ASM 2002

62 Puntos de corte Técnica Cuantitativa de Brun Buisson
UFC/ml S(%) E(%) IY 102 95-100 103 70-87 104 58-71 105 50-57 106 50-51 0.5 Soloaga, R y col; ASM 2002

63 Bacteriemia relacionada a catéteres.
Diferentes puntos de corte en S. aureus. 0,50 98,4 100 50 106 0,56 99 78,7 99,8 56 105 0,70 99,3 74 99,6 71 104 0,86 99,7 87 103 0,98 99,9 65 102 IY VP (-) VP (+) E S UFC/m Indice de Youden: (S + E) – 1

64 Bacteriemia relacionada a catéteres.
Diferentes puntos de corte en SCN. 0,50 98,5 100 50 106 0,54 98,7 42 99,7 54 105 0,62 99,2 25 98 64 104 0,74 99,6 20 96 78 103 0,94 18 94 102 IY VP (-) VP (+) E S UFC/m Indice de Youden: (S + E) – 1

65 Bacteriemia relacionada a catéteres.
Diferentes puntos de corte en bacilos Gram negativos. 0,50 96,8 100 99,8 50,6 106 0,55 97,5 48 99,1 56,1 105 0,64 98,3 45 98,1 66 104 0,75 99 39,7 96,6 78 103 0,90 37 95 102 IY VP (-) VP (+) E S UFC/m Indice de Youden: (S + E) – 1

66 Bacteriemia relacionada a catéteres.
Diferentes puntos de corte en bacterias Gram positivas distintas de estafilococos 0,50 99,8 100 50 106 0,49 87,5 99,9 105 0,57 36,8 57,8 104 0,69 35 99,6 70 103 0,99 25 99,4 102 IY VP (-) VP (+) E S UFC/ml Indice de Youden: (S + E) – 1

67 Bacteriemia relacionada a catéteres.
Diferentes puntos de corte en levaduras. 0,50 99,3 100 50,7 106 0,56 99,4 73 56 105 0,65 99,6 64 99,8 65 104 0,73 99,7 50 99,5 74 103 0,96 99,9 41 97 102 IY VP (-) VP (+) E S UFC/ml Indice de Youden: (S + E) – 1

68 Técnica de Brun Buisson. Importancia del punto de corte de 100 ufc/ml
Germen BAC. Porcentaje de falsos negativos de 103 ufc/ml S.aureus 13 SCN 27,5 Otros gram positivos 28,5 Levaduras 31 Bacilos Gram negativos 23

69 Bacteriemia Relacionada a Catéter Valor Predictivo Positivo según el microorganismo
>0 102  103  104  105 SCN 16 18 20 25 42 S. aureus 62 65 71 74 79 Bacilos G(-) 36 37 40 45 48 Levaduras 31 41 50 64 73 otros 19 35 88 Soloaga, R y col; ASM 2002

70 Relación entre valor predictivo positivo de cultivos cuantitativos de catéteres y su relación con bacteriemia por diferentes microorganismos.

71 Bacteriemia Relacionada a Catéter Valor Predictivo Positivo según tipo de microorganismo. Sherertz, 1992. 60 43 45 50 E.faecalis 80 82 75 68 Levaduras 60-63 43-45 31-50 28-43 Bacilos G(-) 77 69 S. aureus 67 44 37 31 SCN ³ 105 ³ 104 ³ 103 ³102 >0 Germen

72 afectar tecnicamente a
Que factores pueden afectar tecnicamente a la tecnica de Brun Buisson?

73 TECNICAS CUANTITATIVAS CAUSAS DE RECUENTOS “BORDER LINE”
Colonización Estadíos tempranos de la infección Infección del catéter asociado a vía hematógena Tratamiento antibiótico concomitante Errores técnicos referentes a: lavado interno tiempo insuficiente de agitación con vórtex diluciones siembra

74 TECNICAS CUANTITATIVAS DE BRUN BUISSON. VARIABLES METODOLOGICAS
TIEMPO DE AGITACION EFECTO DE LA CONSERVACION A 4º SOBRE RECUENTOS BACTERIANOS ATMOSFERA Y TIEMPO DE INCUBACION DE LAS PLACAS AGREGADO DE MEDIOS PARA BACILOS GRAM NEGATIVOS LEVADURAS MICOBACTERIAS

75 TECNICA DE BRUN BUISSON. INFLUENCIA DEL TIEMPO DE AGITACION
SOLOAGA, R Y COL. INFECTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA CLIN,

76 TECNICA DE BRUN BUISSON. INFLUENCIA DEL TIEMPO DE AGITACION
SOLOAGA, R Y COL. INFECTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA CLIN,

77 TECNICA DE BRUN BUISSON. INFLUENCIA DEL TIEMPO DE AGITACION
SOLOAGA, R Y COL. INFECTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA CLIN,

78 Soloaga, R y col. Rev Arg de Microbiol, 2001.

79 Soloaga, R y col. Rev Arg de Microbiol, 2001.

80 Soloaga, R y col. Rev Arg de Microbiol, 2001.

81 DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Limitaciones Sólo 15-25% de los CVCs removidos por sospecha de infección realmente se corroboran con un cultivo positivo Diagnóstico retrospectivo

82 Cuales son las mejores técnicas para catéteres
de larga permanencia?

83 SEPSIS RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA
HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS DIFERENCIALES HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS A TRAVES DE CATETER (>100 ufc/ml) HEMOCULTIVOS AUTOMATIZADOS (DIFERENCIA DE 120’)

84 Tiempo diferencial Util para catéteres de larga permanencia (>30 días). Descartar los primeros 10ml. Tomar muestra de catéter y de vena con la menor separación de tiempo posible. Inocular exactamente el mismo V de sangre periférica y a través de catéter. Utilizar mismo tipo de frasco de hemocultivo. Ingresar ambas muestras al mismo tiempo al equipo.

85 Tiempo diferencial Limitaciones del cultivo de punta de catéter como “gold estándar”. Falsos negativos Usar sólo la técnica de Maki. Cultivar la punta días después del tiempo diferencial. ATB a través de catéter. Falsos positivos Sólo ante sospecha de infección

86 SEPSIS RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA
SISTEMA AUTOR TDIF S E BACT-ALERT Malgrange, JCM, 39, 2002 VITAL Blot,F ,4 100 JCM, 36, 1998 VITAL Blot,F Lancet, Bactec Raad,I Ann Intern Med, 140, 2004

87 SEPSIS RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA
Autor N Pto de corte S E VPP VPN Gaur A, y col, CID 2003 33 9 IRC 24 no IRC  2hs 88.9 100 96 HNRG, 2003 29 19 IRC 10 no IRC 94.7 90 Microbiología- HNRG

88 BACTERIEMIA RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA
BACTERIEMIA RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA. Influencia del “Gold Estándar” Gold Estándar Pto de corte S E Cultivo de punta: Maki  2hs 73 45 Cultivo cuantitativo pareado 90 86 Ambos 89 83 Raad,I Ann Intern Med, 140, 2004

89 BACTERIEMIA RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA
BACTERIEMIA RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA. Influencia del tipo de catéter y de ATB. Variable Pto de corte S E Catéter Corta permenencia (30 d) Larga permanencia (>30 d)  2hs 81 93 92 75 Tratamiento ATB Si No 91 89 29 88 Raad,I Ann Intern Med, 140, 2004

90 SEPSIS RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA
SISTEMA VP + VP - S E IY T diferencial ,77 Rto diferencial ,63 Indice de Kappa:: (buena concordancia) Hospital de Niños Ricardo Gutierrez. 2006

91 Infecciones relacionadas a catéteres de
larga permanencia TC/TP < 120´ Es un catéter de larga permanencia realmente? Tiene < 10 días de colocado? El volumen de sangre colocado en cada frasco fue igual? El tipo de frasco de hemocultivo fue el mismo? Entraron los frascos TC y TP al sistema al mismo tiempo? Se está pasando ATB a través del catéter? Hay una infección en el sitio de inserción o en el bolsillo pericatéter? Se descartaron otros focos a distancia?

92 Cuantitativo no pareado
Diagnóstico de Infección Asociada a Catéteres de larga permanencia. Metanálisis Cultivo de punta de catéter Cualitativo Cuantitativo no pareado Cuantitativo pareado N· estudios 6 5 4 S(%) 91(40-100) 78 (20-100) 79 (47-100) E(%) 86(68-92) 96 (84-100) 94(84-100) ROC 3,86 4,41 4,98 Indice Youden 0,70 0,67 0,74 Siegman-Igra. J Clin Microbiol, 4, 1997.

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94 Catéteres de 2 lúmenes Hemocultivo periférico no obtenido
Recuento en uno de los lúmenes 5 veces más alto que en el otro asumir. Tiempo diferencial????? IDSA 2010

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97 Congreso de la API, MEXICO 2001
Hemocultivos Cuantitativos Diferenciales para Diagnóstico de Infección Relacionada a Catéteres Centrales de Larga Permanencia Procopio A., Vazquez M., Rivas N., Devoto S., Hascalovici C., Soloaga R., López EL. Microbiología e Infectología - Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires - Argentina

98 Población N=107 pacientes Catéteres=109 Episodios=114
% Período Enero Diciembre 1999

99 Material y Métodos Diagnóstico microbiológico Métodos
Hemocultivos cuantitativos placa vertida Punto de Corte UFC/ml SC BRC=  5-10 UFC/ml SP Hemocultivos cualitativos sistema automatizado Bact/Alert

100 IRC IMPLANTABLES Frecuencia de microorganismos
N=121 microorganismos EPISODIOS POLIMICROBIANOS 7

101 IRC IMPLANTABLES Hemocultivos Cuantitativos Relación SC/SP
N:94 episodios 5- <10 10- <102 3% 103 26% 52% 19% 102- <103 UFC/ml SC UFC/ml SP

102 Conservación de catéteres.
WHONET

103 CONSERVACION DE CATETERES A 4º C EN SOLUCION FISIOLOGICA
N: 746 CATETERES 117 POSITIVOS (24 ASOCIADOS CON BACTERIEMIA) SIEMBRA INICIAL: BRUN BUISSON CONSERVACION EN 1 ml DE SF A 4º C SE REPITIO BRUN BUISSON A 24 Y 48 HS p = 0,56 Y 0,62 RESPECTIVAMENTE SOLOAGA, R y col. ENF INF Y MICROBIOL CLIN, 18, 2000.

104 SOLOAGA, R Y COL. ENF INF Y MICROBIOL CLIN, 18, 2000.

105 Resumen de criterios de jerarquización.
WHONET

106 Catéteres: Criterios de jerarquización Whonet
Hemocultivo Positivo Mismo germen (género y especie) Igual ATB (analizar no < de 10 ATBs) Jerarquizar

107 Catéteres: Criterios de jerarquización Whonet
Hemocultivo: Negativo Pero Material quirúrgico de vena (+) Punción aspiración del sitio de inserción (+) Jerarquizar

108 Catéteres: Criterios de jerarquización Whonet
Hemocultivo: Negativo y criterios anteriores negativos Colonizante No ESTADISTICAS !!!

109 Catéteres: Criterios de jerarquización Whonet
Hemocultivo Periférico: Positivo BRC ESTADISTICAS !!!

110 Catéteres: Criterios de jerarquización Whonet
Hemocultivo Periférico: Negativo Colonizante No ESTADISTICAS !!!

111 Catéteres: Criterios de jerarquización Whonet
Hemocultivo Periférico: Positivo Bacteriemia NO Asociada a catéteres ESTADISTICAS Hemocultivo: Si Catéter: No

112 Aspectos a resaltar Longuet,P. Clin Infect Dis, 32. 2001
Cultivo de segmento endovascular sólo frente a sospecha clínica de infección. Segmento subcutáneo: sólo frente a tunelitis Catéteres arteriales: sembrar también introductor (incrementa sensibilidad de 68 a 91%). Catéteres totalmente implantables: siembra de la punta y de la parte interna del reservorio (incrementa sensibilidad de 43 a 93%) 2 hemocultivos periféricos tomados antes de la remoción del DIV Longuet,P. Clin Infect Dis, Blot,F. J Hospt Inf, Mermel,L. Infect Control Hosp,

113 Aspectos a resaltar La técnica cuantitativa de Brun Buisson evalúa bacterias adheridas al interior y al exterior del DIV Punto de corte para la técnica de Maki ≥ 15 ufc y para las cuantitativas ≥ 102 ufc/ml. S.aureus y levaduras se informan independientemente del recuento Catéteres de larga permanencia: cultivo cuantitativo diferencial (SC/SP >5-10) o por tiempo diferencial (SC/SP >120´)

114 Aspectos a resaltar Endocarditis Tromboflebitis Otros focos
Dos hemocultivos positivos a SCN, difteroides, S.aureus, levaduras, bacilos gram negativos, Bacillus spp; presencia de CVC y ausencia de otro foco infeccioso. Sospechar bacteriemia asociada a catéter Descartar siembra de una punción en dos frascos Persistencia de hemocultivos positivos luego de la remoción del catéter. Endocarditis Tromboflebitis Otros focos

115 SEPSIS RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA
El valor predictivo negativo de hemocultivos periféricos y de aquéllos obtenidos a través de catéter es cercano al 100%. El valor predictivo positivo de hemocultivos cualitativos a tavés de catéteres es muy bajo. IDSA 2010

116 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!!!