Tuberculosis Ocular Autor: Dra. Maria Nila Santos Lagresa Dra. Deysi Vilches Lescaille Dra. Caridad Santos Lagresa ICO “Hospital Ramon Pando Ferrer”

Problemas en relación a TB Ocular La TB Ocular simula cualquier cuadro inflamatorio del globo ocular por lo que se ha denominado como la “Gran Simuladora”. Cuando el paciente llega a los servicios terciarios de salud ya ha recibido tratamiento con múltiples drogas inmunosupresoras: esteroides, inmuran, clorambucil, metrotexate, ciclosporin A, etc. por lo que los estudios complementarios basados en títulos de anticuerpos o reacciones de hipersensibilidad no reportan gran utilidad. Algunos de los casos no presentan actividad pulmonar por lo que no son de utilidad diagnostica las radiografías y esputos. Al no tener experiencia en la presentación clínica de esta entidad en nuestro país, no se piensa en ella durante el diagnostico diferencial de las uveítis granulomatosas u otras. El tratamiento de los cuadros de Uveítis Tuberculosas produce un dilema en el uso de anti-inflamatorios utilizados en oftalmología con el fin de evitar el aumento de la presión intraocular ya que la mayor parte de ellos son inmunosupresores lo que dificulta aun mas el manejo de estos pacientes.

Objetivos Conocer el numero de casos, forma de presentación clínica respuesta a tratamiento anti-TB de los pacientes diagnosticados como Tuberculosis Ocular estudiados en el servicio de Inmunologia - Uveítis del ICO “Ramon Pando Ferrer” Considerar los parámetros de mayor utilidad en el diagnostico de esta entidad en nuestra casuística.

Materiales y Métodos Se realizo un Estudio Descriptivo retrospectivo de los pacientes diagnosticados como TB Ocular en el periodo comprendido entre que asistieron a la consulta de Inmunologia –Uveitis de nuestra institucion. Se recogieron los datos de antecedentes patologicos personales, sintomatología general, examen físico general, forma de presentacion del cuadro oftalmologico y su evaluacion tanto del segmento anterior en Lampara de Hendidura como el segmento Posterior y cuando fue necesario los resultados del Ultrasonido, examenes complementarios hematologicos, Radiograficos, P. Tuberculina, Baciloscopia, antecedentes de contactos de TB y resultados de pruebas de VIH. Se tomaron datos relacionados con la respuesta clínica y oftalmológica a la terapia anti-tuberculosa en 4 casos en los que el seguimiento pudo ser evaluado en nuestro centro conjuntamente con su Centro de Salud.

Caso 1 Paciente femenina raza mestiza de C. de la Habana con antecedentes de neumopatias inflamatorias y estado general conservado. Presento de forma súbita moscas volantes y disminución de la visón en ambos ojos. En el Examen oftalmológico se encontró: AV= 0.1 s/c 0.3csc en AO TO= normal AO 16 mm Hg AO Cristalinos Transparentes AO Vitro turbio +++ en AO Fondo de Ojo: Se observo lesiones de retinocoroiditis multifocal activa en AO a predominio del polo posterior, aunque existían lesiones que tomaban ecuador y periferia. Los estudios serologicos microbiológicos descartaron la posibilidad de etiología por Toxoplasmosis u otros agentes infecciosos o la posibilidad de etiología autoinmune del cuadro inflamatorio ocular. En el estudio hematológico se detecto Eritrosedimentacion elevada: 89mm El Rx de Tórax mostró lesión calicificada en vértice de pulmón. P. de tuberculina no fue útil para el diagnóstico por el antecedente de uso de altas dosis de esteroides en la paciente, Baciloscopia negativa. Se ínter consultó con Neumología, los que impusieron tratamiento anti-TB, produciéndose una mejoría del cuadro inflamatorio ocular de la paciente.

Caso 2 Paciente masculino de 32 anos, raza blanca de C. de Avila remitido por cuadro inflamatorio ojo derecho de seis meses de evolución el que no mejoro a pesar de haber recibido tratamientos con esteroides a altas dosis, con deterioro grave de la visión de ese ojo. El paciente se desempeñaba como trabajador de un matadero de ganado vacuno. AV= OD solo percepción de luz TO= 12 mmHg Inyección ciliar intensa Precipitados queraticos por todo el endotelio corneal Iris totalmente lleno de nódulos de alrededor de 1 mm Gran cantidad de células y flare en acuoso Sinequias posteriores-cristalino con opacidad subcapsular posterior no permitiendo ver detalles del FO US: opacidades vítrea de baja reflectividad. No desprendimiento de retina, engrosamiento coroideo y opacidad del cristalino: sospecha de Pan-Uveítis Infecciosa en Ojo derecho. Se encontró Eritrosedimentacion en 43mm, Rx de Tórax negativa y P. Tuberculina 22mm y Baciloscopia negativa. Se impuso tratamiento anti-TB mejorando el cuadro ocular del paciente.

Paciente 3 Paciente de 45 anos, blanca, femenina de C. de la Habana que viene a consulta por ver moscas volantes y perdida de visión en ambos ojos desde hace 6 meses, refiere la paciente que el cuadro empeora cuando suspende los esteroides. AV OD=0.5 OI=0.2 Anexos y Segmento Anterior: Normal FO: lesiones de vasculitis(arterial/venosa) AO Hemorragias retinianas superficiales y profundas y nódulos en OI (coroideo) activa. Eritrosedimentacion elevada, P tuberculina>5mm Rx de Tórax negativo y BK- Se impuso tratamiento anti-TB mejorando el cuadro inflamatorio ocular de la paciente con mejoría de la agudeza visual.

Paciente 4 Paciente de 22 anos masculino, estudiante de medicina proveniente de C. de la Habana con antecedentes de haber tenido contacto con paciente tuberculoso recientemente que fue enviado al Servicio de Inmuno- Oftalmología por presentar cuadro de Pan-Uveítis monocular resistente a los tratamientos anti-inflamatorios(esteroides sistémicos y locales), midriáticos, en el que no se pudo establecer etiología del cuadro inflamatorio Uveal por las pruebas complementarias establecidas ni por las características del cuadro ocular que no resultaron patognomónicas. Antecedentes de haber presentado una imagen radiológica de adenopatía mediastinal con sospecha de linfoma por lo que se realizo estudio histológico con presencia de bacilos para lo que recibió tratamiento anti- TB. En el momento de la presentación del cuadro inflamatorio ocular, el paciente presentaba buen estado general, eritrosedimentacion en 54mm, anergia en la P. tuberculina, Rx de Tórax negativo y Baciloscopia negativa. El paciente fue ínter consultado en el Hospital Benéfico Jurídico y sometido tratamiento anti-TB con lo que mejoro su cuadro Oftalmológico mejorando su agudeza visual en dos líneas.

Conclusiones El numero de casos encontrados para el periodo que se estudio en nuestro Servicio de Inmunologia-Uveítis fue solo de 4 lo que se corresponde con la baja prevalencia de esta entidad en nuestro país. La forma de presentación clínica no guardo un patrón uniforme lo que concuerda con el proverbio en oftalmología de que la TB Ocular se corresponde con una “ Gran Simuladora”. El tratamiento anti-TB mejoro el cuadro inflamatorio ocular en los 5 casos presentados por lo que debe tenerse en cuenta esta posibilidad etiológica en cuadros inflamatorios oculares recidivantes y que no responda a la terapias en etapas iniciales del desarrollo de la enfermedad ocular para evitar las secuelas de estadios avanzados que producen cambios irreversibles, lo que puede conducir a graves perdidas de la visión.